单独招生诚信承诺书（实用19篇）
总结是记忆的回顾，是经验的积累，更是前行的指南。总结时可以通过列举具体事例或实际案例来加强论证和丰富内容。下面列举了一些写作总结时常见的错误和应注意的问题。
单独招生诚信承诺书篇一
本人自愿参加广东省xxxx年五年一贯制单独招生考试，现郑重承诺：
一、本人已阅读了广东省xxxx年五年一贯制单独招生考试的有关规定和纪律要求，愿意在考试中自觉遵守国家和广东省制定的有关本次考试的'规定和守则，保证按规定的程序和要求参加考试，如有违反，自愿按《国家教育考试违规处理办法》有关条款接受处理。
二、本人坚决遵守广东省xxxx年五年一贯制单独招生考试有关报名规定，不弄虚作假，不伪造、使用假证明、假学籍材料、xxxx。如有违反，自愿按有关规定接受处理。否则，本人愿意承担由此造成的一切后果。
三、本人坚决服从考场工作和监考的管理，自觉遵守考试纪律，考试诚实守信，不违规，不作弊。
四、本人报名时所提供的个人信息是真实、准确的，如因个人信息错误、失真造成不良后果，责任由本人承担。
承诺人：
考生号：
签字日期：xx年xx月xx日
承诺人：
时间：xxxx年xx月xx日。
单独招生诚信承诺书篇二
1、自愿遵守浙江省院相关规定，只报考一所院校。若同时报考二所以上（含二所）院校，愿意承担由此引起的相关责任。本人被录取后不参加当年和高职单考单招。
2、保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的生，准确向贵院提供本真实信息，并愿意承担所提供信息与实不符可能引起的相关责任。
3、保证报名时所提交的`报考和证件真实、准确。如有虚假信息和作假行为，本人承担由此而产一切后果。
4、在招生考试过程中，自觉服从招生考试的安排，接受招生考试管理部门的检查、监督和管理。
5、保证在考试中诚实守信，自觉遵守国家普通高等招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所做出的处罚决定考生高考。
承诺人：
考生号：
签字日期：xx年xx月xx日
承诺人：
xxxx年xx月xx日。
单独招生诚信承诺书篇三
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1、严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上（含二所）院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2、保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3、认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4、本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
考生高考（单考单招）报名号：
考生（签名）：
联系电话：
20xx年月日
单独招生诚信承诺书篇四
我参加20xx年嘉兴职业学院自主招生考试，已和了解了如下的《考生守则》、《国家教育考试违规处理办法》、《嘉兴职业技术学院20xx年自主招生章程》等有关规定。根据这些规定，本人郑重承诺以下事项：
1、保证报名时所提交的报考材料和证件真实、准确。如有虚假信息和作假行为，本人承担由此而产生的`一切后果。
2、在招生考试过程中，自觉服从招生考试管理部门的安排，接受招生考试管理部门的检查、监督和管理。
3、保证在考试中诚实守信，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
承诺人：
考生号：
签字日期：xx年xx月xx日
承诺人：
时间：xxxx年xx月xx日。
单独招生诚信承诺书篇五
我申请参加20____年嘉兴职业技术学院自主招生考试，已阅读和了解了如下的《考生守则》、《国家教育考试违规处理办法》、《嘉兴职业技术学院20____年自主招生章程》等有关规定。根据这些规定，本人郑重承诺以下事项：
1、保证报名时所提交的报考材料和证件真实、准确。如有虚假信息和作假行为，本人承担由此而产生的一切后果。
2、在招生考试过程中，自觉服从招生考试管理部门的安排，接受招生考试管理部门的检查、监督和管理。
3、保证在考试中诚实守信，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
承诺人：____________
考生号：____________
签字日期：____年______月______日
承诺人：______
时间：________年____月____日
单独招生诚信承诺书篇六
我是报名参加20xx年普通高校招生的考生，在招生考试中本人作如下承诺：
1.认真学习《考生守则》、《违规行为的认定与处理》；
2.保证所填报的个人信息为本人所填报，真实有效，并接受个人相关信息公示；
3.保证本人参加考试，并接受考试期间违禁物品检查和考生身份鉴别；
4.自觉遵守法律、法规和考试规则，履行诚信义务，如有违反，自愿接受处理。
承诺人：xxx；身份证号：xxxxxx。
20xx年xx月xx日。
备注：本联由报名点保存1年。
单独招生诚信承诺书篇七
尊敬的领导：
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1、严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上（含二所）院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2、保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3、认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4、本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
考生高考（单考单招）报名号：xxx
考生（签名）：xxx
联系电话：xxx
20xx年xx月xx日
单独招生诚信承诺书篇八
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1、严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上（含二所）院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2、保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3、认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4、本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
xxx。
20xx年xx月xx日。
单独招生诚信承诺书篇九
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1.严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上(含二所)院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2.保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3.认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4.本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
考生高考(单考单招)报名号：
考生(签名)：
联系电话：
20xx年x月x日。
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单独招生诚信承诺书篇十
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1、严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上（含二所）院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2、保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3、认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4、本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
考生高考（单考单招）报名号：
考生（签名）：xx。
联系电话：xxx。
20xx年月日。
单独招生诚信承诺书篇十一
本人自愿参加广东省***年五年一贯制单独招生考试，现郑重承诺：
一、本人已阅读了广东省***年五年一贯制单独招生考试的.有关规定和纪律要求，愿意在考试中自觉遵守国家和广东省制定的有关本次考试的规定和守则，保证按规定的程序和要求参加考试，如有违反，自愿按《国家教育考试违规处理办法》有关条款接受处理。
二、本人坚决遵守广东省***年五年一贯制单独招生考试有关报名规定，不弄虚作假，不伪造、使用假证明、假学籍材料、假证书。如有违反，自愿按有关规定接受处理。否则，本人愿意承担由此造成的一切后果。
三、本人坚决服从考场工作人员和监考教师的管理,自觉遵守考试纪律，考试诚实守信，不违规，不作弊。
四、本人报名时所提供的个人信息是真实、准确的，如因个人信息错误、失真造成不良后果，责任由本人承担。
考生(签字)：
联系电话：
单独招生诚信承诺书篇十二
诚实守信是中华民族的优秀传统，是公民道德建设的基本要求，是实现自我价值的基本条件。为了增强自身的诚信意识，提高诚信素质，树立大学生的良好诚信形象，努力使自己成为适应社会主义市场经济需要的诚信人才，争做一名合格的道德公民。从我做起，从现在做起，我们庄严地做出如下承诺：遵守国家法律法规、校规校纪和社会公德。
努力学习，刻苦钻研;不迟到，不早退，不旷课;考试不违纪、不作弊，不通过不正当的手段改动成绩;按时独立完成作业，不抄袭、剽窃他人作业、文章和论文。
按时交纳学费、住宿费、书费，按时归还贷款本息，归还所借物品;不弄虚作假骗取各类困难资助;不铺张浪费，不进行与自己经济情况不符的消费活动。积极参加集体活动;在民主评议和选举中，不拉选票或以不正当的`手段进行竞争;做好宿舍卫生工作，争创文明宿舍;不使用违禁电器和危险品，注意个人和集体的安全。
热心公益事业，爱护公共财物;讲究社会公德，男女交往举止得体;见义勇为，拾金不昧;不在禁烟区吸烟;不在公共场所大声喧哗起哄。
不浏览、观看、传播反动、淫秽网站、书刊和声像制品;不与社会人员拉帮结伙，影响学校的正常秩序;不隐瞒健康状况，主动配合学校和社会的健康调查。
在求职就业过程中，讲究诚信，不伪造证书、证件，据实填写自荐书，履行就业合同。
同学们，让我们携起手来，共塑诚信人生，共筑诚信校园。
承诺人：xxx。
20xx年x月x日。
单独招生诚信承诺书篇十三
我申请参加贵院xxx年自主招生考试，已阅读和了解学校的《考生守则》、《对违反规定行为的'处理》、《国家教育考试违规处理办法》等有关规定。根据这些规定，本人郑重承诺以下事项：
1.自愿遵守浙江省教育考试院相关规定，只报考一所院校。若同时报考二所以上(含二所)院校，愿意承担由此引起的相关责任。本人被录取后不参加当年高考和高职单考单招。
2.保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3.保证报名时所提交的报考材料和证件真实、准确。如有虚假信息和作假行为，本人承担由此而产生的一切后果。
4.在招生考试过程中，自觉服从招生考试管理部门的安排，接受招生考试管理部门的检查、监督和管理。
5.保证在考试中诚实守信，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所做出的处罚决定考生高考。
承诺人：____________。
考生号：____________。
签字日期：____年______月______日
承诺人：xxx。
时间：xxxx年xx月xx日。
单独招生诚信承诺书篇十四
我申请参加贵院x年自主招生考试，已阅读和了解学校的《考生守则》、《对违反规定行为的处理》、《国家教育考试违规处理办法》等有关规定。根据这些规定，本人郑重承诺以下事项：
1.自愿遵守浙江省教育考试院相关规定，只报考一所院校。若同时报考二所以上(含二所)院校，愿意承担由此引起的相关责任。本人被录取后不参加当年高考和高职单考单招。
2.保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3.保证报名时所提交的报考材料和证件真实、准确。如有虚假信息和作假行为，本人承担由此而产生的一切后果。
4.在招生考试过程中，自觉服从招生考试管理部门的安排，接受招生考试管理部门的检查、监督和管理。
5.保证在考试中诚实守信，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所做出的处罚决定考生高考。
承诺人：____________。
考生号：____________。
签字日期：____年______月______日
承诺人：
时间：20xx年xx月xx日。
单独招生诚信承诺书篇十五
“以诚实守信为荣、以见利忘义为耻”，增强自身的诚信意识，树立良好诚信形象，使自己成为适应社会主义市场经济需要的诚信人才，争做一名自强自立的合格公民。以下小编为大家提供自主招生诚信。
承诺书。
供大家参考借鉴希望可以帮助到大家。
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1.严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上(含二所)院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2.保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3.认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4.本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
考生高考(单考单招)报名号：
考生(签名)：
联系电话：
20xx年月日。
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1.严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上(含二所)院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2.保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3.认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4.本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
考生高考(单考单招)报名号：
考生(签名)：
联系电话：
20xx年月日。
亲爱的同学们：
诚实守信是中华民族的优秀传统，是公民道德建设的基本要求，是实现自我价值的基本条件。为了增强自身的诚信意识，提高诚信素质，树立大学生的良好诚信形象，努力使自己成为适应社会主义市场经济需要的诚信人才，争做一名合格的道德公民。从我做起，从现在做起，我们庄严地做出如下承诺：遵守国家法律法规、校规校纪和社会公德。
努力学习，刻苦钻研;不迟到，不早退，不旷课;考试不违纪、不作弊，不通过不正当的手段改动成绩;按时独立完成作业，不抄袭、剽窃他人作业、文章和论文。
按时交纳学费、住宿费、书费，按时归还贷款本息，归还所借物品;不弄虚作假骗取各类困难资助;不铺张浪费，不进行与自己经济情况不符的消费活动。积极参加集体活动;在民主评议和选举中，不拉选票或以不正当的手段进行竞争;做好宿舍卫生工作，争创文明宿舍;不使用违禁电器和危险品，注意个人和集体的安全。
热心公益事业，爱护公共财物;讲究社会公德，男女交往举止得体;见义勇为，拾金不昧;不在禁烟区吸烟;不在公共场所大声喧哗起哄。
不浏览、观看、传播反动、淫秽网站、书刊和声像制品;不与社会人员拉帮结伙，影响学校的正常秩序;不隐瞒健康状况，主动配合学校和社会的健康调查。
在求职就业过程中，讲究诚信，不伪造证书、证件，据实填写自荐书，履行就业。
合同。
同学们，让我们携起手来，共塑诚信人生，共筑诚信校园。
承诺人：
20xx年x月x日。
单独招生诚信承诺书篇十六
本人自愿参加广东省______年五年一贯制单独招生考试，现郑重承诺：
一、本人已阅读了广东省______年五年一贯制单独招生考试的有关规定和纪律要求，愿意在考试中自觉遵守国家和广东省制定的有关本次考试的规定和守则，保证按规定的程序和要求参加考试，如有违反，自愿按《国家教育考试违规处理办法》有关条款接受处理。
二、本人坚决遵守广东省______年五年一贯制单独招生考试有关报名规定，不弄虚作假，不伪造、使用假证明、假学籍材料、______。如有违反，自愿按有关规定接受处理。否则，本人愿意承担由此造成的一切后果。
三、本人坚决服从考场工作人员和监考教师的管理,自觉遵守考试纪律，考试诚实守信，不违规，不作弊。
四、本人报名时所提供的个人信息是真实、准确的，如因个人信息错误、失真造成不良后果，责任由本人承担。
考生签名：
______年三月日。
单独招生诚信承诺书篇十七
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1.严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上(含二所)院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2.保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3.认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4.本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
考生高考(单考单招)报名号：
考生(签名)：
联系电话：
20xx年x月x日
单独招生诚信承诺书篇十八
我校在贵州省开展中职招生工作履行以下承诺：
一、招收的学生收取学费原则上按省的中职学校收费标准执行。
二、认真执行教育部下达的招生计划。
三、认真实施阳光招生，不搞“中介招生”、“有偿招生”、“虚假招生”、“委托招生”。
四、招生结束后于十月三十日之前到贵州省招生考试院中招处办理录取审批手续，按规定缴纳录取费。
对以上承诺如有违反，贵州省招生考试院将视情节予以处罚，我校及承办人愿接受以下处理：
一、列入贵州省不受欢迎的中职招生学校。
二、按招生有关规定和有关法规严肃处理，并上报教育部和通报学校所在省教育厅。
三、禁止在贵州招生。
承诺人：
日期：
单独招生诚信承诺书篇十九
招生有很多类型，有一种是自主招生，当自主招生时需要写上诚信承诺书。下面介绍几种关于自主招生诚信承诺书范文，欢迎阅读!
我申请参加贵院20____年自主招生考试，已阅读和了解学校的《考生守则》、《对违反规定行为的处理》、《国家教育考试违规处理办法》等有关规定。根据这些规定，本人郑重承诺以下事项：
1.自愿遵守浙江省教育考试院相关规定，只报考一所院校。若同时报考二所以上(含二所)院校，愿意承担由此引起的相关责任。本人被录取后不参加当年高考和高职单考单招。
2. 保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3.保证报名时所提交的报考材料和证件真实、准确。如有虚假信息和作假行为，本人承担由此而产生的一切后果。
4.在招生考试过程中，自觉服从招生考试管理部门的安排，接受招生考试管理部门的检查、监督和管理。
5.保证在考试中诚实守信，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所做出的处罚决定考生高考。
承诺人：____________
考生号：____________
签字日期：____年______月______日
我申请参加贵院20xx年自主招生考试，坚持以诚信为本，操守为重，现特向贵院承诺如下：
1. 严格遵守《浙江省高等职业技术院校自主招生管理办法》，只报考一所院校。若同时报考二所以上(含二所)院校，愿意承担由此引起的相关责任。
2. 保证自己是符合高考或单考单招报考条件，并已办理高考或单考单招报名手续的高中毕业生，准确向贵院提供本人的真实信息，并愿意承担所提供信息与事实不符可能引起的相关责任。
3. 认真学习《考生守则》和《国家教育考试违规处理办法》等有关规定，自觉遵守国家有关普通高等学校招生考试的'管理规定、考试纪律和考生守则。如有违法、违纪、违规行为，自愿接受有关部门根据国家有关规定所作出的处罚决定。
4.本人已经了解贵院自主招生选拔办法、招生章程等，将准时参加笔试、面试，若被贵院录取，保证按时缴费报到入学。
考生高考(单考单招)报名号：
考生(签名)：
联系电话：
20xx年 月 日
我是报名参加20xx年中央财经大学特殊类型招生考试(含保送生、自主选拔录取、高水平运动员、艺术类和退役运动员，以下同)的考生，我已阅读并了解了中央财经大学20xx年特殊类型招生简章的有关报考规定，经认真考虑，郑重承诺以下事项：
一、保证报名时所提交的报考信息、证件、材料等真实、准确。如有虚假信息和作假行为，本人承担一切后果。
二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。
三、保证在考试中诚实守信，自觉遵守国家有关招生考试法规、考试纪律和考场规则。如有违法、违纪、违规行为，接受学校和其他单位根据有关规定所作出的处罚决定。
承诺人 _______________(签名)
年 月 日
