2023年还款调解协议书简单（优秀18篇）
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还款调解协议书简单篇一
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合研究各方实际情景，就__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于__年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整（大写：______万元）；方支付__方垫付甲方的各种费用______元（大写：____万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式__份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）：_______________。
乙方（签字）：_______________。
丙方：_______________。
丁方：_______________。
见证人（签字）：_______________。
签约日期：__年__月__日
签约地点：__________。
还款调解协议书简单篇二
申请人：
被申请人：
本案当事人自愿将纠纷申请。
经审查，本案符合人民调解委员会受理。
条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。
基本案情：
协议内容：
履行协议的方式：履行协议的..地点：履行协议的期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。
本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。
当事人（签字或盖章）。
人民调解委员会（盖章）。
___年__月__日。
还款调解协议书简单篇三
甲方：(债务人)
住址：
身份证号码：
电话：
乙方：(债权人)
住址：
身份证号码：
电话：
甲、乙双方经友好协商，就甲方偿还乙方借款事宜达成如下协议，共同遵照执行：
第一条：甲方曾于年月日向乙方借款人民币元，该款到期甲方未能偿还。
第二条：甲方同意自年月日起，每月日前向乙方偿还人民币元，直至还清为止。
第三条：甲方任何一期未能按时足额还款的，乙方有权要求甲方一次性支付所有未还款项，同时有权要求甲方支付从年月日起的借款利息，利率按每月的标准执行;如果甲方未能在乙方要求一次性偿还请求后履行义务，乙方有权自乙方向甲方提出请求时起增收罚息，增收罚息后的利率按每月%的标准执行，直至付清为止。
第四条：本合同签订后，甲方不得有为逃避债务而实施有损乙方债权的行为，否则乙方有权要求甲方一次性支付所有未还款项，并按第三条约定的标准向甲方主张利息和罚息。
第五条：甲、乙双方应当诚信履行本协议，任何一方未能履行或完全履行本协议的，另一方有权向合同签订地人民法院起诉。
第六条：本协议签订地为。
第七条：本协议经双方签字后生效，本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：乙方：
年月日年月日
还款调解协议书简单篇四
甲方：
乙方：
侵权事实与理由：
1、侵权方施占强与受害方乐建军、郑艳君夫妇从20xx年5月起，由于施占强修建房屋的事实两家成为正式的靠墙邻居关系。乐建军、郑艳君夫妇房屋位置位于四川省崇州市怀远镇泉水村2组114号。施占强修建房屋地址位于受害方房屋左手边；修建方式为靠墙修建。
2、侵权人施占强从20xx年5月分开始动土修建房屋；从动土之日起受害人房屋地基被松动房屋下沉受到伤害，开始裂缝；导致受害人152.7平米基础建筑面积的房屋整体受损。现房屋估价在45—50万元之间。
3、现就调解之日起查看房屋受损情况如下：
a、一楼厕所、卫生间、厨房、屋檐、卧室、前厅等均受到不同程度损害；最厉害的两处已经墙体整体裂缝、承重墙砖体破损；有多处地方已经透光。
b、二楼后房，前厅门道整体受损。
c、房屋不能在原基础承重墙体上继续修建；如要修建也得以施占强的的墙壁做为共墙来使用。
d、据鉴定机构咨询结果表明；房屋下沉时间最厉害的范围在新修建房屋一年左右；受害方在未来一年内房屋的'受损程度无法预知；不排除有重大受损的可能。
e、由于施占强与受害方的房屋属于靠墙修建；之前受害方的排水空间被占用；排水成为双方的共同问题需要解决。
f、二楼阳光篷由于侵害方在修建过程中出现了严重损害；化粪池由于侵害方的修建盖于地基之下。
就以上问题；受害方与侵权方多次协调未果。今在镇政府和村委的共同参与下达成以下调解内容：
1、由侵权人施占强一次性赔偿受害人乐建军、郑艳君由于房屋破损所带来的损失：万元；作为给受害方带来不便的损失和后期修补房屋时的费用。
2、由于侵权方施占强的行为侵犯了受害人乐建军夫妇房屋的相邻权已经成为事实；为解决双方今后房屋修建和共同排水防水问题经友好协商达成方案为；侵权方同意并承诺今后如果受害人修建或修复房屋时可以使用侵权人的墙体做为共墙修建和使用；同时排水、防水问题由侵权方承担。
3、由于地基下沉受害方后期房屋的受损程度具有不可预见性；如果以后房屋出现无法修复的状况；责任由侵权人承担。
4、今后受害人清理化粪池时，侵害方需要无条件配合。
本侵权协议书一式三份；经双方当事人、调解人签章后生效。由双方当事人、调解人各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
还款调解协议书简单篇五
甲方：
乙方：
事故经过：
20xx年3月2日2时21分，驾驶投资有限责任公司所有的牌号为xxxx号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时，遇三人沿人行横道由南向北横过东路，号轿车前部右侧碰撞三人，致三人不同程度受伤，造成交通事故。该起事故后经交警部门认定负事故全部责任。
现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：
1、甲方扣除前期支付的'部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币贰拾柒万一仟元（271000.00元）整。
2、本协议签订当日甲方需一次性将27.1万元的赔偿款全部支付给乙方，否则自愿承担30000元违约金。
3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和省开发投资有限责任公司主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：
（1）刘：门诊病例一份；证明一份；出院记录三份。
（2）云：门诊病例二份；出院记录一份。
（3）赫：门诊病例二份；出院记录一份。
（4）医疗费收据、鉴定费发票共计15张，金额为11012元。
本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
20xx年___月___日
20xx年___月___日
还款调解协议书简单篇六
甲方：
乙方：
纠纷主要事实、争议事项：
20xx年8月5日，姚文兴与姚法林因杂基地归属不清而发生矛盾纠纷。经村委工作人员劝说，双方同意调解。
1、姚法林使用土地归姚文兴使用（姚文兴的辅助房店门前的地块）。
2、姚文兴辅助房店后头的土地计13.8平方米归姚法林使用；如今后土地征用归姚文兴所有。
3、姚法林提出要求姚文兴在30天内围墙重砌。同时，要求姚法林建筑石子及时用掉。
4、本协议经双方当事人签字即调解员签字，调委会盖章后具有法律约束，双方当事人应按照约定履行。
履行方式、时限：本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
还款调解协议书简单篇七
乙方于____________年__________月______日在________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，__________________。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币__________元（大写：________元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：
乙方：
日期：
还款调解协议书简单篇八
甲方：
乙方：
案由：20xx年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。
一、死者赵石成的`善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理；
三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬；
六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力；
七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。
甲方：
乙方：
日期：
还款调解协议书简单篇九
甲方：
乙方：
乙方于xx年7月5日，租赁甲方名下管理的商铺：______，地址：工人文化宫内，套内面积约为260.5平方米(其中，一楼屋外空地26.5㎡，一楼楼梯间32㎡，二楼228.5㎡)，用于中、西餐厅。
根据该房屋租赁合同写明乙方租赁的地方包括两个地方，二楼的商铺74.5㎡，一楼楼梯间32㎡，一楼屋外空地26.5㎡。其中一楼屋外空地26.5㎡在租赁合同达成之日并未正常投入使用。
原因如下：
一、本着合同原则，乙方打算将租来的一楼屋外空地打造成本餐厅的楼道之用(见原合同)。因此，在合同达成之日起，乙方就购置了将近六万多元钢板、钢管及人工油漆等合计85000元整材料费，用于通往餐厅的楼道装修用材，打算于租赁生效之日起装修该地方。但后期由于甲方未与富城方面协商好，导致后期临时修改大厦的装修策略，需要把该空地建成富城商厦的`升降电梯，因此并未按照租赁合同执行，且未有任何的补偿乙方行为。
二、在该电梯安装之时，耗费了较久的时间以及装修设计图一修再修的，直接导致餐厅未能按预期时间开业，开业时间一拖再拖。在该电梯安装好之后，电梯并未能完全正常使用，在乙方餐厅xx年xx月8日正式对外营业之后，该电梯连续三个月经常出现问题，直接导致餐厅用餐客人无法正常到达餐厅用餐，这给餐厅的正常营业带来了严重的影响，也导致顾客对于乙方餐厅产生了一定的不良影响，造成客人不便;电梯进水、损坏及楼上装修搬运材料的人为损坏。
三、在甲方装修该升降电梯和富城商厦靠近商铺之处时，工人搬运建材上上下下，严重影响了电梯内的卫生问题和正常运作;在装修附近商铺时，浓重的油漆味道和烟尘，给乙方餐厅带来了严重的危害，直接导致餐厅的花木坏死和本餐厅员工上班不时呕吐。
综合以上三点内容，乙方在与甲方签订了租赁合同后，甲方并未完全按照租赁合同执行，导致乙方的运营不正常。同时，由于甲方在建设规划之初没有为乙方考虑周全，导致后期乙方餐厅的运营中出现了大大小小的问题，给餐厅造成了非常大的经济损失。
因此，现就以上出现的矛盾问题而造成的经济损失，乙方提出以下要求：
甲方：
乙方：
日期：
还款调解协议书简单篇十
甲方：
乙方：(身份证号)
鉴于：
甲方与乙方担保合同追偿一案，各方经人民法院调解于达成了______思民初字第号《民事调解书》，确定了乙方债务金额及清偿期限;乙方一直未能严格执行，为此，甲方每年均多次催告乙方结清债务，乙方却总借故推脱，直至_______年______月______日，乙方才就上述《民事调解书》所指债务的履行事宜向甲方出具了一份书面还款承诺。
在综合考虑乙方清偿能力及甲方债权实现风险的基础上，经友好协商，甲、乙双方就上述《民事调解书》所指债务的清偿事宜达成如下协议条款，以资共同遵守：
一、双方共同确认：
截至_______年______月______日，就上述《民事调解书》所指债务：乙方尚欠代偿款元、违约金元(违约金应以尚欠代偿款为基数按每日的标准计至债务全部清偿之日止)，以上款项共计元人民币。
二、双方一致同意：
3、乙方未能按期付讫上述两笔款项的，乙方仍应按本协议第一条确定的金额向甲方清偿债务，甲方还有权就乙方尚欠债务向人民法院申请强制执行。
三、双方因本协议及其履行发生争议，应协商解决，协商不成的，应诉诸本协议签署地人民法院。
四、本协议自双方签署之日起生效。
五、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
(盖章) (签字、捺印)
签约时间：_______年______月______日
签约地点：
还款调解协议书简单篇十一
地址：________________电话：_____________邮编：________________经过友好协商，双方就有关事项协议如下：
第一条还款内容
1.还款金额：_____________________________人民币。
______________________________________________________________________。
3.利率：按照________________的利率执行，具体为：________________。
第二条担保
债务人将________________________________作为还款的抵押。抵押期限：自本协议生效之日起至债务人还清债权人与本合同有关的全部款项及利率为止。
第三条双方义务
(一)债权人的义务：
1.对债权人交来抵押物的单证妥善保管，不得遗失、损毁。
2.在债权人到期还清所有本协议规定的款项后，将抵押物的单证完整交给债权人。
(二)债务人的义务：
1.应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。
2.债务人在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。
第四条违约责任
债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款及利息的，债务人应负责违约责任。
第五条本合同经见证后生效。
本合同一式六份，甲、乙双方各执二份，见证人留存二份。
债权人：(签章)债务人：(签章)
代表人：________________代表人：________________
见证人：(签章)：
签约日期：_____年_____月_____日
还款调解协议书简单篇十二
债务人：________________
地址：_____________电话：__________邮编：____________经过友好协商，双方就有关事项协议如下：
第一条还款内容
1.于年月日从处借款元。经双方协商一致，自二零_年年_月前保证偿还借款元，余下款项自二零_年年_月起每半年还至少__元整(如果，还款期间由于工资上调等原因，有权向提出增加还款额度)，直至全部还清。如未按照本协议内容如约偿还，可凭此协议书就未还款部分向人民法院起诉。
2.利率：按时还款无利率产生。不按时还款，除余款外，还要收取余款按银行贷款利率结算的利息。
第二条双方义务
(一)债权人的义务：
在债权人到期还清所有本协议规定的款项后当面撕毁本协议。
(二)债务人的义务：
应按照本协议规定时间主动偿还对债权人的欠款及利率。
第三条违约责任
债务人如因本身责任不按合同规定支付给债权人欠款的，债务人应负责违约责任。
第四条本合同自20_年_月_日起立即生效。
本合同一式四份，甲、乙双方各执二份。
债权人：(签章)
债务人：(签章)
签约日期：_____年_____月_____日
见证人：(签章)：
还款调解协议书简单篇十三
乙方(债务人)：__________________________
丙方(保证人)：____________________________
丁方(保证人)：__________________________
根据《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国担保法》等有关法律法规的规定，甲、乙、丙、丁四方经协商一致，就乙方欠甲方借款相关事宜达成如下协议：
第一条、甲、乙双方经对帐，确认截止_年_月_日乙方尚欠甲方借款人民币_整(小计：___________________________元)。
第二条、由于乙方资金困难一直未履行该还款义务，为了保证甲方的债权能早日实现，乙方承诺按如下方式偿还：
1、乙方承诺于_年_月_日前偿还所欠借款人民币_______________元整(小计：___________________________元)。
2、乙方承诺于_年_月_日前偿还所欠借款人民币_______________元整(小计：___________________________元)。
3、乙方承诺于_年_月_日前偿还所欠借款人民币_______________元整(小计：___________________________元)。
4、乙方承诺于_年_月_日前还清所欠借款人民币_______________元整(小计：___________________________元)。
5、如果乙方有一期未按上述时间足额给付，则甲方有权就剩余借款向_申请强制执行。甲方因主张权利产生的各项费用(包括但不限于诉讼费、保全费、鉴定费、评估费、拍卖费、律师费、执行费等)由乙方承担，同时乙方还须向甲方支付所欠借款10%的违约金。
第三条、借款的担保
1、丙方、丁方自愿为本合同项下甲方对乙方的债权承担连带责任保证。乙方如果未能按照本合同的约定向甲方清偿债务，丙方、丁方保证在还款期限届满后三个工作日内，将乙方所欠款项代为偿付给甲方。
2、丙方、丁方代乙方偿还甲方给乙方提供的借款后，即成为乙方新的债权人，甲方对乙方享有的一切权利随即转移给丙方、丁方。乙方应在丙方、丁方代其偿还借款后三日内，将所欠借款本息、违约金、代偿费偿还给丙方、丁方。
第四条、争议解决方式
本合同在履行中如发生争议，可以四方协商解决。协商不成的，可提请洛阳市仲裁委员会裁决。
第五条、合同的生效
经甲方签字按指印，乙方、丙方和丁方签字并盖章后生效。
第六条、合同份数
本合同壹式肆份。
第七条、声明条款
1、甲、乙、丙、丁四方均已详细阅读本合同所有条款，四方对本合同条款的含义及相应的法律后果已全部通晓并充分理解，认识一致，均无异议。
2、甲、乙、丙、丁有权签署本合同。
甲方(债权人)：______________
乙方(债务人)：______________
丙方(保证人_________________
丁方(保证人)：______________
签订日期：
还款调解协议书简单篇十四
甲方(出借方)：
乙方(借款方)：
丙方(担保方)：
上述三方就乙方在年月日向甲方(当时写的向王国国借款)借款1000万元人民币，借款期限一个月，月利率为2%，因乙方迟延还款，先经双方协商达成如下一致协议：
一、乙方应在前述本协议之日，将之前所欠利息元一次性支付给甲方。
二、从签署协议之日，借款本金为壹仟万整，月利息为%，分次偿还：
三、若乙方未能按时足额支付任一笔款项，视为乙方违约，乙方应按照借款总额的每日%向甲方承担违约责任，且该分期还款协议不再履行，甲方有权要求乙方将所有借款一次性支付甲方，乙方也同意一次性支付。如乙方未按本协议约定支付，甲方为实现该债权的一切费用由乙方全部承担(包括但不限于诉讼费、保全费、甲方的律师费、实现债权的差旅费、误工费等)。
四、丙方为乙方前述借款提供担保责任，担保方式为连带责任保证，担保范围包括本息以及本协议第三条约定的相关费用;如乙方未能按期偿还，甲方可直接向丙方直接追索。
五、如履行本协议发生纠纷，由河南省济源中级人民法院受理。本协议三方签字生效，一式三份，双方各执一份备查。
甲方。
乙方：
丙方：
日期：
还款调解协议书简单篇十五
身份证号码：_________。
住址：_________。
联系方式：_________。
乙方（受害方）：_________。
身份证号码：_________。
住址：_________。
联系方式：_________。
于_________年_________月_________日，在发生交通事故造成乙方受伤，甲方负全部责任。事故发生后，乙方被送往医院接受住院治疗。在此期间，乙方已经花费的医疗费合计：元。乙方目前伤势稳定，根据医院主治医生的医嘱，乙方还需要后续治疗，预估后续治疗费元。现在甲方、乙方本着公平、自愿的原则，就交通事故损害赔偿事宜，经过双方友好协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲、乙双方均已了解及认可。
二、甲方已经支付乙方产生的医疗费元，尚需要支付已经产生的.医疗费元，至于后续手术费等后续医疗费待实际产生后按照实际支出情况由甲方全额另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付给乙方元，该笔款项包含护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金、交通费。
四、乙方在甲方完全按照本协议履行后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当立即支付乙方前述款项合计元。乙方在收到上述款项后，需要严格遵守本协议条款行使权利和承担义务。
六、甲、乙双方对未尽事宜协商解决，协商不成时，交由事故发生地的人民法院诉讼解决。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
双方声明：我们上述协议内容完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：_________日期：_________
乙方：_________日期：_________
还款调解协议书简单篇十六
甲方（借款人）：
乙方（贷款人）：
甲乙双方就下列事宜达成一致意见，签订本合同。
乙方贷给甲方人民币元，于年月日前交付甲方。
二、贷款利息（应按国家规定的标准约定具体的利息，不得超过国家规定的标准。公民之间也可以无息借款）。
三、借款期限。
四、还款日期和方式
五、违约责任。
六、本合同自年月日生效。
本协议一式两份，双方各执一份。
甲方（公章）：_________。
乙方（公章）：_________。
法定代表人（签字）：_________。
法定代表人（签字）：_________。
_________年____月____日。
_________年____月____日。
还款调解协议书简单篇十七
甲方（借款人）：
乙方（贷款人）：
甲乙双方就下列事宜达成一致意见，签订本合同。
一、乙方贷给甲方人民币元，于年月日前交付甲方。
二、贷款利息（应按国家规定的标准约定具体的利息，不得超过国家规定的标 准。公民之间也可以无息借款）
三、借款期限
四、还款日期和方式
五、违约责任
六、本合同自年月日生效。
本协议一式两份，双方各执一份。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
还款调解协议书简单篇十八
甲方：
乙方：
事发经过：_______年_______月_______日_______时_______分，_______驾驶_______市_______针织制衣厂所有的牌号为______________号小客车在_______路_______镇_______村段由西向东行驶至道路左侧，与_______无证驾驶（后载_______、_______）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成_______、_______、______倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经_______区交警大队认定，_______负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[______]第_______号道路交通事故认定书》）。
今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：
一、甲方在其前期已支付乙方生活费_______元、_______院医药费_______元、_______附院医疗费_______元（共计_______元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币_______元整（_______元）。
二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。
三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：
（1）_______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（2）_______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（3）_______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（4）乙方的所有医疗费收据（共计_______张，金额为_______元）。
四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。
五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币_______元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，_______由其法定监护人_______或者_______代签。
六、本协议自双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。
甲方签字（工厂盖章）：_______乙方签字（按手印）：_______。
签订地点：_______市公安交通管理局_______大队。
签订时间：______________年_______月_______日。
