调解纠纷申请书(通用17篇)
总结是思考和反思的过程,可以帮助我们更好地吸取经验教训,做出正确决策。写总结时,我们可以结合自己的思考和感悟,形成自己独特的观点和表达方式。以下是一些总结的典型范文,希望可以给大家写作提供参考和借鉴。
调解纠纷申请书篇一
xx县公安局xx派出所:
本人李,系永建辖区xx村委会x村村民,x年12月26日21时许,本村村民杨及家人因口角和我发生争吵,随后,杨及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911.04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的"大调解"居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
申请人:李xx
x
x年xx月xx日
调解纠纷申请书篇二
一般没什么影响。但是新注册公司名称3年内不能与旧公司有重复的,除非你用另一个名称,否则注销后旧公司名称3年内不能注册的。
旧公司注销了国税后,地税也要注销。
营业执照也要办理注销,若你不办理工商年检,过期就由工商局把你营业执照吊销了。
《企业名称登记管理实施办法》第三十一条企业名称有下列情形之一的,不予核准:
(三)与其他企业变更名称未满1年的原名称相同;。
(四)与注销登记或者被吊销营业执照未满3年的企业名称相同;。
(五)其他违反法律、行政法规的。
调解纠纷申请书篇三
尊敬的领导:
我叫---,现于上海--大学法语系就读,现在是中国上海世博会展示中心的专职讲解员。
来到展示中心已经有一年的时间了,曾经我也是一名展示中心的志愿者,其实我一直把自己当做一名志愿者。志愿者有责任感、有使命感;不求回报、无私奉献。工作了,虽然有人会说,每个月也拿一样的工资,做多做少都一样。但是,每天为观众多介绍一些,看着他们期盼世博的眼神,我就能明白这不是一件单调乏味的事情。
很荣幸在展示中心开馆一周年之际,我被评为了“金牌讲解员”。一年来接待了---等vip、领导。但印象最深的还是为一位盲人小女孩讲解,我将她的双手放在每件展品上让她触摸,她是在用心参观。当讲到海伦·凯勒的故事的时候,我清晰地看到她眼中的执着和光芒……我想,这正是我工作价值的所在。
工作中,我也有一些缺点,比如太过浮躁。在讲解过程中,一旦现场观众过多或者不遵守秩序,很容易激动,有时甚至影响讲解质量。为此我也在好好反思,争取在工作中耐心、细心、热心,只有这样才能更好地奉献世博。
现在我最大的愿望就是好好工作,明年进园区服务世博、参与盛会,不论是以志愿者的身份还是以工作人员的身份。相信,在20--年10月31日晚上,中国向全世界宣布我们举办了一届成功、精彩、难忘的世博会之后,我也可以自豪地说:“20--年,我就是那成功、精彩、难忘的一部分!”
此致
敬礼!
申请人:xuexila。
__年__月__日。
调解纠纷申请书篇四
住址:南京市白下区中山南路****
法定代表人:***
联系电话:************
诉讼请求:
2、请求法院判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由:
原告****************于2011年与被告建立起电子商品等货物买卖合同关系,原告打款给被告,被告向原告提供电子商品等货物。2011年6月3日至2012年7月29日,原告先后多次向被告个人账户打款共计127608元。被告收到款项后,仅仅向原告提供了部分货物,但不知何故仍有大部分的货物无法提供给原告。
2011年8月5日,被告因无法向原告提供货物,给原告出具欠条,申明于2011年12月31日前归还原告货款计人民币67686元整。欠条到期后,原告多次向被告索要欠款,然被告均以各种理由拒绝归还欠款。
为维护原告合法权益,根据民事诉讼法等相关法律规定,特具文起诉,请求法院依法维护原告合法权益,判如所请。
此致
上海长宁区人民法院
具状人:************
年月日
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调解纠纷申请书篇五
申请人:郭天雨,男,19xx年5月23日出生,汉族,汤阴县城关镇张庄村人,现在汤阴县社会医疗保险中心工作。
被申请人:张国祥,男,成年,汤阴县城关镇张庄村村民,住该村。
请求事项
请求对我与被申请人的宅基地使用权纠纷依法进行调解处理,是我能顺利的建房。
事实和理由
根据汤阴县城关镇张庄村总体规划,我的宅基地影响规划,经村两委研究决定,为我重新方一处宅基地。
此致
敬礼!
xuexila
20xx年x月x日
调解纠纷申请书篇六
申请书的使用范围广泛,个人对党团组织和其它群众团体表述志愿、理想和希望,要使用申请书;下级在工作、生产、学习、生活等方面对上级有所请求时,也可以使用申请书。那么合同纠纷调解申请书怎么写呢?下面是本站小编为大家精心整理的合同纠纷调解申请书,希望能给您带来帮助。
申请人名称:乐山市金源纺织有限责任公司
法定代表人:袁金平
委托代理人:李泉
被申请人名称:乐山市恒嘉纺织有限责任公司
法定代表人:江长清
委托代理人:黄伟
争议的主要事实:
申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同,总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。20xx年10月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。
调解结果:
经查明:此产品与双方封存的样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。
二、20xx年9月10日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人:
被申请方代理人:
此致
敬礼!
20xx年x月x日
申请人:郭天雨,男,19xx年5月23日出生,汉族,汤阴县城关镇张庄村人,现在汤阴县社会医疗保险中心工作。
被申请人:张国祥,男,成年,汤阴县城关镇张庄村村民,住该村。
请求事项
请求对我与被申请人的宅基地使用权纠纷依法进行调解处理,是我能顺利的建房。
事实和理由
1998年根据汤阴县城关镇张庄村总体规划,我的宅基地影响规划,经村两委研究决定,为我重新方一处宅基地 。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
申请人:姓名(或用人单位名称) 性别:
地址 : 职务(岗位):
法定代表人: 职务:
委托代理人:
被申请人:姓名(或用人单位名称) 性别:
地址: 职务(岗位):
法定代表人: 职务:
委托代理人:
事由:因××××××××(事由)产生争议,申请调解。
调解请求:
事实与理由:
为此,向×××劳动争议调解委员会申请调解,请依法调解。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
调解纠纷申请书篇七
尊敬的领导:
春节期间,经过我本人的反复思索以及周围亲戚朋友们的建议,我最终打算向医院提出辞职申请,希望医院能予以理解。
我来医院工作已经将近7个月了,在这段时间里,我非常感谢领导和同事们的照顾和关心,在此我表示发自内心的感谢,与此同时,我还要感谢医院为我提供了那么好的一个综合性平台去锻炼自己,去感受社会,去接触新事物,去品尝各种以后我想我一定会品尝得到的滋味,这些都是很宝贵的财富,谢谢医院。
当然有很多事情都总是那么出人意料,比如有些时候我突然会觉得我可能更适合做其他行业的工作,于是这种想法就像花骨朵,它就在家人的碎语中,在我的思索中开了花,然后我就鼓起勇气做这个决定了,我想我在大学学到的可能不仅仅只是专业这一方面的东西,所以就算辞职另谋出路,我也不会觉得可惜或是遗憾,我想我会做一个对社会有价值的人的。
最后祝愿医院有更好的发展,事业蒸蒸日上,领导们身体健康,家庭和睦。
此致
敬礼!
申请人:xuexila。
__年__月__日。
调解纠纷申请书篇八
尊敬的领导:
您好!
我因为自己的一些原因不能继续的留在公司工作,所以现在向您提出辞职,希望您能够同意。在公司工作的这段时间我学习到了很多的东西,很高兴我能够来到公司工作这么一段时间,让我成长了很多,也进步了很多。我心中是非常的感谢您的,若是没有您的话我想我是不可能会学习到这么多的工作技能的。但很抱歉因为我自己的一些原因我无法继续的留在公司工作,希望我的辞职不会给您的工作带来一些影响。
我想要辞职其实是觉得自己并不是很适合这一份工作,在工作的这段时间中我渐渐的意识到自己是并不适合做这一个工作的,我一直都有在努力的想要做好自己的工作,但一直以来我的进步都是比较的小的,虽然跟我刚刚进入公司的时候相比我是进步了很多的,但还是没有达到我对自己的要求的。在工作的这段时间中我一直都感觉到非常的焦虑,因为我一直做的不是很好。我觉得自己现在的这个状态也是没有办法再继续的工作下去的,所以我选择了辞职。
在这段时间中我是出现了比较多的错误的,我自己是很清楚的,也因为自己犯的错误被骂了很多次。其实我是有一点受不了的,虽然我知道做错了挨骂是肯定的,但越是这样我就越着急想要做好,就越做不好。所以在思考了很久之后我觉得自己还是辞职比较好,这样的一个状态对我自己也是不利的,我想若是自己长期处在这样的一个压力之下我是肯定会做不好工作的,自己的心理状态也会有一些变化。可能在您看来我的这个辞职理由很匪夷所思,但我确实是不想继续在公司工作下去了的,希望您能够理解我做出的这个决定。
在刚刚进入公司的时候我是很热情的对待自己的工作的,但是现在不管是状态还是对待工作的态度我都是发生了改变的,所以我确实是不想继续工作下去了的,还好我现在还是处在试用期,辞职没有那么的麻烦,也不会给您的工作还有公司带来很大的影响。我并不觉得自己在公司工作的这段时间是浪费了的,至少我是学到了东西的,对我来说已经足够了。很感谢这段时间您对我的照顾,也很感谢一直以来您对我的包容,祝愿您的工作顺利,身体健康。
此致
敬礼!
申请人:xuexila。
__年__月__日。
调解纠纷申请书篇九
尊敬的领导:
我于20__年2月参加工作至今已半年,经过这半年的努力工作和学习,我获益良多。在思想上,积极要求上进,热爱学校,在工作上,我努力工作,担任了艺术设计学院本、专科学生。这七门课的教学工作。这半年以来,在学校领导和同事们的关心帮助下,我成功的实现了由学生到老师的转变,工作和教学能力有所增强,思想认识也有了极大的提高,现在特向领导提出转正申请,并对我半年来的情况作以下汇报:
一、教育教学方面:
刚走上讲台的我,深知自己在教学上需要学习的地方有很多,因此我经常聆听其他老师的教课,从中学习别人的长处,课后与老师交流心得体会,领悟教学的艺术。为了上好每一节课,我认真分析教材,上网查找资料,根据教材的特点和学生的实际情况设计好每一堂课。始终坚持做到:潜心教学,上好每一堂课;关爱学生,注重学法指导;刻苦钻研,注重课堂效率;勤于辅导,注重练习巩固。
二、政治思想方面:
作为一名党员,在思想上严于律己,热爱教育事业,全面贯彻党的教育方针,时刻以一个党员的标准严格要求自己,鞭策自己。我积极参加学校组织的各项政治学习活动。入职以来,我服从学校的工作安排,配合领导和老师们做好校内外的各项工作。我相信在以后的工作和学习中,在领导和同事们的帮助下,我会通过自己的努力,克服缺点,争取取得更大的进步。
三、其他方面:
我积极参加学校举办的各项培训活动,不放过任何一次学习、提高的机会。我在做好各项教育教学工作的同时,严格遵守学校的规章制度,按时上下班,不迟到、不早退,入职以来没有事假和病假。鉴于以上我的表现,向学校提出转正申请,望批准。
此致
敬礼!
__年__月__日。
调解纠纷申请书篇十
甲方(单位):_____有限公司,地址:法定代表人:
乙方(工人):__,男,__岁,住________,身份证号:
乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。
3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币元(大写:)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章:乙方签字:
时间: 时间:
调解纠纷申请书篇十一
甲方:
乙方:
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就2011年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币__________元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或者捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字:
乙方签字:
20xx年xx月xx日
调解纠纷申请书篇十二
经村委会以及调节小组确认以下案件事实:
____年____月____日晚上10时,______________社村民______________家的种的西瓜时,被______________发现,因______________患有羊癫疯,经______________的恐吓,______________再次犯病,随即______________将其送入村卫生室诊治,病情有所好转。
经调查小组调查,______________知道______________患有______________,却对其进行恐吓。
经村委会以及调节小组调解,双方当事人自愿达成协议如下:
二、______________赔偿______________家的西瓜损失。
双方当事人一致同意,本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。
双方当事人签字:______________________。
调节小组代表签字:______________________。
____年____月____日。
调解纠纷申请书篇十三
主要负责人:吴兴涛
乙方:吴书春,男,59岁,河东区重沟镇吴坊头村人
患者吴书春,男,59岁,河东区重沟镇吴坊头村人。因身体不适,于20xx年6月13日到甲方就诊,发现病人病情严重,值班医生建议到上级医院就诊,病人未采纳医生建议继续留下治疗,后病情加重,虽经医生全力抢救并拨打120病人还是发生意外死亡,双方发生纠纷,经双方协商,自愿达成如下协议:
一、因乙方(亲属)拒绝做医疗事故技术鉴定,本纠纷性质无法认定。甲方本着同情的态度,一次性补偿乙方医疗费等各项费用共计人民币28000元(大写:贰万捌仟元整),付款时间20xx年6月15日1时。如此补偿高于法定标准视为甲方自愿赠予,低于法定标准视为乙方(亲属)主动放弃。
二、本医患纠纷一次性处理终结,双方不得再有任何异议。乙方(亲属)以后不再提出任何无理要求,否则与甲方无关。
三、本协议双方签字后生效。
四、本协议书一式四份,甲乙双方及见证人各执一份,卫生局存档一份,具有同等法律效力。
甲方签字:
负责人签字:
乙方(亲属)签字:
见证人:
二〇xx年六月十五日
调解纠纷申请书篇十四
甲方:
乙方:
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定,甲乙双方本着平等、自愿的原则,经过协商一致,双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议:
一、甲乙双方协商一致,同意自年月日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的`所有款项共计人民币__元,其余款项和权利乙方自愿放弃,前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认:收到本协议第二条约定的款项后,双方劳动争议一次性了结,各类款项全部结清,无其它任何未了的劳动争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(公章):乙方(签名):
代表签字:
年月日
甲方:年龄:住址:身份证号码:
乙方:年龄:住址:身份证号码:
丙方:
丁方:
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就xxxx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:
二、甲方于xxxx年月日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写:万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写:万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方:
丁方:
见证人(签字)
签约日期:年月日
签约地点:
调解纠纷申请书篇十五
调解协议书必须是经过双方当事人的经过协商才可以写,那么,下面是小编给大家分享的纠纷调解协议书,供带阅读参考。
甲方:_________________公司
乙方:_________________公司
原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;
3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。
5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。
6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。
7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经济纠葛,双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方:____________公司 乙方:____________公司
________年_____月_____日
申请人:(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)
委托代理人:……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
被申请人:……(写明单位名称、住所地等基本情况)
法定代表人(或负责人):……(写明姓名、职务等基本情况)
委托代理人:……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议,申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请,经本委主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:
×××××(写明协议的内容,并应当注意履行顺序和可执行性)
上述协议经本委审查,予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章,经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效,对双方当事人具有约束力,当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的,另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的,此部分应写明:本调解协议书由双方当事人签名或者盖章,经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效,对双方当事人具有约束力,当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的,另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)
申请人:(签名或盖章)
被申请人:(签名或盖章)
调解委员会主任:(签名)
调 解 员:(签名)
调 解 员:(签名)
本件与原件核对无异 ×××年××月××日
(调解委印)
书 记 员:(签名)
调解纠纷申请书篇十六
申请人:
被申请人:
第三人:
申请人与被申请人 ( 案由) 一案,向 镇(村)调解组织申请调解,经镇(村)调解组织依法调解,各方当事人自愿达成以下协议:
(纠纷各方达成共识内容,各方当事的权利和义务的内容,履行协议的期限等)。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效,各方当事人必须严格履行。
甲方:(签字)
乙方:(签字)
见证方:(签字)
年 月 日
调解纠纷申请书篇十七
被告方:_________
原告某某诉被告___县___汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案,经双方协商,已同意和解,现达成和解协议如下:
一、经原、被告双方协商确认,本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金67796.20元、原告某某生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)。
现本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减,双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费,则原定核减部分将不予核减,仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交,被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份,甲、乙双方各执一份,提交受诉人民法院备案一份。
甲方(签字):_________乙方(盖章):_________
代理人(签字):_________代理人(签字):_________
签约日期:____年____月____日