电梯使用申请书（汇总17篇）
总结是对过去的回顾，通过总结可以帮助我们更好地回顾和回忆曾经的经历和事物。总结应该包含过去的经验和教训，对未来的规划和期望以及自我评价等内容。接下来是一些关于总结的实例，希望能给大家提供一些思路。
电梯使用申请书篇一
承租单位：（以下简称甲方）。
出租单位：（以下简称乙方）。
甲方因施工需要，租赁乙方施工电梯台，为贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全方针，明确双方的安全生产责任，确保施工电梯在施工中的安全使用及管理，经甲乙双方友好协商，签定安全使用协议如下：
第一条工程概况：
1、工程名称：
2、工程地点：
第二条甲方工作：
1、负责现场施工电梯的安全管理和操作人员的安全教育及任务交底。
2、负责机械设备在现场停滞期间的保卫工作。
3、甲方在使用机械设备过程中，应严格按照设备的有关规定和操作规程的要求使用设备，严禁超载，禁止违章指挥。
4、负责协调施工现场各分包单位在设备使用各方面的关系。
5、为乙方操作人员提供食宿条件，餐费和被褥自理。
6、甲方根据操作人员工作职责和工作纪律对其进行考核。甲方有权对违反工作职责、工作纪律的操作人员进行处罚，罚金视情况为100元~500元/月。并有权要求调换操作人员。
7、施工电梯安装完毕后，安装单位出具北京市八张验收表之外，甲乙双方设备主管部门要共同验收，并有祥细的量化验收单方可正式投入使用。
第三条乙方工作：
1、在机械设备交由甲方使用前，应对设备的安全性能、防腐及各部限位等作全面检查，保证甲方安全使用。
2、乙方安排操作人员3人，并指定专人负责，操作人员必须持有效证件上岗，并遵守现场规章制度。
3、乙方应向操作人员进行书面安全交底，并签字确认。
4、负责机械设备在租赁期间的维修和保养。
5、施工电梯发生故障后，乙方维修人员接到通知后，应及时赶到现场抢修，以保证甲方施工需要。
6、由于机械故障停止使用，每月累计24小时扣除一个台班，超过24小时加倍扣除。停止时间由现场安全员和乙方机长签字生效。
7、操作人员对甲方违章指挥和违章作业，有权拒绝开机。
8、乙方应加强自身安全工作检查，如果在施工中发生安全事故，甲方应保护好事故现场，甲乙双方共同调查分析，并及时报告政府有关部门和上级主管部门。从事故责任方面讲，施工电梯刹车和防坠器失灵，配重钢丝绳断绳，电览断裂漏电，吊笼冒顶和附着件等所发生的一切机械事故，而造成的一切经济损失，由乙方全部承担。
第三条伤亡事故处理：
甲乙双方工人在施工中发生伤亡事故，应立即报告地方主管部门和上级主管领导，并保护好事故现场。由双方单位负责处理，伤亡事故定性后，属于甲方责任，乙方不负责经济和法律责任。属于乙方责任，甲方不负责经济和法律责任。但甲方按照地方政府部门的裁决协助乙方处理事故。对伤亡工人家属的经济赔偿和具体善后工作，由甲乙双方单位协商，但甲乙双方单位不直接对伤亡家属。
第四条其它事项：
1、本协议的各项规定适用于立协单位双方，如遇有同国家和地区的有关法律不符者，按国家和地区的有关规定执行。
2、议书自双方签字盖章之日起生效，施工完毕后即告终止。
3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，都具有同等法律效能。
承租方：出租方：
委托代理人：委托代理人；
签订日期：签订日期：
电梯使用申请书篇二
瑞康物业左岸枫桥物业处：
我是左岸枫桥____号楼_______室业主，我家是一楼且没有车位和小房，不需要使用电梯，所以申请不使用电梯不缴纳电梯费。
因电梯费我没有缴纳，所以无论任何情况我都不享受电梯服务.本人承诺如使用电梯，将从初始日期补缴全额电梯费。
特此说明
业主：____________
日期：____________
营口市特种设备监督检验所：
根据国家质监总局tsg t7001—2015《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》，轿厢的有效面积应予以限制。
为了满足我单位安装在_________________________运送轻质物质的要求而购买及安装此轿厢面积超标的载货电梯，为确保使用安全，我单位在使用时郑重做出承诺：
1、在从层站装卸区域总可看见的位置上设置标志，表明该载货电梯的.额定载重量。
2、该电梯专用于运送 ____________________________ 轻质货物，其体积可保证在装满轿厢情况下，该货物总质量不会超过额定载重量。
3、该电梯由专职司机操作，并严格限制人员进入。
特此承诺。
单位（签章）
根据国家质监总局tsg t7001-2015及tsg t5001-2015《电梯使用管理与维护保养规则》、及tsg t7001-2015《电梯监督检验和定期检验规则－曳引与强制驱动电梯》规定，我单位在电梯日常运行管理过程中会切实履行以下职责：
一： 对本单位电梯安全运行全面负责，建立健全电梯安全管理制度和岗位安全管理职责，落实到责任人员。并制定电梯事故应急措施和救援预案，按要求组织救援演练。
二： 电梯每日投入使用前，须进行试运行和例行安全检查。
三： 保持电梯紧急报警装置能够随时与使用单位安全管理机构或者值班人员实现有效联系。
四： 在电梯轿厢内或出入口的明显位置张贴有效的《安全检验合格》标志。
五： 将电梯使用的安全注意事项和警示标志置于乘客易于注意的显著位置。
六： 在电梯显著位置标明使用管理单位名称、应急救援电话和维保单位名称及其急修、投诉电话。
七： 电梯发生困人时及时采取措施，安抚乘客、组织电梯作业人员和维保人员实施救援。
八： 在电梯出现故障或者发生异常情况时，组织对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。
电梯使用申请书篇三
xx市教育局:
为了满足20xx年秋季我校江南校区两个年段学生正常饮食用餐需求，在江南校区食堂添加三层货物电梯一部。经过测算，该项目电梯设备及安装等各项费用合计约人民币捌万元。现报送贵局审批，请批复为盼。
xx一中
20xx年3月25日
电梯使用申请书篇四
承租单位： （以下简称甲方）
出租单位： （以下简称乙方）
甲方因施工需要，租赁乙方 施工电梯 台，为贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全方针，明确双方的安全生产责任，确保施工电梯在施工中的安全使用及管理，经甲乙双方友好协商，签定安全使用协议如下：
第一条 工程概况：
1、工程名称：
2、工程地点：
第二条 甲方工作：
1、负责现场施工电梯的安全管理和操作人员的安全教育及任务交底。
2、负责机械设备在现场停滞期间的保卫工作。
3、甲方在使用机械设备过程中，应严格按照设备的有关规定和操作规程的要求使用设备，严禁超载，禁止违章指挥。
4、负责协调施工现场各分包单位在设备使用各方面的关系。
5、为乙方操作人员提供食宿条件，餐费和被褥自理。
6、甲方根据操作人员工作职责和工作纪律对其进行考核。甲方有权对违反工作职责、工作纪律的操作人员进行处罚，罚金视情况为100元~500元/月。并有权要求调换操作人员。
7、施工电梯安装完毕后，安装单位出具北京市八张验收表之外，甲乙双方设备主管部门要共同验收，并有祥细的量化验收单方可正式投入使用。
第三条乙方工作：
1、在机械设备交由甲方使用前，应对设备的安全性能、防腐及各部限位等作全面检查，保证甲方安全使用。
2、乙方安排操作人员3人，并指定专人负责，操作人员必须持有效证件上岗，并遵守现场规章制度。
3、乙方应向操作人员进行书面安全交底，并签字确认。
4、负责机械设备在租赁期间的维修和保养。
5、施工电梯发生故障后，乙方维修人员接到通知后，应及时赶到现场抢修，以保证甲方施工需要。
6、由于机械故障停止使用，每月累计24小时扣除一个台班，超过24小时加倍扣除。停止时间由现场安全员和乙方机长签字生效。
7、操作人员对甲方违章指挥和违章作业，有权拒绝开机。
8、乙方应加强自身安全工作检查，如果在施工中发生安全事故，甲方应保护好事故现场，甲乙双方共同调查分析，并及时报告政府有关部门和上级主管部门。从事故责任方面讲，施工电梯刹车和防坠器失灵，配重钢丝绳断绳，电览断裂漏电，吊笼冒顶和附着件等所发生的一切机械事故，而造成的一切经济损失，由乙方全部承担。
第三条伤亡事故处理：
甲乙双方工人在施工中发生伤亡事故，应立即报告地方主管部门和上级主管领导，并保护好事故现场。由双方单位负责处理，伤亡事故定性后，属于甲方责任，乙方不负责经济和法律责任。属于乙方责任，甲方不负责经济和法律责任。但甲方按照地方政府部门的裁决协助乙方处理事故。对伤亡工人家属的经济赔偿和具体善后工作，由甲乙双方单位协商，但甲乙双方单位不直接对伤亡家属。
第四条其它事项：
1、本协议的各项规定适用于立协单位双方，如遇有同国家和地区的有关法律不符者，按国家和地区的有关规定执行。
2、议书自双方签字盖章之日起生效，施工完毕后即告终止。
3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，都具有同等法律效能。
承租方： 出租方：
委托代理人： 委托代理人；
20xx年x月xx日
电梯使用申请书篇五
乙方：__________
现有英协·生生银河居项目1#~4#楼楼内电梯，均还未正式通过有关部门验收，通过建设单位协调，暂时同意我项目部临时使用，并与电梯安装单位办理临时使用交接验收及责任书签定。
目前楼内施工还未完成，依然有多家施工班组进行施工，为了保障电梯在使用过程中的安全及保护，特与各班组签订如下协议：双方约定事项：
1、甲方安排专业电梯司机进行开梯，并安排专人负责电梯的运营维护发现故障及时通知电梯安装公司进行隐患排除。
2、甲方安排的操作人员确保专人持证上岗，岗前由电梯安装公司告知机械的相关性能参数，并进行操作培训，严格执行国家或行业的相关操作规程。
3、甲方负责对电梯轿厢内壁进行木板防护，电梯入口处制作专用过桥踏板，以保护电梯入口轨道，防止轨道被车轮碾压变形。
4、乙方责任：在使用过程中应保护好电梯楼层按键屏，严禁工人用工具进行挫捣，或等梯过程中，不停地按键，导致按键屏破损或失灵，每发现一次将对相应班组进行罚款20xx元并赔偿相应的损坏价值，并对当事人进行批评教育，情节严重或态度恶劣者直接开除。
5、乙方有义务保护好电梯的使用安全，并对电梯门、梯轿厢内壁及电梯入口轨道进行保护，拉运物料过程中要小心进行，严禁野蛮进行操作，若因野蛮操作导致电梯门、梯轿厢内壁及电梯入口轨道变型的，则每发现一次将对相应班组进行罚款20xx元并赔偿相应的损坏价值，并对当事人进行批评教育，情节严重或态度恶劣者直接开除。
6、乙方各班组应互相监督，发现有恶意损坏者，应立即抓现形，及时通知相应劳务负责人或项目管理人员进行处理，项目部将对举报者进行奖励措施。若电梯门及楼层按键屏已经被人为恶意损坏，大家均未发现的，将按照楼层所有施工班组，按工程量大小，由项目部核定其应承担的费用额，来对被损坏件进行更换。
7、甲、乙双方在可预见的存在隐患情况下，有绝对的权力紧急叫停并通知项目部及劳务相关人员进行及时处理，严禁电梯带病作业。
8、为了营造和谐的施工环境，希望各班组对作业工人进行相关安全文明施工教育，保护和爱护公共财物，并确保安全文明施工。
9、本协议项目部及各班组各一份，各项处罚均在工程款中一次性扣除。
甲方：__________（签章）
（各班组负责人）：__________（签字）
_____年_____月_____日
电梯使用申请书篇六
电梯采购是需要向上级请示申请的，下面是xx整理的安装电梯申请书，欢迎大家参考!
xxx市教育局:。
为了满足20xx年秋季我校江南校区两个年段学生正常饮食用餐需求，在江南校区食堂添加三层货物电梯一部。经过测算，该项目电梯设备及安装等各项费用合计约人民币捌万元。现报送贵局审批，请批复为盼。
申请人：
20xx年xx月xx日。
各位负责人：
您好！我是201x年后的xx大厦整体租赁业主x在我201x年x月x日整体接手xx大厦前，xx大厦主楼两部电梯中的一部观光电梯已报废多年，另外一部康力1000公斤载重客梯也因使用年限过长、维护保养不当等原因经常出故障停运，在我接手后也多次维修，仍不能正常使用。
新的观光电梯和全面维修另一部客梯。
恳请批示为感！
申请人：
20xx年xx月xx日。
尊敬的城市建设管理局领导：
***百货大楼**购物广场自20**年2月2日正式开业以来，得到了政府和贵局给予的大力支持，取得了较好的经济效益和社会效益，但是由于营业楼原有设施没有电梯，已不能满足现代企业的需求，同时也给顾客造成了很大的麻烦。为服务社会，方便广大消费者，提升企业基础形象，我公司特提出申请：在主体营业楼增设观光电梯一部。
我们申请安装的观光电梯具有乘客电梯所具有的一切功能，它的轿箱可视玻璃是采用特殊材料做成的，具有透明度强，球状晶体结构、高强度、耐高温、耐震动等特性;先进的微机控制和驱动系统，确保电梯平稳舒适、高效节能、安全可靠的运行。我公司的原有建筑将因增设人性化设计、独特造型的观光电梯变得生动而充满活力，也将为***区凭添一道亮丽的风景。
验收规范》等相关法律法规，不违规施工，不违章操作，严格按照贵局的规划和要求落实工程细节!
望贵局予以批准为盼!
***百货大楼**购物广场。
20**年11月11日。
电梯使用申请书篇七
甲方：
乙方：
因甲方需在乙方所有的楼房内安装安装电梯，为确保电梯安装施工和使用安全，经双方平等协商，达成如下协议：
一、电梯由乙方出资安装，所有权归乙方所有。乙方须制定本项目施工方案，经双方协商一致，具备完善可靠的安全防护措施方可施工安装。乙方向甲方提供安监部门出具的楼房安监评估报告等资料。
二、电梯安装施工期间，乙方未经许可不得随意改变安装作业方式，如发现因电梯安装施工，造成对甲方所有房屋的结构、安全等造成损失的违章作业现象，甲方有权勒令停工，损失由乙方承担。
三、电梯安装施工期间，所有安全责任由乙方负责，与甲方无关。因乙方原因造成自身或第三方人员人身伤亡事故和财产损失，一律由乙方负责并承担全部费用。
四、在楼房租赁合同期间，电梯的使用、维护、管理等安全责任由乙方负责，与甲方无关。因电梯使用过程中发生的人身伤亡事故和财产损失，一律由乙方负责并承担全部费用。
五、双方房屋租赁协议期满后，乙方将电梯所有权转让甲方，并向甲方移交完整的电梯安全技术档案，以及其他相关资料文件。
本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
电梯使用申请书篇八
尊敬的城市建设管理局领导：
百货大楼购物广场自20年2月2日正式开业以来，得到了政府和贵局给予的大力支持，取得了较好的经济效益和社会效益，但是由于营业楼原有设施没有电梯，已不能满足现代企业的需求，同时也给顾客造成了很大的麻烦。为服务社会，方便广大消费者，提升企业基础形象，我公司特提出申请：在主体营业楼增设观光电梯一部。
我们申请安装的观光电梯具有乘客电梯所具有的一切功能，它的轿箱可视玻璃是采用特殊材料做成的，具有透明度强，球状晶体结构、高强度、耐高温、耐震动等特性;先进的微机控制和驱动系统，确保电梯平稳舒适、高效节能、安全可靠的运行。我公司的原有建筑将因增设人性化设计、独特造型的.观光电梯变得生动而充满活力，也将为区凭添一道亮丽的风景。
为确保施工的安全和观光电梯的质量我公司将严格遵守《城市建设工程管理规范》、《建筑工程安全生产国家强制性标准与现场施工人员安全技术操作规范》、《电梯安装验收规范》等相关法律法规，不违规施工，不违章操作，严格按照贵局的规划和要求落实工程细节!
望贵局予以批准为盼!
申请人：xxx
电梯使用申请书篇九
甲方：
乙方：
依照《中华人民共和国合同法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯日常维护保养规则》及及其他有关规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就电梯安全使用及日常维护保养的有关事宜协商订立本合同。
第一条投入使用的电梯基本情况。
1.1甲方现将xx座编号为xx的电梯于20xx年x月xx日至20xx年x月xx日移交给乙方使用。电梯移交后乙方应按本协议约定安全使用电梯，并承担相应义务。
1.2移交电梯相关物品、设备状态。
设备名称数量设备状态备注。
轿厢控制按钮。
楼层外呼。
轿厢空调。
空调接收器。
梯门。
门眉。
电梯地坎。
操作箱钥匙。
轿厢。
乙方在交回电梯时，按照上述设备数量和状态交回（合理损耗除外），否则须赔偿相关费用给甲方。
第二条甲方权利和义务2.1甲方保证经过质检部门检验合格的电梯投入使用，移交电梯时并将使用年限明示在电梯轿厢内，移交电梯时已经充分告知乙方使用时应当注意事项，对安全尽到提醒、告知义务；2.2甲方会安排人员不定期对电梯使用情况进行巡查，如发现乙方不遵守上述协议，将做好记录，并通知乙方负责人进行整改。如不整改甲方有权暂停乙方的使用。
2.3积极配合协助处理乙方提出的其他相关事宜。
2.4甲方电梯管理专员联系电话：
第三条乙方的权利和义务。
3.1对不符合质量安全使用条件的电梯拒接接受；
2.2对使用中出现的电梯异常情况立即通知甲方，有权要求甲方作出书面处理意见；
3.3专人管理义务电梯移交给乙方后，由乙方负责日常的维护与管理.乙方应该配备配备电梯操作员并对电梯操作员进行必要的安全技术培训；乙方电梯操作员保管的操作箱钥匙严禁外借。乙方电梯管理专员联系电话：
3.2.1乙方每天开始运行电梯前，须进行一次空载运行检查。检查有无故障和不正常现象，一旦发现异常现象，应停止电梯的使用，直至异常排除。除乙方无法解决的情况外，未经乙方书面许可不得允许非乙方人员从事与电梯维护保养有关的工作。
3.2.3乙方使用的电梯系客梯，严禁客货混装。
3.3.1乙方必须每天按时开梯，确保上、下楼人员的正常使用。
3.3.2在暴雨时乙方须注意天气变化，在暴雨时必须将电梯停在不会被雨浸的安全楼层。
3.3.3乙方须定时对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清洁，使其保持干净、整洁；乙方须对电梯底坑进行清理确保清洁。
3.3.4乙方租赁装修前对电梯轿厢内、门眉做好木板防护。
第四条电梯例行保养如电梯公司需要对电梯进行例行保养，乙方必须立即交回电梯，直到保养完毕。
第五条、事故责任。
5.1甲乙双方明确：谁使用谁承担责任的原则.电梯移交前的一切管理、维护、安全责任由甲方承担；移交后一切管理、维护、安全责任由乙方承担。
5.2电梯移交后如出现人为损坏或使用不当以及其它原因造成电梯的任何损坏、事故以及人员伤害，由乙方承担全部责任并赔偿由此导致的一切损失。
第六条违约责任。
6.1一方当事人未按约定履行义务给对方造成直接损失的，应当承担赔偿责任。
6.2一方当事人无法继续履行合同的，应当及时通知另一方，并由责任方承担因合同解除而造成的损失。
6.3因一方当事人原因造成其他第三人损失的，如果守约方承担了责任有权向违约方追偿，追偿范围包括但不限于向第三方赔偿费用，主张追偿权的诉讼费、律师费（追偿金额的10%）、交通费用，利息损失等。
第七条合同的解除。
7.1甲乙双方协商一致，可以解除合同。
7.2任何一方严重违约导致合同无法继续履行的，另一方可以解除合同。此外任何一方不得单方解除合同。
第九条此协议一式两份，自甲乙双方签字、盖章之日起生效。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
代表人：代表人：
20xx年x月xx日。
电梯使用申请书篇十
我司负责安装的 电梯现已调试完毕，但尚未通过质量监督部门的验收。由于甲方现需要使用我方安装的电梯，为了保证工程按期完成，同时保证电梯安全运行，甲方应遵守以下使用协议：
1． 电梯在使用前，要对轿厢内部作妥善的保护。
2． 电梯内要保证良好的清洁。
3． 电梯在运行过程中，因电梯使用不当造成的一切后果与乙方无关。
4． 电梯在使用过程中，甲方应派持有《电梯司机操作证》的专人看守。
5． 电梯不可运载超重、超高、超宽的物体。
6． 如电梯因井道跑水和进入杂物造成零部件损坏，由甲方负责。
7． 电梯使用过程中如出现问题需及时通知本公司。
8． 电梯使用过程中出现一切电梯故障，切勿自行修理。
9． 电梯使用过程中严禁损坏轿厢内，厅门，呼梯层显等一切电梯设备，如有损坏或造成的一切损失，均由需方负责赔偿。
10． 电梯在未验收之前，使用后需要重新调试，所产生的费用如下：
10.1 电梯轿门调整每月 1000元/台；
10.2 电梯厅门调整 每月20xx元/门；
10.3 电梯舒适感(起动、停车)调整每月 1500元/台；
10.4 电梯靴衬更换每月800元/台；
10.5 电梯补充或更换润滑油每月600 元/台；
10.6 电梯机房井道底坑杂物清理搞卫生每月 1200元/台；
10.7 电梯控制柜清理除尘每月 600元/台；
10.8 其它不属于产品质量及安装质量造成的但又需要调整维修的费用另行计算。
以上各项工作应由使用方委托乙方完成并向乙方支付费用。
甲方： 乙方：
年 月 日
电梯使用申请书篇十一
甲 方：
乙 方：
由乙方提出，因雅典娜办公楼11、15层西侧装饰装修工作不方便，而使用办公楼电梯1部与14层公用，并且由乙方承担使用电梯所产生的一切相关责任及经济责任。基于上述前提，甲乙双方特签订以下协议：
1、 乙方需临时使用的电梯梯号为______。
2、 由乙方要求其装修单位负责安排一名司机看管、操作、运行电梯，同时保洁电梯，每层厅门门槛内坚决不得存留尘土及杂物，以避免出现运行事故。每日下班前另需清理、打扫所用电梯每层厅门门槛、轿门门槛及轿厢卫生。
3、 由乙方要求其装修单位负责为电梯操作及使用人员配备对讲机。
4、 电梯临时使用时间为上午8：30—13：00，下午14：00—21：30，应在该时间段内使用电梯，其余时间禁止使用。
5、 临时使用电梯运输的货物应不超过电梯额定载重，并有完整的包装。散装的沙子、水泥、油漆、石灰、敞口容器所装的液态等物品；有毒、有害、易燃、易爆物品一律不准运输。
6、 由于装修使用电梯所产生的一切责任及经济责任由乙方承担。其中经济责任也包括：国家电梯主管部门对甲方的处罚所产生的直接及间接的经济损失。一旦发生上述问题，问题未得到解决之前，电梯禁止使用。
7、 由于产品本身设计及制造的原因所导致的责任，乙方不予承担。
8、在使用期间，乙方确保不得有任何水源进入电梯及电梯井道。
9、每层厅门门框及地坎的孔洞都必须封堵完毕，且采取保护措施，避免出现缝隙，导致安全事故。
1、 甲方责任与权利
（1） 监督临时用梯在使用过程中的使用情况，发现临时用梯有违反本协议规定时， 可立即关闭电梯，禁止使用，并在第一时间内通报乙方。
（2） 在临时用梯发生故障，确定具体维修费且由乙方支付后，安排维护人员进行维 修，恢复电梯的正常使用。
（3） 甲方负责安排电梯维保单位对电梯司机进行口头形式的基本培训。
（4） 临时使用电梯过程中，一旦电梯零部件遭到损坏，甲方直接向乙方收取维修费 用。
（5） 办公楼共17层，设有5部电梯，甲方有权根据今后使用情况，安排乙方更换使 用其他电梯或与其他多个单位共用电梯。当多个单位共用电梯时，该协议作废，另行签订其他相关协议。
2、 乙方方责任与权利
（1） 负责对电梯的及时清扫，保持轿厢及地坎的清洁，确保不发生安全事故。
（2） 做好电梯轿箱内及各层厅门门边的临时保护（防止硬物、杂物由门边进入井道， 造成轿箱、轨道倾斜）工作，以便保护轿箱及安全使用电梯。
（3） 乙方装修单位在施工中如需拆除一些临时用梯的防护设施时，必须提前两天通 知甲方。在施工期间，乙方将关闭电梯，禁止使用。
（4） 在使用电梯期间，乙方及乙方装修单位必须完全配合楼梯间装饰装修单位相关 工作。
（5） 负责工地现场的管理，严禁出现本协议规定范围以外的各种临时使用电梯的情 况，并承担因管理不当造成相应损失及责任。
（6） 乙方完全负责该部电梯的运行、安全管理等所有工作，除产品本身设计及制造 的原因外，其他任何原因造成电梯损坏，均由乙方负责，且维修费用由乙方直接支付。
（7） 乙方不得私自维修或许可其他电梯公司临时维修电梯，一旦发生，甲方有权向 乙方索赔壹拾万元人民币，并停止向其供水、供电，直至问题妥善解决处理完毕。
（8） 电梯为公共财产，现暂时单独交于乙方使用1部电梯用于装修工作，由乙方负 责向甲方支付贰万元人民币，作为电梯使用保证金。
该电梯目前暂时交予乙方自行管理及使用，待物业管理单位实行具体管理工作后，该协议作废，办公楼所有电梯由物业管理单位统一管理，甲方退还乙方押金。
甲、乙双方安排相关负责人共同检验临时用梯，检验完毕，交由乙方使用，自乙方使用之日起，视为电梯检验无问题。该协议一经签署，电梯使用过程中所产生的一切安全责任、行政责任、法律责任、经济责任及产品损坏责任均由乙方承担。
临时用梯使用期限为:__年_月__日至__年_月__日
本协议一式三份，甲方执二份，乙方执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方代表：
乙方代表：
签订日期：
签订日期：
电梯使用申请书篇十二
甲方：
乙方：
我司负责安装的电梯现已调试完毕，但尚未通过质量监督部门的验收。由于施工现场已将楼外电梯拆除，现需要使用我方安装的电梯，为了保证工程按期完成，同时保证电梯安全运行，甲方应遵守以下使用协议：
1、电梯在使用前，要对轿厢内部作妥善的保护。
2、电梯内要保证良好的清洁。
3、电梯在运行过程中，因电梯使用不当造成的一切后果与乙方无关。
4、电梯在使用过程中，甲方应派持有《电梯司机操作证》的专人看守。
5、电梯不可运载超重、超高、超宽的物体。
6、如电梯因井道跑水和进入杂物造成零部件损坏，由甲方负责。
7、电梯使用过程中如出现问题需及时通知本公司。
8、电梯使用过程中出现一切电梯故障，切勿自行修理。
9、电梯使用过程中严禁损坏轿厢内，厅门，呼梯层显等一切电梯设备，如有损坏或造成的一切损失，均由需方负责赔偿。
10、电梯在未验收之前，使用后需要重新调试，所产生的费用如下：
10.1电梯轿门调整元/台；
10.2电梯厅门调整元/门；
10.3电梯舒适感(起动、停车)调整元/台；
10.4电梯靴衬更换元/台；
10.5电梯补充或更换润滑油元/台；
10.6电梯机房井道底坑杂物清理搞卫生元/台；
10.7电梯控制柜清理除尘元/台；
10.8其它不属于产品质量及安装质量造成的但又需要调整维修的费用另行计算。
以上各项工作应由使用方委托乙方完成并向乙方支付费用。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
电梯使用申请书篇十三
由乙方提出，因雅典娜办公楼11、15层西侧装饰装修工作不方便，而使用办公楼电梯1部与14层公用，并且由乙方承担使用电梯所产生的一切相关责任及经济责任。基于上述前提，甲乙双方特签订以下协议：
1、乙方需临时使用的电梯梯号为______。
2、由乙方要求其装修单位负责安排一名司机看管、操作、运行电梯，同时保洁电梯，每层厅门门槛内坚决不得存留尘土及杂物，以避免出现运行事故。每日下班前另需清理、打扫所用电梯每层厅门门槛、轿门门槛及轿厢卫生。
3、由乙方要求其装修单位负责为电梯操作及使用人员配备对讲机。
4、电梯临时使用时间为上午8：30—13：00，下午14：00—21：30，应在该时间段内使用电梯，其余时间禁止使用。
5、临时使用电梯运输的货物应不超过电梯额定载重，并有完整的包装。散装的沙子、水泥、油漆、石灰、敞口容器所装的液态等物品；有毒、有害、易燃、易爆物品一律不准运输。
6、由于装修使用电梯所产生的一切责任及经济责任由乙方承担。其中经济责任也包括：国家电梯主管部门对甲方的处罚所产生的直接及间接的经济损失。一旦发生上述问题，问题未得到解决之前，电梯禁止使用。
7、由于产品本身设计及制造的原因所导致的责任，乙方不予承担。
8、在使用期间，乙方确保不得有任何水源进入电梯及电梯井道。
9、每层厅门门框及地坎的孔洞都必须封堵完毕，且采取保护措施，避免出现缝隙，导致安全事故。
1、甲方责任与权利。
（1）监督临时用梯在使用过程中的使用情况，发现临时用梯有违反本协议规定时，可立即关闭电梯，禁止使用，并在第一时间内通报乙方。
（2）在临时用梯发生故障，确定具体维修费且由乙方支付后，安排维护人员进行维修，恢复电梯的正常使用。
（3）甲方负责安排电梯维保单位对电梯司机进行口头形式的基本培训。
（4）临时使用电梯过程中，一旦电梯零部件遭到损坏，甲方直接向乙方收取维修费用。
（5）办公楼共17层，设有5部电梯，甲方有权根据今后使用情况，安排乙方更换使用其他电梯或与其他多个单位共用电梯。当多个单位共用电梯时，该协议作废，另行签订其他相关协议。
2、乙方方责任与权利。
（1）负责对电梯的及时清扫，保持轿厢及地坎的清洁，确保不发生安全事故。
（2）做好电梯轿箱内及各层厅门门边的'临时保护（防止硬物、杂物由门边进入井道，造成轿箱、轨道倾斜）工作，以便保护轿箱及安全使用电梯。
（3）乙方装修单位在施工中如需拆除一些临时用梯的防护设施时，必须提前两天通知甲方。在施工期间，乙方将关闭电梯，禁止使用。
（4）在使用电梯期间，乙方及乙方装修单位必须完全配合楼梯间装饰装修单位相关工作。
（5）负责工地现场的管理，严禁出现本协议规定范围以外的各种临时使用电梯的情况，并承担因管理不当造成相应损失及责任。
（6）乙方完全负责该部电梯的运行、安全管理等所有工作，除产品本身设计及制造的原因外，其他任何原因造成电梯损坏，均由乙方负责，且维修费用由乙方直接支付。
（7）乙方不得私自维修或许可其他电梯公司临时维修电梯，一旦发生，甲方有权向乙方索赔壹拾万元人民币，并停止向其供水、供电，直至问题妥善解决处理完毕。
（8）电梯为公共财产，现暂时单独交于乙方使用1部电梯用于装修工作，由乙方负责向甲方支付贰万元人民币，作为电梯使用保证金。
该电梯目前暂时交予乙方自行管理及使用，待物业管理单位实行具体管理工作后，该协议作废，办公楼所有电梯由物业管理单位统一管理，甲方退还乙方押金。
甲、乙双方安排相关负责人共同检验临时用梯，检验完毕，交由乙方使用，自乙方使用之日起，视为电梯检验无问题。该协议一经签署，电梯使用过程中所产生的一切安全责任、行政责任、法律责任、经济责任及产品损坏责任均由乙方承担。
临时用梯使用期限为:20__年_月__日至20__年_月__日。
本协议一式三份，甲方执二份，乙方执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方代表：
乙方代表：
日期：20__年_月__日
电梯使用申请书篇十四
乙方：______装饰设计有限公司
由乙方提出，因雅典娜办公楼11、15层西侧装饰装修工作不方便，而使用办公楼电梯1部与14层公用，并且由乙方承担使用电梯所产生的一切相关责任及经济责任。基于上述前提，甲乙双方特签订以下协议：
1、乙方需临时使用的电梯梯号为__________________。
2、由乙方要求其装修单位负责安排一名司机看管、操作、运行电梯，同时保洁电梯，每层厅门门槛内坚决不得存留尘土及杂物，以避免出现运行事故。每日下班前另需清理、打扫所用电梯每层厅门门槛、轿门门槛及轿厢卫生。
3、由乙方要求其装修单位负责为电梯操作及使用人员配备对讲机。
4、电梯临时使用时间为上午8：30—13：00，下午14：00—21：30，应在该时间段内使用电梯，其余时间禁止使用。
5、临时使用电梯运输的货物应不超过电梯额定载重，并有完整的包装。散装的沙子、水泥、油漆、石灰、敞口容器所装的'液态等物品；有毒、有害、易燃、易爆物品一律不准运输。
6、由于装修使用电梯所产生的一切责任及经济责任由乙方承担。其中经济责任也包括：国家电梯主管部门对甲方的处罚所产生的直接及间接的经济损失。一旦发生上述问题，问题未得到解决之前，电梯禁止使用。
7、由于产品本身设计及制造的原因所导致的责任，乙方不予承担。
8、在使用期间，乙方确保不得有任何水源进入电梯及电梯井道。
9、每层厅门门框及地坎的孔洞都必须封堵完毕，且采取保护措施，避免出现缝隙，导致安全事故。
1、甲方责任与权利
（1）监督临时用梯在使用过程中的使用情况，发现临时用梯有违反本协议规定时，可立即关闭电梯，禁止使用，并在第一时间内通报乙方。
（2）在临时用梯发生故障，确定具体维修费且由乙方支付后，安排维护人员进行维修，恢复电梯的正常使用。
（3）甲方负责安排电梯维保单位对电梯司机进行口头形式的基本培训。
（4）临时使用电梯过程中，一旦电梯零部件遭到损坏，甲方直接向乙方收取维修费用。
（5）办公楼共17层，设有5部电梯，甲方有权根据今后使用情况，安排乙方更换使用其他电梯或与其他多个单位共用电梯。当多个单位共用电梯时，该协议作废，另行签订其他相关协议。
2、乙方方责任与权利
（1）负责对电梯的及时清扫，保持轿厢及地坎的清洁，确保不发生安全事故。
（2）做好电梯轿箱内及各层厅门门边的临时保护（防止硬物、杂物由门边进入井道，造成轿箱、轨道倾斜）工作，以便保护轿箱及安全使用电梯。
（3）乙方装修单位在施工中如需拆除一些临时用梯的防护设施时，必须提前两天通知甲方。在施工期间，乙方将关闭电梯，禁止使用。
（4）在使用电梯期间，乙方及乙方装修单位必须完全配合楼梯间装饰装修单位相关工作。
（5）负责工地现场的管理，严禁出现本协议规定范围以外的各种临时使用电梯的情况，并承担因管理不当造成相应损失及责任。
（6）乙方完全负责该部电梯的运行、安全管理等所有工作，除产品本身设计及制造的原因外，其他任何原因造成电梯损坏，均由乙方负责，且维修费用由乙方直接支付。
（7）乙方不得私自维修或许可其他电梯公司临时维修电梯，一旦发生，甲方有权向乙方索赔壹拾万元人民币，并停止向其供水、供电，直至问题妥善解决处理完毕。
（8）电梯为公共财产，现暂时单独交于乙方使用1部电梯用于装修工作，由乙方负责向甲方支付贰万元人民币，作为电梯使用保证金。
该电梯目前暂时交予乙方自行管理及使用，待物业管理单位实行具体管理工作后，该协议作废，办公楼所有电梯由物业管理单位统一管理，甲方退还乙方押金。
甲、乙双方安排相关负责人共同检验临时用梯，检验完毕，交由乙方使用，自乙方使用之日起，视为电梯检验无问题。该协议一经签署，电梯使用过程中所产生的一切安全责任、行政责任、法律责任、经济责任及产品损坏责任均由乙方承担。
本协议一式三份，甲方执二份，乙方执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方代表：
乙方代表：_________
日期：20________年___月______日
电梯使用申请书篇十五
甲方：
乙方：
依照《中华人民共和国合同法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯日常维护保养规则》及及其他有关规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就电梯安全使用及日常维护保养的有关事宜协商订立本合同。
第一条投入使用的电梯基本情况。
1.1甲方现将xx座编号为xx的电梯于20xx年x月xx日至20xx年x月xx日移交给乙方使用。电梯移交后乙方应按本协议约定安全使用电梯，并承担相应义务。
1.2移交电梯相关物品、设备状态。
设备名称数量设备状态备注。
轿厢控制按钮。
楼层外呼。
轿厢空调。
空调接收器。
梯门。
门眉。
电梯地坎。
操作箱钥匙。
轿厢。
乙方在交回电梯时，按照上述设备数量和状态交回（合理损耗除外），否则须赔偿相关费用给甲方。
第二条甲方权利和义务2.1甲方保证经过质检部门检验合格的电梯投入使用，移交电梯时并将使用年限明示在电梯轿厢内，移交电梯时已经充分告知乙方使用时应当注意事项，对安全尽到提醒、告知义务；2.2甲方会安排人员不定期对电梯使用情况进行巡查，如发现乙方不遵守上述协议，将做好记录，并通知乙方负责人进行整改。如不整改甲方有权暂停乙方的使用。
2.3积极配合协助处理乙方提出的其他相关事宜。
2.4甲方电梯管理专员联系电话：
第三条乙方的权利和义务。
3.1对不符合质量安全使用条件的电梯拒接接受；
2.2对使用中出现的电梯异常情况立即通知甲方，有权要求甲方作出书面处理意见；
3.3专人管理义务电梯移交给乙方后，由乙方负责日常的维护与管理.乙方应该配备配备电梯操作员并对电梯操作员进行必要的安全技术培训；乙方电梯操作员保管的操作箱钥匙严禁外借。乙方电梯管理专员联系电话：
3.2.1乙方每天开始运行电梯前，须进行一次空载运行检查。检查有无故障和不正常现象，一旦发现异常现象，应停止电梯的使用，直至异常排除。除乙方无法解决的情况外，未经乙方书面许可不得允许非乙方人员从事与电梯维护保养有关的工作。
3.2.3乙方使用的电梯系客梯，严禁客货混装。
3.3.1乙方必须每天按时开梯，确保上、下楼人员的正常使用。
3.3.2在暴雨时乙方须注意天气变化，在暴雨时必须将电梯停在不会被雨浸的安全楼层。
3.3.3乙方须定时对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清洁，使其保持干净、整洁；乙方须对电梯底坑进行清理确保清洁。
3.3.4乙方租赁装修前对电梯轿厢内、门眉做好木板防护。
第四条电梯例行保养如电梯公司需要对电梯进行例行保养，乙方必须立即交回电梯，直到保养完毕。
第五条、事故责任。
5.1甲乙双方明确：谁使用谁承担责任的原则.电梯移交前的一切管理、维护、安全责任由甲方承担；移交后一切管理、维护、安全责任由乙方承担。
5.2电梯移交后如出现人为损坏或使用不当以及其它原因造成电梯的任何损坏、事故以及人员伤害，由乙方承担全部责任并赔偿由此导致的一切损失。
第六条违约责任。
6.1一方当事人未按约定履行义务给对方造成直接损失的，应当承担赔偿责任。
6.2一方当事人无法继续履行合同的，应当及时通知另一方，并由责任方承担因合同解除而造成的损失。
6.3因一方当事人原因造成其他第三人损失的，如果守约方承担了责任有权向违约方追偿，追偿范围包括但不限于向第三方赔偿费用，主张追偿权的诉讼费、律师费（追偿金额的10%）、交通费用，利息损失等。
第七条合同的解除。
7.1甲乙双方协商一致，可以解除合同。
7.2任何一方严重违约导致合同无法继续履行的，另一方可以解除合同。此外任何一方不得单方解除合同。
第九条此协议一式两份，自甲乙双方签字、盖章之日起生效。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
代表人：代表人：
20xx年x月xx日。
和解协议书作为证据使用。
维修电梯请示。
电梯消防通告。
电梯使用申请书篇十六
甲方：
乙方：
依照《中华人民共和国合同法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯日常维护保养规则》及及其他有关规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就电梯安全使用及日常维护保养的有关事宜协商订立本合同。
第一条投入使用的电梯基本情况
1.1甲方现将xx座编号为xx的电梯于20xx年x月xx日至20xx年x月xx日移交给乙方使用。电梯移交后乙方应按本协议约定安全使用电梯，并承担相应义务。
1.2移交电梯相关物品、设备状态
设备名称数量设备状态备注
轿厢控制按钮
楼层外呼
轿厢空调
空调接收器
梯门
门眉
电梯地坎
操作箱钥匙
轿厢
乙方在交回电梯时，按照上述设备数量和状态交回（合理损耗除外），否则须赔偿相关费用给甲方。
第二条甲方权利和义务2.1甲方保证经过质检部门检验合格的电梯投入使用，移交电梯时并将使用年限明示在电梯轿厢内，移交电梯时已经充分告知乙方使用时应当注意事项，对安全尽到提醒、告知义务；2.2甲方会安排人员不定期对电梯使用情况进行巡查，如发现乙方不遵守上述协议，将做好记录，并通知乙方负责人进行整改。如不整改甲方有权暂停乙方的使用。
2.3积极配合协助处理乙方提出的其他相关事宜。
2.4甲方电梯管理专员联系电话：
第三条乙方的权利和义务
3.1对不符合质量安全使用条件的电梯拒接接受；
2.2对使用中出现的电梯异常情况立即通知甲方，有权要求甲方作出书面处理意见；
3.3专人管理义务电梯移交给乙方后，由乙方负责日常的维护与管理.乙方应该配备配备电梯操作员并对电梯操作员进行必要的安全技术培训；乙方电梯操作员保管的操作箱钥匙严禁外借。乙方电梯管理专员联系电话：
3.2电梯运载管理义务
3.2.1乙方每天开始运行电梯前，须进行一次空载运行检查。检查有无故障和不正常现象，一旦发现异常现象，应停止电梯的使用，直至异常排除。除乙方无法解决的情况外，未经乙方书面许可不得允许非乙方人员从事与电梯维护保养有关的工作。
3.2.3乙方使用的电梯系客梯，严禁客货混装。
3.3电梯的日常管理义务
3.3.1乙方必须每天按时开梯，确保上、下楼人员的正常使用。
3.3.2在暴雨时乙方须注意天气变化，在暴雨时必须将电梯停在不会被雨浸的安全楼层。
3.3.3乙方须定时对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清洁，使其保持干净、整洁；乙方须对电梯底坑进行清理确保清洁。
3.3.4乙方租赁装修前对电梯轿厢内、门眉做好木板防护。
第四条电梯例行保养如电梯公司需要对电梯进行例行保养，乙方必须立即交回电梯，直到保养完毕。
第五条、事故责任
5.1甲乙双方明确：谁使用谁承担责任的原则.电梯移交前的一切管理、维护、安全责任由甲方承担；移交后一切管理、维护、安全责任由乙方承担。
5.2电梯移交后如出现人为损坏或使用不当以及其它原因造成电梯的任何损坏、事故以及人员伤害，由乙方承担全部责任并赔偿由此导致的一切损失。
第六条违约责任
6.1一方当事人未按约定履行义务给对方造成直接损失的，应当承担赔偿责任。
6.2一方当事人无法继续履行合同的，应当及时通知另一方，并由责任方承担因合同解除而造成的损失。
6.3因一方当事人原因造成其他第三人损失的，如果守约方承担了责任有权向违约方追偿，追偿范围包括但不限于向第三方赔偿费用，主张追偿权的诉讼费、律师费（追偿金额的10%）、交通费用，利息损失等。
第七条合同的解除
7.1甲乙双方协商一致，可以解除合同。
7.2任何一方严重违约导致合同无法继续履行的，另一方可以解除合同。此外任何一方不得单方解除合同。
第九条此协议一式两份，自甲乙双方签字、盖章之日起生效。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
代表人：代表人：
20xx年x月xx日
商场扶手电梯的安全使用守则
关于电梯安装经典协议书优选
关于道路使用协议书
场地使用协议书模板
场地使用安全协议书
和解协议书作为证据使用
电梯安装合同
电梯租赁合同
电梯消防通告
维修电梯请示
电梯使用申请书篇十七
甲方：
乙方：
依照《中华人民共和国合同法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯日常维护保养规则》及及其他有关规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就电梯安全使用及日常维护保养的有关事宜协商订立本合同。
第一条投入使用的电梯基本情况
1.1甲方现将xx座编号为xx的电梯于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日移交给乙方使用。电梯移交后乙方应按本协议约定安全使用电梯，并承担相应义务。
1.2移交电梯相关物品、设备状态
设备名称
数量设备
状态备注
轿厢控制按钮
楼层外呼
轿厢空调
空调接收器
梯门
门眉
电梯地坎
操作箱钥匙
轿厢
乙方在交回电梯时，按照上述设备数量和状态交回（合理损耗除外），否则须赔偿相关费用给甲方。
第二条甲方权利和义务
2.2甲方会安排人员不定期对电梯使用情况进行巡查，如发现乙方不遵守上述协议，将做好记录，并通知乙方负责人进行整改。如不整改甲方有权暂停乙方的使用。
2.3积极配合协助处理乙方提出的其他相关事宜。
2.4甲方电梯管理专员联系电话：
第三条乙方的权利和义务
3.1对不符合质量安全使用条件的电梯拒接接受；
2.2对使用中出现的电梯异常情况立即通知甲方，有权要求甲方作出书面处理意见；
3.3专人管理义务电梯移交给乙方后，由乙方负责日常的维护与管理.乙方应该配备配备电梯操作员并对电梯操作员进行必要的安全技术培训；乙方电梯操作员保管的操作箱钥匙严禁外借。乙方电梯管理专员联系电话：
3.2电梯运载管理义务
3.2.1乙方每天开始运行电梯前，须进行一次空载运行检查。检查有无故障和不正常现象，一旦发现异常现象，应停止电梯的使用，直至异常排除。除乙方无法解决的情况外，未经乙方书面许可不得允许非乙方人员从事与电梯维护保养有关的工作。
3.2.3乙方使用的电梯系客梯，严禁客货混装。
3.3电梯的日常管理义务
3.3.1乙方必须每天按时开梯，确保上、下楼人员的正常使用。
3.3.2在暴雨时乙方须注意天气变化，在暴雨时必须将电梯停在不会被雨浸的安全楼层。
3.3.3乙方须定时对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清洁，使其保持干净、整洁；乙方须对电梯底坑进行清理确保清洁。
3.3.4乙方租赁装修前对电梯轿厢内、门眉做好木板防护。
第四条电梯例行保养
如电梯公司需要对电梯进行例行保养，乙方必须立即交回电梯，直到保养完毕。
第五条事故责任
5.1甲乙双方明确：谁使用谁承担责任的原则.电梯移交前的一切管理、维护、安全责任由甲方承担；移交后一切管理、维护、安全责任由乙方承担。
5.2电梯移交后如出现人为损坏或使用不当以及其它原因造成电梯的任何损坏、事故以及人员伤害，由乙方承担全部责任并赔偿由此导致的一切损失。
第六条违约责任
6.1一方当事人未按约定履行义务给对方造成直接损失的，应当承担赔偿责任。
6.2一方当事人无法继续履行合同的，应当及时通知另一方，并由责任方承担因合同解除而造成的损失。
6.3因一方当事人原因造成其他第三人损失的，如果守约方承担了责任有权向违约方追偿，追偿范围包括但不限于向第三方赔偿费用，主张追偿权的`诉讼费、律师费（追偿金额的10%）、交通费用，利息损失等。
第七条合同的解除
7.1甲乙双方协商一致，可以解除合同。
7.2任何一方严重违约导致合同无法继续履行的，另一方可以解除合同。此外任何一方不得单方解除合同。
第九条此协议一式两份，自甲乙双方签字、盖章之日起生效。
甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________
代表人：__________代表人：__________
_____年_____月_____日
