在忙碌的工作生活中，总结可以帮助我们更好地调整状态和提升效率。总结要结合实际情况，针对性地提出问题和解决方案。接下来，我们将为大家分享一些写总结的技巧和经验，希望能够帮助大家写出更好的总结。

没有小孩离婚协议书篇一

甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚，甲乙双方无财产、无子女。现因双方_______________不和，导致夫妻双方感情已然完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：

第一条 甲乙双方自愿协议离婚。

第二条 子女抚养。

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。

第三条夫妻共同财产的分割。

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。

第四条 甲乙双方婚前个人财产的确认。

1. 甲方婚前个人财产归甲方个人所有。

2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有。

第五条 债权债务的处理。

1.甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2. 如甲方或乙方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。

第六条 一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任。

甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方。

第七条 帮助。

第八条 违约责任的约定。

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金__________元给对方(按 支付违约金)。

第九条 协议生效时间的约定。

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

第十条 争议解决办法合同范本。

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。 (以下无正文)。

甲方(签名)：______          乙方(签名)：______。

______年______月______日。

没有小孩离婚协议书篇二

协议人甲方：

协议人乙方：

协议人、双方于__年_月_日在__区人民政府办理结婚登记手续。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一.、自愿离婚。

二.婚后无子女。

三.无夫妻共同财产及债务。这一份协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人甲方：

协议人乙方：

__年_月_日。

没有小孩离婚协议书篇三

______，女，生于________年__月__日，汉族，无业，地址同上。

______与______于________年__月__日经人介绍结婚，婚前了解不深，认识三个月后即结婚，婚后因性格不和，经常吵闹，无法共同生活。因结婚时间很短，没有子女，没有共同财产，双方一致同意离婚，达成如下离婚协议如下：

1、双方自愿离婚，达成一致意见；

2、没有夫妻共同财产，没有财产争议；

3、没有子女；

4、婚前______带过来的财产仍属于女方个人所有，由女方带走。

协议人：______（签名）。

协议人：______（签名）。

没有小孩离婚协议书篇四

没有小孩离婚协议书篇五

一、双方各自名下的财产归各自所有。

二夫、妻双方在婚姻关系存续期间内无共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方：_________________(签字)女方：_________________(签字)。

________年____月____日________年____月____日。

(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份)。

没有小孩离婚协议书篇六

男女双方于__年__月__日在市区民政局办理结婚登记手续，现因，无法继续共同生活，夫妻感情已完全破裂，婚姻期间亦无生育子女，经双方同意协议离婚，结束婚姻关系，二人各奔前程，现就自愿离婚一事达成如下协议：

一.男女双方自愿离婚，并于__年__月__日至省市民政局办理离婚手续。

二.财产之分配：

(一)夫妻婚后购有坐落在路号的楼房一套，合同价人民币万元，现值人民币万元(包含房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款万元，现尚剩余贷款本金万元。该房购买时首付万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款万元，折价款计算公式为：房屋现价万元-未还贷款本金万元/2。女方给付男方的折价款万元在两年内分3次付清：

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币万元;。

第二次，办理完离婚手续的当__年__月__日之前，给付男方人民币万元;。

第三次，办理完离婚手续的次__年__月__日之前，给付男方人民币万元。

女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

(二)夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的`名下则由谁来承担。

(三)双方应当如实告知对方尚未知悉的债权债务，故意隐瞒或转移财产等不诚实行为造成相对方损失的，承担相应的法律责任。公平性补偿，由于离婚给一方生活带来困难，有能力的一方给予相应的经济补偿。

四.本离婚协议书所订各条，经双方同意切实履行，如有违约情事，或非法干扰他方，应受法律之制裁。

五.本协议书壹式五份，男女双方及见证人各执一份为凭，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

说明：我们双方均有完全民事行为能力，自愿离婚，共同签署本协议。上述协议能自觉遵守，并保证不侵害国家、集体，及其他人的.合法权益。

男方：(签字)女方：(签字)。

__年__月__日__年__月__日。

没有小孩离婚协议书篇七

身份证号码：

女方：女，族，______年____月____日生。

身份证号码：

男方与女方于______年____月____日在省登记结婚。因男女双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。现根据《民法典》的有关规定，经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：无。

三、夫妻共同财产的处理：无。

婚前双方各自的财产归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。双方婚后购买的物品分配如下：

四、债务的处理：

双方确认：在婚姻关系存续期间，男女双方除上述尚未偿还的房屋按揭贷款约万元外，夫妻双方不存在任何共同债务；任何一方如对外负有其他债务的，由负债方自行承担，与对方无关。

五、男女双方应于本协议签订后______年____月____日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：

任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金元。

七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：女方：

______年____月____日______年____月____日。

没有小孩离婚协议书篇八

男女双方于____年____月____日在xx市____区民政局办理结婚登记手续，现因____，无法继续共同生活，夫妻感情已完全破裂，婚姻期间亦无生育子女，经双方同意协议离婚，结束婚姻关系，二人各奔前程，现就自愿离婚一事达成如下协议：

一、男女双方自愿离婚，并于xx年xx月xx日至xx省xx市民政局办理离婚手续。

二、财产之分配：

(一)夫妻婚后购有坐落在____路____号楼房一套，合同价人民币xx万元，现值人民币xxx万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款xx万元，现尚剩余贷款本金xx万元。该房购买时首付xx万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款xx万元，折价款计算公式为：房屋现价xx万元-未还贷款本金xx万元/2。女方给付男方折价款xx万元在两年内分3次付清：

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币xx万元;。

第二次，办理完离婚手续当年xx月xx日之前，给付男方人民币xx万元;。

第三次，办理完离婚手续次年xx月xx日之前，给付男方人民币xx万元。

女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来不必要损失，男方必须双倍返还。

房内家用电器及家具等等，双方同意作价x万元，归女方所有，女方向男方支付x万元。

(二)夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁来承担。

(三)双方应当如实告知对方尚未知悉债权债务，故意隐瞒或转移财产等不诚实行为造成相对方损失，承担相应法律责任。公平性补偿，由于离婚给一方生活带来困难，有能力一方给予相应经济补偿。

四、本离婚协议书所订各条，经双方同意切实履行，如有违约情事，或非法干扰他方，应受法律之制裁。

五、本协议书壹式五份，男女双方及见证人各执一份为凭，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

说明：我们双方均具有完全民事行为能力，自愿离婚，共同签署本协议。上述协议能自觉遵守，并保证不侵害国家、集体，及其他人合法权益。

男方：(签字)女方：(签字)。

xx年xx月xx日xx年xx月xx日。

没有小孩离婚协议书篇九

双方于____年__月认识，于____年__月__日在____登记结婚，婚后于____年__月__日生育一儿子（女儿），名____。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

儿子（女儿）____由女方抚养，随同女方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责，男方应该于____年__月__日前一次性支付____元给女方作为女儿的抚养费。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。

（1）存款：双方名下现有银行存款共____元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方女方应该于____年__月__日前一次性支付____元给女方男方。

（2）房屋：夫妻共同所有的位于×××的房地产所有权归_____方所有。

（3）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（__方于____年__月__日向×××所借债务由__方自行承担……）

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应该保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金__元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应该一次性补偿女方精神损害费__元。上述男方应该支付的款项，均应该于____年__月__日前支付完毕。

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：（签名） 女方：（签名）

____年__月__日 ____年__月__日

没有小孩离婚协议书篇十

身份证号码：

女方：女，族，_____年_____月_____日生。

身份证号码：

男方与女方于_____年_____月_____日在省登记结婚。因男女双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。现根据有关规定，经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：无。

三、夫妻共同财产的处理：无。

婚前双方各自的财产归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。双方婚后购买的物品分配如下：

四、债务的`处理：

五、男女双方应于本协议签订后_____年_____月_____日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：

任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金元。七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_____女方：_____。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

没有小孩离婚协议书篇十一

协议人乙方：____。

协议人___、___双方于__年_月_日在__区人民政府办理结婚登记手续。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、___、___自愿离婚。

二、婚后无子女。

三、无夫妻共同财产及债务。本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人甲方：___。

协议人乙方：___。

没有小孩离婚协议书篇十二

一、男女双方自愿离婚。

二、无夫妻共同财产的处理。

三、无任何债权债务：_________________

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的.，由负债方自行承担。

四、本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

女方：_________________（签名）男方：_________________（签名）

________年____月____日________年____月____日

没有小孩离婚协议书篇十三

协议人：甲方

协议人：乙方

协议人甲方、乙方什么时间在什么地方办理结婚登记手续。什么时间生于孩子叫丙。因协议人双方夫妻感情完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、甲方与乙方自愿离婚。

二、孩子丙由哪一方抚养;

抚养费是否包括教育费、医疗费;

包括或不包括，分别如何处理。

三、有房屋产权的房屋如何折价、如何分割;

单位福利房(无产权)如何分割;

家具如何分割;

股权、股票如何分割;

四、债权债务如何处理;分清哪些是夫妻共同债务，哪些是个人债务;一方隐匿财产如何处罚。

五、探视权如何行使;

需要注意探视权的制约和限制;

孩子姓名更改的约定。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：协议人：

年月日年月日

有小孩离婚协议书范本二

男方：

身份证号码

现住：

女方：

身份证号码：

现住：

双方于年月认识，于年月日在登记结婚，婚后于年月日生育一儿子，名：。现因男方感情出轨，严重伤害女方的感情并导致夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，根据保护子女权益及无过错方权益原则，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

2.1儿子的监护权归女方所有，随同女方生活，男方向女方支付抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方每月支付人民币元整，男方应于每月的日前将儿子的抚养费交到女方手中或女方指定银行帐号;男方向女方支付的上述抚养费应支付至该子女大学毕业为止考虑到物价上涨及通货膨胀的因素，男方支付的上述抚养费每年应在上一年的抚养费基础上上涨10%。

银行名称：

账户号码：

账户名称：

2.2在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子，具体约定如下：

探望儿子一次或带儿子外出游玩，但应至少提前24小时通知女方;若男方因出差不能保证每周正常探望孩子的，则男方可在下期探视期间补足探视次数，但每月探望孩子不得少于四次。男方在此同意并承诺不得放弃上述探视子女的权利，若男方未按上述约定行使探视权超过三次以上的，则女方有权选择中止男方的探视权或要求男方按每违反一次探视权约定向女方支付人民币5000元的违约金处理。如孩子离开上海时间大于等于48小时，女方应至少提前24小时通知男方。特殊情况，例如：春节、寒暑假等，双方可协商探望方式及时间。以下联络方式由双方提供并认可，如有变动，变动方有义务提前48小时告知对方。

男方：联系电话：电子邮件：通讯地址：女方：联系电话：电子邮件：通讯地址：

三、夫妻共同财产的处理：

3.1双方确认在婚姻关系存续期间，没有任何共同债务和共同银行存款。任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

3.2房屋：夫妻共同所有的位于的房地产所有权归女方所有，男方必须于签订本协议的7个工作日内协助女方办理房屋产权变更的一切手续，过户税费均由男方负责。如因男方原因造成过户延迟的，男方应按1000元/日向女方支付延期办理的违约金。

3.3车辆：婚姻关系存续期间双方于年月购买的汽车一部归男方所有。3.4其他财产：除男方私人生活用品归男方所有外，其余物品均归女方所有。

3.5一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、车辆，家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前半年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

四、其他：

男方同意除每月应支付的抚养费外，如今后儿子在教育、医疗、生活等问题上临时遇到合理性资金需求(在此约定为单笔金额大于等于人民币元整，且由女方或监护人最终为承担方的)，男方应负有给予资金支持与分担的义务，同时女方应向男方提供相关证明材料，具体数额由双方商议，但原则上男方应至少承担总费用的50%以上。

五、违约责任的约定：

5.1任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应支付违约金=未付款项×1%×延付天数。

5.2若男方履行支付扶养费等本协议约定的义务，则女方有权拒绝甲方要求探视儿子的要求。

六、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。男方：时间：

女方：时间：

没有小孩离婚协议书篇十四

现住_________________。

现住_________________。

协议双方于_________年_____月___日在____乡政府登记结婚，于_________年_____月___日生下____子。现因双方性格严重不和，无法继续共同生活，且夫妻感情已完全破裂，故双方自愿离婚并达成以下协议：

___个儿子由男方抚养，女方每月___日前付抚养费___元整，付款方式为女方从银行汇入男方银行卡中(卡号：________________)，直至他们满__周岁。孩子大病、学校赞助费等大额支出，由双方平均负担。他们__周岁以后所需的教育费等必要费用，再由双方协商解决。

女方每周__上午接孩子去共度周__，周__下午__点前必须送回。女方对孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉，遇特殊情况双方应以孩子意愿和孩子利益为重，友好协商解决。

1、房屋的分割：

位于_____区_____居_____室的房屋为夫妻共同财产，根据现市场价格双方协议房价为_____万元。该房屋归女方所有，由女方在离婚后_____年内补偿给男方_____万元。离婚后_____个工作日内男方应协助女方办理房屋过户手续，相关费用由女方承担。

2、小轿车的分割：

牌号为_____的轿车归男方所有，男方补偿给女方_____万元，此款可以从男方应得的房屋补偿款中扣除。

3、股票分割：各自名下的股票现市值相当，归各自所有。

4、各自名下的银行存款现已分割完毕，再无争议。

5、家用物品的.分割：下列家庭共同财产归男方所有：摄影机_____部、液晶电视_____台、男方个人生活用品。家里其他夫妻共同财产如健身器材、音响、空调、冰箱等均归女方所有。

双方在_____年共同为儿子办理的_____终身保险，离婚后由双方平均负担保险费，同时原保险合同的受益人变更为_____、_____个人。

双方均无夫妻共同的债权及债务，如有其他债务，应由责任方个人承担。

协议人：_____________协议人：_____________。

没有小孩离婚协议书篇十五

男方： ， 族， 年 月 日出生，身份证号码 ，现住 。

女方： ， 族， 年 月 日出生，身份证号码 ，现住 。

双方于 年 月 日登记结婚，现夫妻感情已彻底破裂，无法继续共同生活，自愿离婚，经双方协商一致，达成如下协议：

一、双方自愿解除婚姻关系。

二、子女抚养：

元，在每月 号前交到男方/女方手中或指定银行账号：

(2)男方/女方可在每周的周 接子/女，随其生活或娱乐；对于临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。子/女十周岁以上时，探望权的行使应尊重子/女的意见，可不按本协议执行。

三、财产分割：无。

四、债权债务处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权债务。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

六、其他协议事项：

七、本协议书系双方真实意思表示，上述内容全部真实有效，一旦提供虚假情况，双方当事人自愿承担一切法律后果。

八、本协议书一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份；双方签字并经婚姻登记机关办理离婚登记后生效。如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方(签名) ： 年 月 日

女方(签名) ： 年 月 日

没有小孩离婚协议书篇十六

男方：______，汉族，______年____月____日生，住____________，身份证号码：_________________。

女方：______，汉族，______年____月____日生，住____________，身份证号码：_______________。

男方与女方经人介绍，于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚。因双方夫妻性格不和，致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方均自愿离婚。

二、双方无女子、房屋、共同财产及任何债务。

三、离婚后，双方生活互不相干，不得干涉对方今后的生活。本协议一式两份，男、女双方各执一份，签字后立即生效。未尽事宜，双方协商解决。如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方（签字）：_________女方（签字）：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

没有小孩离婚协议书篇十七

协议人：， 男， 年 月 日生， 身份证号：现住。

协议人：， 女， 年 月 日生， 身份证号：现住。

协议双方于20xx年x月x日在xx乡政府登记结婚，于1991年××月××日生下两子。现因双方性格严重不和，无法继续共同生活，且夫妻感情已完全破裂，故双方自愿离婚并达成以下协议：

两个儿子由男方抚养，女方每月15日前付抚养费20xx元整，付款方式为女方从银行汇入男方银行卡中（卡号：xx），直至他们满18周岁。孩子大病、学校赞助费等大额支出，由双方平均负担。他们18周岁以后所需的教育费等必要费用，再由双方协商解决。

女方每周六上午接孩子去共度周末，周日下午6点前必须送回。女方对孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉，遇特殊情况双方应以孩子意愿和孩子利益为重，友好协商解决。

1、房屋的分割：

位于xx区xx居xx室的房屋为夫妻共同财产，根据现市场价格双方协议房价为xx万元。该房屋归女方所有，由女方在离婚后半年内补偿给男方xx5万元。离婚后7个工作日内男方应协助女方办理房屋过户手续，相关费用由女方承担。

2、小轿车的分割：牌号为xx的宝马xx轿车归男方所有，男方补偿给女方xx万元，此款可以从男方应得的房屋补偿款中扣除。

3、股票分割：各自名下的股票现市值相当，归各自所有。

4、各自名下的银行存款现已分割完毕，再无争议。

5、家用物品的分割：下列家庭共同财产归男方所有：sony摄影机一部、32寸sony液晶电视一台、男方个人生活用品。家里其他夫妻共同财产如健身器材、音响、空调、冰箱等均归女方所有。

双方在xx年共同为儿子办理的xx终身保险，离婚后由双方平均负担保险费，同时原保险合同的受益人变更为xx、xx两个人。

双方均无夫妻共同的债权及债务，如有其他债务，应由责任方个人承担。

七、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。本协议在双方签字并经婚姻登记机关办理相关手续后生效。

协议人：

协议人：

年 月 日

年 月 日