医患静脉注射协议书范文（17篇）
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医患静脉注射协议书篇一
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1．医疗与技术服务；
2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；
3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。
二．乙方责任
1．及时和如实反映病情；
2．按照甲方要求用药及临床配合；
3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4．定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
乙方：_______________
_______年____月____日
医患静脉注射协议书篇二
甲方：xxxxxx身份证号：
乙方：患者及家属：身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称（）。
2、甲方能保证（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（）。
4、乙方付给甲方医疗费用（）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的`要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
年月日
医患静脉注射协议书篇三
甲方：xxxxxx 身份证号：
乙方：患者及家属： 身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称（ ）。
2、甲方能保证（ ）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（ ）。
4、乙方付给甲方医疗费用（ ）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
年 月 日
医患静脉注射协议书篇四
甲方：___________________________（医院）
乙方：___________________________（患者）
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3．乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7．乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10．如乙方不能完成规定的'疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_______
签订地点：_____________ 签订地点：_____________
医患静脉注射协议书篇五
甲方：_________（医院）
乙方：_________（患者）
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3．乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7．乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10．如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的.各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_________代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
医患静脉注射协议书篇六
甲方：___________________________(医院)
乙方：___________________________(患者)
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1.甲方向乙方提供的.各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30%，优惠时间为康复计划期内。
2.此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3.乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4.甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。
5.乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6.在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7.乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8.甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9.康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30%的优惠。
10.如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方(盖章)：_________
乙方(签字)：_________
代表人(签字)：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
签订地点：_____________
签订地点：_____________
医患静脉注射协议书篇七
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1、医疗与技术服务；
2、甲方及时向乙方提供"股骨头坏死专利配方药"；
3、甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
4、我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。
二、乙方责任
1、及时和如实反映病情；
2、按照甲方要求用药及临床配合；
3、禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4、定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
乙方：_______________
_______年____月____日
医患静脉注射协议书篇八
乙方(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
住院号：
经过调解，___医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方。
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的'一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金____元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
20__年_月__日
医患静脉注射协议书篇九
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任1.医疗与技术服务;2.甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”;3.甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果;4.我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失;4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验;6个疗程后患者可，达到临床愈合;1-2年以后______线恢复正常，坏死骨复活。
二.乙方责任1.及时和如实反映病情;2.按照甲方要求用药及临床配合;3.禁止饮用各种酒类及使用激素药物;4.定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________。
四、服药时间：____________________________。
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费(差旅费，检查费除外)。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：_______________乙方：__________________。
医患静脉注射协议书篇十
乙方：××××(患者或其家属)
鉴于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条补偿项目及计算方法;
甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：
交通费：
住院伙食补助费：
残疾赔偿金：
死亡赔偿金：
后续治疗费：
残疾辅助器具费：
精神损害赔偿金：
其他：
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
医患静脉注射协议书篇十一
甲方：xxxxxx身份证号：
乙方：患者及家属：身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
1、乙方患者疾称名称（）。
2、甲方能保证（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（）。
4、乙方付给甲方医疗费用（）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
医患静脉注射协议书篇十二
尊敬的患者及家属：
衷心感谢你们的信任，选择到 (填写医疗机构名称)就医。
在接下来的一段时间里，我们将共同面对疾病的挑战。
在此，我们郑重承诺：
一、秉持平等、仁爱、诚信的职业精神，以患者为中心，尽心尽责为患者治疗疾病。
二、充分履行告知义务，尊重患者的知情同意权、隐私权等各项权利。
三、廉洁行医，不接受患者及其家属的“红包”、贵重礼品。
衷心祝您早日康复!
法定代表人：(签章)。
主管医师：
医院：
我们收到了贵单位的承诺书，认真阅读并理解了相关内容。
在此，我们也郑重承诺：
一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险作出慎重理智的决定。
二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从管理和安排。
患者本人或患方代表要有效沟通协调好本方人员，共同履行好本承诺书。
三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。
患者或患方代表：
卫生计生行政部门投诉电话：
医患静脉注射协议书篇十三
甲方：_________（医院）。
乙方：_________（患者）。
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3．乙方有权选择大夫及适应自己的.治疗方案。
4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7．乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10．如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________。
代表人（签字）：_________代表人（签字）：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
签订地点：_________签订地点：_________。
医患静脉注射协议书篇十四
甲方：________________________________________（单位名称（要写全称），地址）。
法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。
乙方：________________________________________（单位名称（要写全称），地址）。
法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。
甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。
医患静脉注射协议书篇十五
乙方(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名： 性别： 年龄： 住址： 住院号：
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的`原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：xxx
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
医患静脉注射协议书篇十六
甲方：
乙方：
基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《民法典》、《医疗事故处理条例》《民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及____市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：
第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；
第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。
第五、本协议一式两份，双方各持一份；
第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
__________年____月____日。
__________年____月____日。
医患静脉注射协议书篇十七
乙方(患者或患者近亲属)：_______________。
患者基本情况：_______________。
姓名：_______________。
性别：_______________。
年龄：_______________。
住址：_______________。
住院号：_______________。
经过调解，_______________医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
2、甲方自愿赔偿乙方。
3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
4、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。
5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：_______________。
乙方：_______________。
__________年_____月__________日。
