骨折私了协议书（模板17篇）
秋天是一个令人沉醉的季节，金黄的叶子、清爽的空气，让人忍不住想起过去的美好时光。写总结时应该客观公正，不偏不倚地对待所总结的内容。总结范文可以帮助我们拓宽思路，避免陷入思维定势。
骨折私了协议书篇一
乙方：__________ ，身份证号：____________
乘坐人：________ ，身份证号：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________门前发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容：
一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任;
四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究;
六、本协议一式三份，甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份，交警部门存档一份。
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。 我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
协调地址：____________
20____年____月____日
骨折私了协议书篇二
协议人：____________厂(以下简称甲方)
协议人：____________(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
骨折私了协议书篇三
甲方：_______，身份证号：_______，住址：_______。
乙方：_______，身份证号：_______，住址：_______。
兹因双方于__年__月__日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：
一、双方互相道歉（或有错方向无错方道歉），并取得一致谅解。
二、__方给予__方经济损失或人身损害赔偿_______元。
三、经济损失一次结清，不得反悔；人身损害（可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由__方承担）。
四、其他需要约定的事项。
六、本协议份数，双方各_______份，见证人___份。
甲方：_______。
_______年_______月_______日。
乙方：_______。
_______年_______月_______日。
见证人：_______。
_______年_______月_______日。
骨折私了协议书篇四
一、甲方一次性赔偿乙方赔偿金人民币_____________元(伙食补助费__________天_______________元=_______________元，误工费_______________天_______________元=_____________元，护理费__________天_____________元=_____________元)，此款项不包括甲方为乙方已付医疗费(_____________元)，乙方收到上述赔偿款后，此时故终结不得再向甲方主张任何权利。
二、上述协议内容系双方真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、乘人之危等情形，本协议为不可撤销协议。
三、如一方违约，返还对方已经支付的款项，违约一方支付对方违约金________元。
四、此协议一式三份，甲方双方各执一份，交警队存一份，签字后即产生法律效力。
_____________年__________月__________日
骨折私了协议书篇五
本协议由以下双方于____年____月____日签订于市____区公安分局____派出所。
甲方：__________公民身份证号码：____________
乙方：__________公民身份证号码：____________
乙方担保人：_______公民身份证号码：____________
____年____月____日____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。
______年______月______日乙方的出院小结：
______年______月______日法医对乙方伤情的鉴定结论：
有鉴于此，现甲方与乙方就本案(交通事故及故意伤害等)的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：
1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。
2、甲方已承担乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治疗期间的医疗费。
3、甲方另一次性赔偿乙方损失(包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等)合计人民币__________万元(大写：__________整)。
4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后____日付清上述赔偿款项。
乙方指定下列帐户收款：
5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等)均与甲方无关，由乙方自行负责。
6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。
7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。
8、协议内容系双方真实意愿的表达。
9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。
10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒体或网络)提供或披露。
11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。
12、本协议自双方当事人签字之日起生效(每页签字)。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。
甲方：________乙方：_______乙方担保人：_________
_____年____月____日
骨折私了协议书篇六
乙方：______________
公司名：____________
住所地为_______路_______号，法定代表人：_______
甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：
1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。
2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。
3、在本协议第一条第1、2项（共计：_______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整（大写：_______整）
在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：
1、要求乙方为其办理社会保险的权利；
2、依照社会保险而享有各项权益的权利。
七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。
九、违约责任
因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。
十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
骨折私了协议书篇七
甲方：
乙方：
年日甲方车辆(牌照号)与乙方车辆(牌照号)发生(事故经过)
双方须谨遵恪守：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(大写：)
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
本协议签订时，双方均是在自愿的`情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
本协议自双方当事人签字后生效。
甲方：乙方：
时间
骨折私了协议书篇八
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
事故原因：
年月日甲方驾驶摩托车被乙方的小车碰撞导致甲方身体受损，乙方当即把甲方送往医院观察治疗，20____年12月2日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、乙方支付甲方全部医药费用。
二、除医药费用外另乙方支付甲方误工费，护理费元。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，乙方支付甲方费用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主张任何权利，乙方不再负有任何赔偿责任。
四．对于双方的机动车，各修各车，各取各车！
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
交警盖章。
骨折私了协议书篇九
甲方（签字）：
乙方（签字）：
20____年9月28日在西安市临潼区秦新路（秦陵—新丰）高炮旅门前发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容：
一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任；
四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究；
六、本协议一式三份，甲、乙（包括乘坐人）双方各执一份，交警部门存档一份。
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
日期：
骨折私了协议书篇十
乙方：_______________(系受害人)
身份证号码：_______________
电话：_______________
_____________，_________年___________月___________日晚上喝醉酒，忘记带钥匙无法进宿舍，与乙方发生纠纷，造成乙方受伤，___________家属得知消息后特意从老家___________赶到___________，多次看望乙方，并向乙方多次真诚道歉，现甲乙双方对损失达成赔偿意见，协议如下：
一、甲方一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、误工费、精神损失费等所有损失费用共计____________元，视为乙方的所有损失已经的到赔偿，乙方不再追究____________的所有责任，包括民事、行政、刑事等所有责任。
二、以上费用在本协议签订后立即一次性付清。
三、念在____________平时表现良好，家属态度好，全额赔偿损失，乙方原谅____________的行为，谅解其过错，同意向公检法机关出具谅解书。
四、本协议一式三份，甲方两份，乙方一份，双方签章后生效。
日期：_______________
附：收据本人收到___________家属支付过来的全额赔偿金___________元，本人全部损失已经得到赔偿，特出此收据。
收款人：_______________
日期：_______________
骨折私了协议书篇十一
甲方
学生：
学生家长：
乙方
学生：
学生家长：
*同学与*同学于4月24日晚上发生矛盾，*同学用拳头将*同学打伤，导致鼻梁骨骨折，事发后经学校协调，双方家长协商一致，现(甲方)与(乙方)就此次打架赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
1、所有前期治疗医药费(壹万元)已由甲方全部支付，并应甲方要求，乙方同意报销城镇居民医疗保险及学生平安保险，报销所得款项60%归甲方，作为乙方后期治疗费、报销所得款项40%归乙方，甲方不得以此事举报乙方，甲方另愿一次性赔偿乙方营养费、误工费、交通费等合计人民币：大写xx元整。
2、付款方式及办法：双方签字生效后付现金。
3、上述费用甲方支付乙方后，由乙方自行安排处理，其安排与处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
4、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方和学校提出其它任何赔偿费用和要求。
5、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方不再有任何权利，义务。以后因这次赔偿事故的结果也由乙方自行承担，甲方和学校对此不承担任何责任。
6、本协议双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平合理。
7本协议内容，甲、乙双方已全文阅读并理解无误，甲、乙双方明白违反协议所涉及的后果，对此协议处理结果完全满意。
8、本协议为一次性终结处理协议，一式三份。双方各执一份，交学校一份，经双方签字或按指印后生效，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方：
x年xx月xx日
乙方：
x年xx月xx日
骨折私了协议书篇十二
乙：________
兹因双方于__年__月__日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：
一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉)，并取得一致谅解。
二、某方给予某方经济损失或人身损害赔偿多少元。
三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由某方承担)
四、其他需要约定的事项。
五、本协议生效条件
六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。
各方签字：________
__年__月__日
骨折私了协议书篇十三
甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：
一、赔偿金额。
1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。
2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。
3、在本协议第一条第1、2项（共计：_______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整（大写：_______整）。
二、付款期限。
在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：
1、要求乙方为其办理社会保险的权利；
2、依照社会保险而享有各项权益的权利。
七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。
九、违约责任。
因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。
十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方：____________________。
乙方：____________________。
骨折私了协议书篇十四
甲方：
乙方：
对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。
二、剩余元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的基础上由甲方补足。
三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。
甲方(签字)：乙方(签字)：
年月日年月日。
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骨折私了协议书篇十五
乙方（员工或伤者）：_________
甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：
1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。
3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。
4、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。
5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。
甲方：_________
乙方：_________
骨折私了协议书篇十六
一、甲方赔偿乙方车辆维修费+保养费共计_____________元人民币（大写：_____________元整）。
二、甲方自愿赔偿给乙方营养费、精神损失费等共计_____________元人民币（大写：_____________元整，不包括甲方已经支付的医药费和交通费_____________元）。
三、乙方从事发到现在任然感到头部不适，根据医生建议，后续如果出现与此次交通事故相关的症状，再去医院进行检查，费用由甲方支付。此项条款截止时间：_______年___月___日。
三、本协议签定时，甲方支付乙方_____________元。乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将目前所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿（除本协议第三条外），甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字（手印）：_____________。
乙方签字（手印）：_____________。
协议时间：_______年___月___日。
骨折私了协议书篇十七
甲方：，身份证号：，住址：。
乙方：，身份证号：，住址：。
兹因双方于某年某月某日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：
一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉)，并取得一致谅解。
二、某方给予某方经济损失或人身损害赔偿多少元。
三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由某方承担)四、其他需要约定的事项。
六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。
甲方：
x年xx月xx日。
乙方：
x年xx月xx日。
见证人：
x年xx月xx日。
