人生没有彩排，每一次的经历都是实打实的。在写总结时，要注意逻辑性和条理性，让读者能够清晰地理解你的观点和结论。以下是小编为大家收集的总结范文，仅供参考，希望对大家有所帮助。

宠物医院住院协议篇一

代表：________________________

地址：________________________

电话：________________________

乙方：________________________

代表：________________________

地址：________________________

电话：________________________

甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动_______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，鼓励关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：

第一条：合作内容

甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位（简称救助支持医院），为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。

第二条：双方权利义务

1、乙方在乙方网站、微博、论坛对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的.爱心行动。

2、甲方拥有在乙方网站、微博、论坛及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。

3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。

4、甲方定期为乙方会员救助的流浪狗提供符合动物福利标准的爱心免费绝育指标。所有住院费用均由乙方会员本人支付。

5、乙方会员救助的流浪狗经乙方审核同意，再由乙方指定联络人通知甲方后，救助人方可使用该免费绝育指标，使用时需在甲方提供的表格上登记备案。

未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院收费标准收取押金及相关费用，如之后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准收费。

6、乙方医院联络人负责在乙方网站、论坛、微博公布该免费绝育指标的使用情况并表彰甲方。

第三条：费用支付

1、乙方会员救助的伤病流浪狗在甲方诊治，治疗、住院费用可享受______折优惠，条件是救助人须出示身份证，并由乙方指定联络人通知甲方。

2、甲方对于乙方会员的家养宠物狗来店消费统一按_______折收取费用。

第四条：免责条款

因流浪狗身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为流流浪狗自身原因引起的问题，甲方与乙方概不负责，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪狗救助人进行良好的沟通解释。

第五条：合作时间

合作期限从______年______月______日起至______年______月______日止。

第六条：特别说明

1、甲方负责以上各条涉及的各项具体医疗服务提供并对其医疗技术负责，并在服务过程中提供相应的指导，并在医疗过程中注意免责条款的明确。

2、因流浪动物身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为非医疗、非手术技术问题，甲方与乙方均不承担任何责任，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪动物救助人进行良好的沟通解释。

第七条：违约责任

合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

第八条：其他

1、协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。

2、本协议一式______份，自双方签字日起生效，双方各执______份，均具同等法律效力。

甲方（签章）：________________________

代表人（签字）：________________________

签订日期：______年______月______日

乙方（签章）：________________________

代表人（签字）：________________________

签订日期：______年______月______日

宠物医院住院协议篇二

宠物医院住院协议篇三

主人姓名：

日期：

宠物姓名：

品种：

性别：

年龄：

毛色：

体重：

病历(案)号：

操作名称：

宠物必须在x日后带回本院拆线/检查

我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、x射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

主人(或监护人)签字：

日期：

动物最后进食的时间：

紧急情况时的联系电话：

单位

住宅

手机号码

宠物医院住院协议篇四

医方：龙川动物医院

联系电话：

以下称为甲方

患方：宠物主人

联系方式

以下称为乙方。

宠物品种

宠物名

体重

性别

毛色

年龄

免疫情况

以往病史

由于乙方的宠物所患病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币x元，该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任宠物医院手术协议书合同范本。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。

备注：

甲方乙方

年月日年月日

宠物医院住院协议篇五

甲方：

代表：

地址：

电话：

乙方：

代表：

地址：

电话：

甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，鼓励关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：

第一条：合作内容

甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位(简称救助支持医院)，为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。

第二条：双方权利义务

1、乙方在乙方网站、微博、论坛对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的爱心行动。

2、甲方拥有在乙方网站、微博、论坛及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。

3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。

4、甲方定期为乙方会员救助的流浪狗提供符合动物福利标准的爱心免费绝育指标。所有住院费用均由乙方会员本人支付。

5、乙方会员救助的流浪狗经乙方审核同意，再由乙方指定联络人通知甲方后，救助人方可使用该免费绝育指标，使用时需在甲方提供的表格上登记备案。

未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院收费标准收取押金及相关费用，如之后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准收费。

6、乙方医院联络人负责在乙方网站、论坛、微博公布该免费绝育指标的使用情况并表彰甲方。

第三条：费用支付

1、乙方会员救助的伤病流浪狗在甲方诊治，治疗、住院费用可享受____折优惠，条件是救助人须出示身份证，并由乙方指定联络人通知甲方。

2、甲方对于乙方会员的家养宠物狗来店消费统一按_____折收取费用。

第四条：免责条款

因流浪狗身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为流流浪狗自身原因引起的问题，甲方与乙方概不负责，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪狗救助人进行良好的沟通解释。

第五条：合作时间

合作期限从______年____月____日起至______年____月____日止。

第六条：特别说明

1、甲方负责以上各条涉及的各项具体医疗服务提供并对其医疗技术负责，并在服务过程中提供相应的指导，并在医疗过程中注意免责条款的明确。

2、因流浪动物身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为非医疗、非手术技术问题，甲方与乙方均不承担任何责任，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪动物救助人进行良好的沟通解释。

第七条：违约责任

合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

第八条：其他

1、协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。

2、本协议一式____份，自双方签字日起生效，双方各执____份，均具同等法律效力。

甲方(签章)：

代表人(签字)：

______年____月____日

乙方(签章)：

代表人(签字)：

______年____月____日

宠物医院住院协议篇六

代表：________

地址：________

电话：________

乙方：________

代表：________

地址：________

电话：________

甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动_______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，鼓励关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：

第一条：合作内容甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位（简称救助支持医院），为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。

第二条：双方权利义务

1、乙方在乙方网站、赌博、论坛对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的'爱心行动。

2、甲方拥有在乙方网站、赌博、论坛及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。

3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。

4、甲方定期为乙方会员救助的流浪狗提供符合动物福利标准的爱心绝育指标。所有住院费用均由乙方会员本人支付。

5、乙方会员救助的流浪狗经乙方审核同意，再由乙方指定联络人通知甲方后，救助人方可使用该绝育指标，使用时需在甲方提供的表格上登记备案。未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院收费标准收取押金及相关费用，如之后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准收费。

6、乙方医院联络人负责在乙方网站、论坛、赌博公布该绝育指标的使用情况并表彰甲方。

第三条：费用支付

1、乙方会员救助的伤病流浪狗在甲方诊治，治疗、住院费用可享受______折优惠，条件是救助人须出示身份证，并由乙方指定联络人通知甲方。

2、甲方对于乙方会员的家养宠物狗来店消费统一按_______折收取费用。

第四条：免责条款因流浪狗身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为流流浪狗自身原因引起的问题，甲方与乙方概不负责，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪狗救助人进行良好的沟通解释。

第五条：合作时间合作期限从________年____月____日起至________年____月____日止。

第六条：特别说明

1、甲方负责以上各条涉及的各项具体医疗服务提供并对其医疗技术负责，并在服务过程中提供相应的指导，并在医疗过程中注意免责条款的明确。

2、因流浪动物身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为非医疗、非手术技术问题，甲方与乙方均不承担任何责任，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪动物救助人进行良好的沟通解释。

第七条：违约责任风险提示：

合同的约定虽然细致，但无法保证合作方不违约。因此，必须明确约定违约条款，一旦一方违约，另一方则能够以此作为追偿依据。合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

第八条：其他

1、协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。

2、本协议一式______份，自双方签字日起生效，双方各执______份，均具同等法律效力。

甲方（签章）：________

代表人（签字）：________

________年____月____日

乙方（签章）：________

代表人（签字）：________

________年____月____日

宠物医院住院协议篇七

甲方：

代表：

地址：

电话：

乙方：

代表：

地址：

电话：

甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动_______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，_____关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：

第一条：合作内容

甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位（简称救助支持医院），为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。

第二条：双方权利义务

1、乙方在乙方网站、微博、_____对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的爱心行动。

2、甲方拥有在乙方网站、微博、_____及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。

3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。

未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院_____标准收取押金及相关费用，如之后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准_____。

第三条：费用支付

1、乙方会员救助的伤病流浪狗在甲方诊治，治疗、住院费用可享受______折优惠，条件是救助人须出示身份证，并由乙方指定联络人通知甲方。

2、甲方对于乙方会员的家养宠物狗来店消费统一按_______折收取费用。

第四条：免责条款

因流浪狗身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为流流浪狗自身原因引起的问题，甲方与乙方概不负责，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪狗救助人进行良好的沟通解释。

第五条：合作时间

合作期限从______年______月______日起至______年______月______日止。

第六条：特别说明

1、甲方负责以上各条涉及的各项具体医疗服务提供并对其医疗技术负责，并在服务过程中提供相应的指导，并在医疗过程中注意免责条款的明确。

2、因流浪动物身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为非医疗、非手术技术问题，甲方与乙方均不承担任何责任，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪动物救助人进行良好的沟通解释。

第七条：违约责任

合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

第八条：其他

1、协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。

2、本协议一式______份，自双方签字日起生效，双方各执______份，均具同等法律效力。

甲方（签章）：

代表人（签字）：

______年______月______日

乙方（签章）：

代表人（签字）：

______年______月______日

宠物医院住院协议篇八

床号：_____________

住院号：___________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______意见：___________

病员签名：___________________意见：____________

医师签名：___________________

宠物医院住院协议篇九

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的'服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：________

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：________医生签名：________

年________月________日________时________分

宠物医院住院协议篇十

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：________

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：________医生签名：________

年________月________日________时________分

宠物医院住院协议篇十一

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

宠物医院住院协议篇十二

患者姓名：科室：床号：住院号：

患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

患者签署意见：（是否同意以上内容？）

患者签名：时间：年月日时分

医生签名：

时间：年月日时分

患者返院时间：年月日时分

患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

宠物医院住院协议篇十三

为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：

一﹑先诊疗付费服务范围：

1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。

二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。

五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。

七﹑本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：亲属代签：同患者关系：

宠物医院住院协议篇十四

电话号码：__________

地址：__________

宠物姓名：__________

品种：__________

年龄：__________

疫苗注射情况：____________

宠物饮食习惯：__________

备注：__________________________

宠物寄养时间：______年____月____日至______年____月____日（预定）

收费标准：__________

时间天数：__________

其他费用：__________

合计金额：______________

寄养有利于为您的宠物提供及时良好的宠物托管服务，并为您的外出或事业带来很多方便。为了进一步搞好寄养工作，请您仔细阅读本院有关规定，若同意请在寄养协议尾签字。具体规定如下：

1、凡宠物在本医院寄养，请主人认真如实填写姓名、地址、电话（以便紧急情况联系）。

2、寄养的宠物必须经过我店医生进行常规健康体检，确认后方可寄养。

3、寄养的宠物食粮由宠物主人提供（专业宠物粮）。

4、寄养的宠物，按所规定的时间和其它治疗费用合计先行收费。到期后宠物主人要按时领回宠物，如需续期应主动与本院联系（注意：寄养的宠物在计划期满后3天内宠物主人不领回，亦无任何信息明示本医院，则当作宠物遗弃宠物，本医院有权作出处理）。

5、寄养前的宠物要作好有效的防疫，如在寄养期间宠物因自身体质原因等情况突然发病，本医院应尽力照顾、治疗并及时通知，若无法与主人联系，本院可暂时代为处臵，其治疗费用由宠物主人承担。未做好有效防疫的宠物，原则上不给予接纳。

6、寄养的宠物如有突发情况死亡（心脏病、猝死等），本院不负任何责任。

7、在寄养期间我们保证尽心尽力为您的宠物提供周到细致的照料，让您和您的宠物满意而归。

以上协议，如有不当之处，请宠物主人谅解，知照执行，谢谢！

已收押金：_____________

______年____月____日

宠物医院住院协议篇十五

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分