甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的.职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）：

乙方（签名）：

解约原因：

乙方确认（签名）：

甲方： 镇（乡） 村卫生所乡村医生 联系电话： 家庭住址：

乙方： 镇 村 村民小组居民户主 家庭成员共 人，姓名 联系电话： 家庭住址：

《沐川县村医生与居民签约服务协议书》全文内容当前网页未完全显示，剩余内容请访问下一页查看。

甲方： 村卫生室 乡村医生： 联系电话： 

乙方： 村 小组 户主姓名: 联系电 话： 家庭人数 人

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

1

三、指导单位应加强对甲方的'管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

甲方：周河镇家庭医生服务团队。

团队长： （ ）

乡村医生：

乙方：小组，居民户主：

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 周河镇镇卫生院

为了提高农村居民的健康水平，充分发挥卫生院及乡村医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《关于开展乡村医生服务团队签约服务试点的指导意见》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方职责

为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，为乙方家庭建立健康档案和健康管理手册；为乙方家庭中慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预。 甲方为乙方提供以下服务：

（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及个人疾病管理记录。

（二）健康体格检查：对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。

（三）健康服务指南：即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。

（四）健康规范管理：根据居民健康管理需要，按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求对签约家庭的0-6岁儿童，孕产妇、65岁以上老年人、慢病患者等重点人群进行规范化健康管理。

（五）健康咨询服务：为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医药保健咨询服务。

（六）个体化健康服务：为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技能指导计划和疾病系统管理计划。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、保证沟通畅通，尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

六、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为1年，期满后（未提出异议的，本协议自动续约）。

七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。

甲方（签名）: 乙方（签名）：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

甲方： 村卫生室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

签约医生： 电话： 乙方： 行政村

居民户主： 电话：

指导单位： 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

为提高农村居民健康服务水平，保障农村基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的'管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

年 月 日

指导单位负责人（签名）：

年 月 日

解约时间：

甲方确认（签名）： 乙方（签名）： 年 月 解约原因： 乙方确认（签名）： 日

甲方： 镇（乡） 村卫生所乡村医生 联系电话： 家庭住址：

乙方： 镇 村 村民小组居民户主 家庭成员共 人，姓名 联系电话： 家庭住址：

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甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生，联系电话：

乙方（服务对象）： 村 队，全家共 人，户主 联系电话：

丙方（指导单位）： 卫生院，责任医生 ，联系电话：

为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：

一、甲方职责：

甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：

1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。

2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。

3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。

4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的疾病，协助乙方做好转诊服务。

6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。

7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二、乙方职责

1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。

2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

三、丙方职责

加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

四、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。有效期一年。

期满后如乙方不提出解约视为自动续约。

甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：

乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日

甲方：涡阳县 乡镇卫生院（服务中心） 村室家庭医生小组

乙方（户主或代表）： 健康档案号：341621 手机： 座机： 家庭住址： 家庭成员： 甲、乙双方共同确定 家庭医生小组为乙方提供社区卫生服务。 家庭医生手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和资源的原则，签订以下条款：

一、甲方职责

1．为乙方提供以下免费服务：

（1）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（2）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，每年不少于1种；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，每年不少于1次。

（3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。

（4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（5）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的`家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。

3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医疗的预约诊疗服务，履行转诊手续。

4．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他医生为其服务。

二、乙方职责

1．提供健康相关信息。乙方及家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况与健康相关的信息及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。

3．执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

5．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。

三、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

四、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方（签名）： 乙方（签名）：

年 月 日 年 月 日

甲方： 行政村卫生室 乡村医生

个人联系电话： 家庭住址：

乙方： 行政村 村民小组 居民户主

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 乡镇卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的.防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）： 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

甲方： 村卫生室 乡村医生： 联系电话： 

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

1

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

2

甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生，联系电话：

乙方（服务对象）： 村 队，全家共 人，户主 联系电话：

丙方（指导单位）： 卫生院，责任医生 ，联系电话：

为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：

一、甲方职责：

甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：

1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。

2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。

3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。

4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的'疾病，协助乙方做好转诊服务。

6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。

7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二、乙方职责

1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。

2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

三、丙方职责

加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

四、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。有效期一年。

期满后如乙方不提出解约视为自动续约。

甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：

乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日

甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站 责任医生：

乙方：楼 栋 号，居民户主 联系电话：

指导单位： 九宫庙街道 百花社区卫生服务站

指导单位成员：

为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方不承担责任。

七、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

八、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

指导团队负责人(签名)：张建勇 指导单位法人（签名）：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

监督电话：68846954

甲 方：村卫生室名称: 负责人姓名： 联系电话：

签约村医姓名： 联系电话：

镇卫生院联系电话：

乙 方：姓名家庭住址： 镇 村 组

为充分发挥乡村医生职能，方便居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、甲方职责

1．为乙方提供以下免费服务：

（1）通知乙方接受基本和重大公共卫生服务。按照工作时间安排及要求，通知乙方到指定地点接受基本和重大公共卫生服务。

（2）发放健康教育材料。及时下发健康教育材料及医学科普资料，每年至少6种；每两个月组织一次健康教育讲座，普及健康知识。

（3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。为65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服务，其服务及管理均按照国家《基本公共卫生服务规范》的要求进行。

（4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的'家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。

3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得

擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。

1．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。

3．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。

四、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

五、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)： 2017年 月 日 2017年 月 日

甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生，联系电话：

乙方（服务对象）： 村 队，全家共 人，户主 联系电话：

丙方（指导单位）： 卫生院，责任医生 ，联系电话：

为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：

一、甲方职责：

甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：

1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。

2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。

3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。

4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的疾病，协助乙方做好转诊服务。

6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。

7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二、乙方职责

1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。

2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

三、丙方职责

加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

四、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。有效期一年。

期满后如乙方不提出解约视为自动续约。

甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：

乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日

为进一步提高中心医疗卫生服务水平，深化社区卫生服务内涵，推进全科医生强化六位一体服务，切实履行健康守门人职责推进全科医生承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、疾病康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，切实履行居民健康“守门人”职责，结合全市“责任医生进网格、健康服务到家庭”工作和新城实际，制定全科医生签约服务方案如下：

一、目的意义

全科医生签约服务是以基层医疗机构为主体，社区责任医生团队为依托，各级医疗卫生纵向协作服务体系为支撑，街道、社区各方力量协同为保障，以社区为范围、居住地实施健康管理和促进人群自我管理为目标，以签约式服务为前提、多种服务形式和内容相结合，因地制宜为群众提供连续、综合、个性化的基本卫生服务。全科医生与居民签订一定期限的服务协议，与居民建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人，对于落实预防为主、改善居民健康；建立和谐稳定的新型医患关系、改善医患矛盾；减少不合理医疗行为、控制医疗费用等具有重要意义。

二、工作原则

坚持广泛宣传、因地制宜；自愿签约、重点突出；规范服务、绩效考核的工作原则，引导建立全科医生签约服务、社区首诊、双向转诊、分级诊疗等工作机制，引导社区家庭建立自我管理健康模式。

三、工作目标

建立符合新城辖区社区卫生工作实际、满足社区居民基本卫生需求、提

升基本公共卫生服务效率、富有鲜明特色的新型服务模式，优先为60岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、残疾人和慢性病患者的家庭签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系。到2012年底，确保签约服务率达到户籍人口总户数的30%。

四、实施办法

（一）人员配置

社区卫生服务站全科医生以其所在责任区为服务范围，与社区护士组成团队共同承担服务职责。

（二）服务方式

在“网格化管理、组团式服务”基础上，由全科医生根据“按家庭签约、分人群服务”的原则，通过集体签约、门诊签约、家庭签约、专病签约等方式，与居民家庭签订一定期限的服务协议（暂定一年），约定服务内容、方式、期限和双方权利义务等款项，建立相对稳定的契约服务关系。每户家庭同期只能选择1个全科医生，签约服务对象以重点慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇和残疾人等重点健康管理人群为主。协议期满后如服务对象未提出异议视为自动续约，如因特殊情况需变更全科医生应重新签约。

（三）服务内容

1.基本公共卫生服务

（1）免费提供基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》要求，以签约家庭成员的需求为导向，开展相应服务。

知健康教育、讲座等活动信息，改变不良行为生活方式，提高健康水平。

（3）免费提供重点人群约定服务。为签约家庭中的慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预等服务，约定服务内容、方式和频次，开展合理用药指导、健康评估与指导等随访管理服务。

（4）免费获得健康宣教资料。优先参与不同主题的健康活动，如健康短信群发平台、慢病俱乐部、服务社活动等。

2.基本医疗服务

（5）按照有关规定优先为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊治以及家庭病床服务，费用按《浙江省医疗服务收费标准》规定收取。

（6）免费提供双向转诊服务。通过预约诊疗服务平台等方式，为签约居民提供向上级医疗机构的快速转诊和预约诊疗服务，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。

3.健康增值服务

（7）连续性健康管理服务。全科医生根据年度健康管理情况开展健康分析，为续约家庭提供下一年度的家庭健康保健计划，并指导实施连续性健康干预措施。

（8）免费提供中医体质辨识服务。发挥中医特色，根据测试结果对社区居民给出个性化的诊疗建议，包括体质特性、体质易发疾病以及养生保健等内容。

（9）优先提供个性化的健康体检服务。根据不同签约家庭成员的健康需求，制订个性化的健康体检套餐，优先为其提供健康体检服务。

（10）以慰问信、新年贺卡、短信等形式，每年对签约居民及居民家庭的

健康问题进行总结。

五、实施步骤

（一）启动阶段（2017年1月）

向街道、管委会分管领导汇报，在公共卫生联络员例会上进行发动，成立中心活动领导小组，制订、印发全科医生签约服务工作方案，组织做好活动的宣传、动员和工作规范及表册的培训工作。

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甲方：全科服务团队负责人： 联系电话： 全科服务团队成员：

乙方：（户主或家庭代表） 联系电话： 家庭成员：

家庭住址：

服务单位：利州区南河社区卫生服务中心

为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。

2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。

4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。

5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家

规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。

6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的'辅助检查）。

8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。

9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。

10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。

11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。

12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。

13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方对甲方服务不满意时，可向中心投诉、也可请中心协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各一份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律有抵触，以国家法律法规为准。

甲方（签名） 乙方（签名）

年 月 日 年 月 日

服务单位法人（签名）

服务单位地址：

服务单位电话：

甲方：相山区任圩街道社区卫生服务中心 社区全科医师团队

乙方(家庭成员代表)： 健康档案号： 电话号码： 身份证号码： 住 址： 家庭成员：

甲、乙双方共同确定 全科医师团队为乙方的家庭签约服务团队。

团队队长：

团队成员：

团队长电话号码：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此服务协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方免费提供以下个性化服务：

1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。

2、提供分类服务—根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0—6岁儿童、重性精神病人，提供主动健康咨询和分类指导服务。

（1）、65周岁及以上老年人服务内容:每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次、告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（2）、高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

（3）、糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

（4）、孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。

（5）、0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。

（6）、重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供6次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。

3、提供上门服务——对空巢、行动不便并有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。

4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医师团队成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实行动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。

三、以上服务内容为国家基本公共卫生服务项目，不收取任何费用。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 一 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（签名并加盖公章）： 乙方（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认盖章： 乙方确认签字：

年 月 日