热门医患保密协议大全（17篇）
总结能帮助我们回顾成功的原因和失败的教训，为以后的行动提供借鉴。如何有效地管理时间，让每一天都过得充实而有意义？总结范文积累的越多，我们写总结的水平就会越高。
医患保密协议篇一
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1．医疗与技术服务；
2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；
3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。
二．乙方责任
1．及时和如实反映病情；
2．按照甲方要求用药及临床配合；
3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4．定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
乙方：_______________
_______年____月____日
医患保密协议篇二
甲方：_________（医院）
乙方：_________（患者）
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3．乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7．乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10．如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的.各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_________代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
医患保密协议篇三
甲方：___________________________（医院）
乙方：___________________________（患者）
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1.甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2.此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3.乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4.甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5.乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6.在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7.乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8.甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9.康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10.如乙方不能完成规定的.疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_______
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_____________签订地点：_____________
医患保密协议篇四
甲方：___________________________（医院）
乙方：___________________________（患者）
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3．乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7．乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10．如乙方不能完成规定的'疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_______
签订地点：_____________ 签订地点：_____________
医患保密协议篇五
甲方：___________________________(医院)
乙方：___________________________(患者)
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1.甲方向乙方提供的.各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30%，优惠时间为康复计划期内。
2.此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3.乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4.甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。
5.乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6.在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7.乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8.甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9.康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30%的优惠。
10.如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方(盖章)：_________
乙方(签字)：_________
代表人(签字)：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
签订地点：_____________
签订地点：_____________
医患保密协议篇六
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康!
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称：
2、甲方能保证治愈
3、甲方要求乙方注意事项：
4、乙方付给甲方医疗费用：
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病(慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病)的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方(医生签字)：_______________
乙方(患者签字)：_______________
_______________年___________月___________日
医患保密协议篇七
电话：_______________
乙方：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的.宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1.医疗与技术服务;
2.甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”;
3.甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果;
4.我方承诺在服我方药物-2个疗程后疼痛解或消失;4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验;6个疗程后患者可，达到临床愈合;-2年以后_线恢复正常，坏死骨复活。
二.乙方责任
.及时和如实反映病情;
2.按照甲方要求用药及临床配合;
3.禁止饮用各种酒类及使用激素药物;
4.定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
医患保密协议篇八
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1、医疗与技术服务；
2、甲方及时向乙方提供"股骨头坏死专利配方药"；
3、甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
4、我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。
二、乙方责任
1、及时和如实反映病情；
2、按照甲方要求用药及临床配合；
3、禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4、定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
乙方：_______________
_______年____月____日
医患保密协议篇九
甲方：_________（医院）
乙方：_________（患者）
为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：
1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。
2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。
3．乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。
4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。
6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。
7．乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。
8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。
9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。
10．如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_________代表人（签字）：_________
签订地点：_________签订地点：_________
医患保密协议篇十
甲方：xxxxxx身份证号：
乙方：患者及家属：身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称（）。
2、甲方能保证（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（）。
4、乙方付给甲方医疗费用（）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的.50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
年月日
医患保密协议篇十一
甲方：xxxxxx 身份证号：
乙方：患者及家属： 身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称（ ）。
2、甲方能保证（ ）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（ ）。
4、乙方付给甲方医疗费用（ ）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
年 月 日
医患保密协议篇十二
甲方：_________（用人单位名称）
乙方：_____________（员工姓名）
乙方在甲方任职期间及离职后的一定期间，均会接触或掌握甲方的商业秘密，为了维护甲、乙双方的合法权益，现就有关保密事项协议如下：
一、甲方的商业秘密，是指不为公众所知悉、能为权利人带来经济利益、具有实用性并经甲方采取保密措施的技术信息和经营信息。包括但不限于：设计、程序、操作等方面的软件，产品方案，产品策略，制作方法，客户名单，货源及技术情报，财务资料，供应商、经销商资料，以及乙方依约或依法对第三方负有保密责任的第三方的商业秘密等信息。
二、甲方在乙方任职期间，应为其提供工作所必需的各种信息、资料、设备和软件，以充分发挥其聪明才智。
三、甲方应制定相应的保密制度，对商业秘密的内容、范围、保密期限等作出规定，以便乙方遵循。
四、乙方同意采取必要及有效的措施，维护其于受雇期间所知悉或持有的商业机密。除职务上的正常、合理使用外，非经甲方书面同意，不得将甲方的商业秘密泄露、告知、交付或转移给甲方（包括甲方之关系企业）以外的第三方，或为自己或第三方使用。
五、乙方在甲方任职期间，保证不私自保留、复制和泄露任何商业秘密资料，不在其他公司兼职；保证不私自从外部将任何有侵权可能的信息和资料携人甲方，并擅自使用，否则，乙方愿承担由此产生的一切法律和经济责任。乙方离职后1年内，保证不在甲方以外的任何场所使用甲方的商业秘密与甲方竞争；甲方为此支付乙方保密费用元。
六、乙方离职时，应立即将自己所持有的甲方所有的商业秘密资料、软件等物品移交甲方所指定的人员，并办妥相关手续。
七、甲、乙双方均愿严格执行本协议。任何一方违约，应向对方支付违约金_______元；给对方造成经济损失的，愿承担全部赔偿责任。此外，乙方违约的，甲方可以解除其劳动合同。
八、本协议为劳动合同的附件，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：（签字或盖章）_______
乙方：（签字或盖章）_______
_______年_______月_______日
医患保密协议篇十三
甲方：
乙方：
1、1 本保密协议中所涉指的所有乙方提供给甲方注明为保密的信息资料，包括：计算机软件、数据、信息、协议、参考资料及功能界面、说明书都是保密信息。如果乙方以口头形式向甲方提供了信息，则乙方应在该信息发送后15日内以书面形式通知甲方。
2、1 为避免泄密，双方应遵守：
b、 甲方不可把秘密泄露给第三方，只允许把信息透露给甲方的管理级人员、签约者。
c、 甲方无权修改或移除本协议中的任何条款或版权注释。
2、2 据本协议规定，甲方在收到信息后对该信息的保密期限为5年。
3、1 甲方承诺仅把所接收到的本协议指定的保密信息用于作为域名注册和/或虚拟主机代理商/合作伙伴提供相应服务时使用，不能移做它用。
3、2 甲方不能透露涉及商业使用权、专利权、复制权、商标、技术机密、商业机密或其他归乙方专有的权利。
3、3 甲方保证不使用保密信息的引申义。
3、4 甲方同意任何以软件、数据、或数据库形式传送的信息只能用于甲方所有的计算机系统。
4、1 本保密协议应按中华人民共和国相关适用法律管理和解释。签约双方均同意任何有关本保密协议的争议都无条件服从中华人民共和国北京市有管辖权的人民法庭的管辖。本协议不说明甲乙双方建立任何代理和合作关系。如建立代理和合作关系，需另行签定代理/合作伙伴协议。
4、2 本保密协议签定后立即生效，但对于以下情况签约双方都不负担责任：
a、 乙方在正式书面通知之前发布的信息，
b、 非甲方错误导致的信息公开，
c、 在发布之前甲方已知道的信息，
d、 在未使用保密信息的条件下甲方独立发现的信息，
e、 由乙方在对信息发布没有限制的情况下公开的信息。
4、3 本保密协议终止条件：违反本协议规定，且在一方(前者)发现并通知另一方(后者)后，后者于三天内没有能够改正。协议终止后，甲方得到的任何保密信息应立即返还给乙方，且甲方应向乙方提供全面的未授权的保密信息使用者的名单。本协议终止后，本协议的条款二和条款三的规定对甲方仍然有效。甲乙双方签定的相关协议终止后，甲方得到的任何保密信息应立即返还给乙方，同时本协议的条款二和条款三的规定对甲方仍然有效。
4、4 本协议对甲乙双方各自的受益者，继承者以及指派者均有效。本协议规定的甲乙双方的责任不能被指派或分配。
4、5 甲乙双方同意双方均有资格寻求针对违约的合法公平的补救措施。
4、6 本协议的条款只有甲乙双方签字的书面修改稿方为有效修改。
4、7 本协议的任一条款如果被认定是无效的或不可实施的，该部分将从被认定时失效。同时甲乙双方应同意：
a、 谈判确定尽可能接近原有条款含义的公平合理的新的条款，
b、 本协议其他条款仍然有效。
4、8 本协议包含了签约双方关于此类问题的相互理解和共识。
4、9 针对某一保密信息，本协议所指定的任何责任可以由乙方以书面声明放弃。但其他保密信息不受该书面声明影响。
4、10 本协议不说明签约双方建立了任何代理或合作关系。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
盖章：
盖章：
签字：
签字：
医患保密协议篇十四
甲方：xxxxxx身份证号：
乙方：患者及家属：身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称（）。
2、甲方能保证（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（）。
4、乙方付给甲方医疗费用（）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的`要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
年月日
医患保密协议篇十五
甲 方：
法定代表人：
乙 方：
身份证号：
保密项目：
项目组成员：
乙方因参与甲方关于________ 项目的有关工作，已经(或将要)知悉甲方关于该项目的商业秘密。为了明确乙方的保密义务，甲、乙双方本着平等自愿、公平诚信的原则，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国反不正当竞争法》订立本保密协议。
甲、乙双方确认，乙方应承担保密义务的甲方关于该项目的商业秘密范围包括：
甲方依照法律规定(如通过与项目对方当事人缔约)和有关协议(如技术合同等)的约定要求乙方承担保密义务的其他事项。
对第一条所称的该项目商业秘密，乙方承担以下保密义务：
3、 不得向不承担同等保密义务的任何第三人披露甲方关于该项目的商业秘密;
7、 如发现甲方关于该项目的商业秘密被泄露或者自己过失泄露秘密，应当采取有效措施防止泄密进一步扩大，并及时向甲方公司报告。
甲、乙双方确认，乙方的保密义务自本协议签订时开始，到甲方关于该项目的商业秘密公开时止。乙方是否继续参与甲方关于该项目的工作，不影响保密义务的承担。
2、 如果因为乙方前款所称的违约行为造成甲方的损失或严重后果的，乙方应当承担违约责任，损失赔偿见本条第(3)款所列。
3、本条第2款所述损失赔偿包括：
c、甲方因调查乙方的违反协议行为而支付的合理费用;
d、因乙方的违反协议行为侵犯了甲方关于该项目的商业秘密权利，甲方可以选择根据本协议要求乙方承担违约责任，或者根据国家有关法律、法规要求乙方承担侵权责任。
因执行本协议而发生纠纷，可以由双方协商解决或者共同委托双方信任的第三方调解。协商、调解不成或者一方不愿意协商、调解的，任何一方都有提起诉讼的权利。
本协议自双方签字起生效。本协议的任何修改必须经过双方的书面同意。协议未尽事宜由双方协商解决，协商不成，可向仲裁机关申请仲裁或诉诸法律解决。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：(签章) 乙方：(签名)
法定代表人：(签字) 身份证号码：
年 月 日 年 月 日
医患保密协议篇十六
尊敬的患者及家属：_______
衷心感谢你们的信任，选择到_______（填写医疗机构名称）就医。在接下来的一段时间里，我们将共同面对疾病的挑战。在此，我们郑重承诺：
一、秉持平等、仁爱、诚信的职业精神，以患者为中心，尽心尽责为患者治疗疾病。
二、充分履行告知义务，尊重患者的知情同意权、隐私权等各项权利。
三、廉洁行医，不接受患者及其家属的“红包”、贵重礼品。
衷心祝您早日康复！
法定代表人：_______（签章）
主管医师：_______
_______年_______月_______日
医院：
我们收到了贵单位的承诺书，认真阅读并理解了相关内容。在此，我们也郑重承诺：
一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的.危险作出慎重理智的决定。
二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从管理和安排。患者本人或患方代表要有效沟通协调好本方人员，共同履行好本承诺书。
三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。
患者或患方代表：_______
_______年_______月_______日
卫生计生行政部门投诉电话：_______
医患保密协议篇十七
甲方：xxxxxx身份证号：
乙方：患者及家属：身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称（）。
2、甲方能保证（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（）。
4、乙方付给甲方医疗费用（）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
年月日
