市医院急救中心搜狐博客官方通讯员任永飞报道：据院官网消息7月13日下午，我院在门诊五楼会议室召开了等级评审三类指标整改暨创建“优质护理服务示范医院”动员大会，全院干部职工160多人参加了会议。

会议由副院长胡贵仲主持。会上副院长王有恒宣读了《关于我院等级评审三类指标检查验收期间考核情况的通报》，副院长支小卫宣读了《铜川市人民医院等级评审三类指标整改工作方案》，副院长王建华宣读了《铜川市人民医院创建“优质护理服务示范医院”实施方案》。

院长张建荣作动员报告，他从三类指标整改及创建“优质护理服务示范医院”的意义、措施、要求等方面进行了全面的动员。他说从省厅评审团两次检查验收的情况看，全院职工高度重视，紧紧抓住等级评审的有利时机，狠抓制度建设和各项医疗质量的提高，医院的整体工作都向前迈进了一步，得到省厅专家的'肯定和好评。但也反映出我院在抓质量、抓管理上还存在一些问题，要求在全院范围内进行一次认真的整改，同时要把此次整改作为以后工作的新起点，认真落实医疗核心制度，严格执行诊疗常规和技术操作规范，不断强化医务人员“三基三严”培训，使每位职工在评审过程中得到提高、完善和发展。他希望，全院职工一如既往立足本职岗位，为医院的可持续发展贡献自己的力量。

副院长胡贵仲就贯彻张院长讲话精神提出四点要求：一是要提高认识，高度重视。三类指标的整改工作时间紧，任务重，全院职工要以崭新的面貌、高昂的士气、高标准完成三类指标的整改工作;二是要加强横向联系，各职能部门要分工协作，相互配合，经常下科室检查督促，帮助科室完成整改任务;三是要巩固评审成果，扎扎实实完成各项整改任务，一如既往地把评审的各项考核项目和指标作为医院和科室常抓不懈的目标和任务来抓，不断推进医院的科学化管理水平。四是做好“优质护理服务示范医院”相关配套方案的制定和实施，不断探索、完善工作机制，发现问题及时总结改进，把工作做足、做细，创新的高度、展新的亮点、树新的形象。

会上，医生代表张琚护士代表朱雅宁分别就等级评审三类指标整改和创建“优质护理服务示范医院”作了表态发言，他们一致表示，将严格按照医院工作部署，认真做好各项工作，为医院的健康、和谐、跨越发展做出新的更大的贡献。

楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等 专科医院实施方案

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、工作目标

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2015年1-3月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高-潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3、结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2015年4-7月）：对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》全面开展自查，逐项进行整改。

1、分别召开临床医疗等各创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。

2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，制定实施计划，完成具体任务。

3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《二级综合医院评审标准（2012年版）》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时开展等级评审各项文字资料的准备工作。

6、申请州卫生局进行指导性评审，找出存在问题，各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2015年8-12月）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺。

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2、医院统一组织，模拟州级评委评审方式，分专业组按《二级综合医院评审标准（2012年版）》进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查评审验收的得分情况，进一步补漏补缺。

（四）迎接评审阶段（2016年1月-3月）：精心准备，全力冲刺，迎接州级评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、医院创等评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功，迎接州卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、工作重点及要求

（一）医院服务与管理

重点及要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设和全员培训。

6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用pdca方法开展自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

3

7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13、优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16、健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全

重点及要求：

1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医 4

师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。规范“危急值”管理制度。

9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合相关标准。

11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、 5

手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、压力容器等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率

重点及要求：

1、各临床科室完成评审前1年内的技术病历准备，完成评审前半年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。

3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。 附件：

1、《关于成立医院创等评审工作领导小组的通知》

2015年3月31日

附件1：

楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审

工作领导小组的通知

各科室：

组 长：陈宗杰

副组长：张 虹

职责：负责全院评审工作的部署及协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

主 任：刘子凤

副主任：高 慧

成 员：罗智萍、范江丽、窦 芝、丁 琦、杨晓羽

办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实和各部分相关的具体工作，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。

2015年3月31日

附件2：

楚雄玛俐亚妇科医院关于成立医院创等评审工作组

及任务分解的通知

各科室：

根据医院等级创建工作需要，医院决定成立以下工作组，进行指标分解到工作组，工作组内可进行指标的再分解，要求职责明确，责任落实到人。

第一组：行政管理组

组 长：陈宗杰

副组长：刘子凤

成 员：张艳文、游进忠、罗鹍鹏、丁 琦

职 责：具体负责创等评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料的整理。

指标分解：

第一章：医院功能任务

一、医院设置、功能任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：（一）至（四）

二、科学规范的内部管理机制：（一）至（六）

三、承担政府指令性任务：（一）至（四）

四、应急管理：（一）至（五）

五、临床医学教育及科研：（一）至（四）

第二章、医院服务

八、就诊环境管理：（二）、（三）、（五）

第六章：医院管理

一、依法执业：（一）至（五）

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：（一）至（四）

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划：

（一）至（三）

四、人力资源管理：（一）至（五）

五、信息与图书管理：（一）至（七）

六、财务与价格管理：（一）至（八）

七、医德医风管理：（一）至（四）

八、后勤保障管理：（一）至（十）

九、医学装备管理：（一）至（八）

十、院务公开管理：（一）至（三）

第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

一、医院运行基本监测指标：（一）至（六）

第二组：医疗临床组

组 长：张 虹

副组长：黄 荷

成 员：木学祥、高 慧、卜浪蔚、吴文华、郑应龙、秦翠珍、窦 芝 职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第二章、医院服务

一、预约诊疗服务：（一）至（四）

二、门诊流程管理：（一）至（四）

三、急诊绿色通道管理：（一）至（六）

四、住院、转诊、转科服务流程管理：（一）至（五）

五、基本医疗保障服务管理：（一）至（三）

六、保障患者的合法权益：（一）至（五）

七、投诉管理：（一）至（四）

八、就诊环境管理：（一）、（四）、（六）

第三章：患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份：（一）至（四）

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤：（一）至（三）

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：（一）至（三）

五、加强特殊药品管理，提高用药安全：（一）至（二）

六、临床“危急值”报告制度：（一）、（二）

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件：（一）至（三）

十、患者参与医疗安全：（一）、（二）

第四章：医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗管理组织：（一）至（三）

二、医疗质量管理与持续改进：（一）至（七）

三、医疗技术管理：（一）至（五）

五、住院诊疗管理与持续改进：（一）至（六）

六、手术治疗管理与持续改进：（一）至（八）

七、麻醉管理与持续改进：（一）至（八）

九、感染性疾病管理与持续改进：（一）至（五）

十、中医管理与持续改进：（一）至（四）

二十三、病历（案）管理与持续改进：（一）至（六）

第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

二、住院患者病种监测指标：（一）至（四）

五、合理用药监测指标：（一）至（六）

附件：1、二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准

三、妇产科（一）1-8、9

第三组：护理与医院感染管理组

组 长：丁琼忠

成 员：范江丽、胡晓芸、高亚琼、郭翠琼、许晓凤

职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第三章：患者安全目标

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

第四章：医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗管理组织：（二）、（三）

九、感染性疾病管理与持续改进：（一）至（五）

十九、医院感染管理与持续改进：（一）至（八）

第五章：护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系：（一）至（四）

二、护理人力资源管理：（一）至（五）

三、临床护理质量管理与改进：（一）至（十三）

四、护理安全管理：（一）至（六）

五、特殊护理单元质量管理与监测：（一）至（四）

第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标

六、医院感染控制质量监测指标：（二）至（四）

第四组：医技组

组 长：柯 萍

成 员：罗智萍、张丽萍、李华兰、米藕莲、杨晓羽

职 责：具体负责医院等级评审标准中以下相关内容建章立制、持续改进和各种工作材料整理。

指标分解：

第三章：患者安全管理

五、加强特殊药品管理，提高用药安全：（一）

六、临床“危急值”报告制度：（一）

第四章：医疗质量安全管理与持续改进

三、医疗技术管理：（一）至（四）

九、感染性疾病管理与持续改进：（一）至（五）

十四、药事和药物使用管理与持续改进：（一）至（六）、（八） 十七、医学影像管理与持续改进：（一）至（六）

十八、输血管理与持续改进：（一）至（七）

附件：2、二级综合医院医技科基本技术标准

3、“住院患者”的体验与感受调查表

2015年3月31日

***医院创建三级综合医院工程实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持医院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五个提高的工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、按照“半年建设，半年整改，半年完善”的基本规划，争取用一年左右的时间，通过***卫生厅三级综合医院的评审。

全、便捷、价廉”的服务。

三、活动内容

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年和“质量万里行”活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。

提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

组 长：***

副组长：***

成 员：***

领导小组下设办公室，负责三级医院创建的日常工作。 主 任：***

副主任：***

成 员：***

（二）成立检查督导组

（一）质控组

组 长：***

成 员：***

（二）医疗组

组 长：***

成 员：***

（三）医技组

组 长：***

成 员：***

（四）护理感控组

组 长：***

成 员：***

（五）行政后勤组

组 长：***

成 员：***

五、实施步骤

创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

（一）学习动员阶段（2012年3月1日—3月31日）

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的`目标

和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。

2、邀请区内或区外三级医院的高级管理人员对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员进行培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。

3、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。

4、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。

5、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

（二）落实整改阶段（2012年4月1日—2012年9月30日） 等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

（1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。

（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。

（3）院办、医务科、护理部、财务科、设备科、审计科、感控科、质控办、信息科等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。

（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。

（5）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队，人员3—5人为宜，各科室要将名单报创建小组办公室和医务科。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严查处。

（6）各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上创建小组办公室。

（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（8）创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施

（1）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创建小组办公室。

（2）医务科按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。

（3）医务科、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。

（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。

（三）完善提高阶段（2012年10月1日—2012年11月30日）

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

查后要形成书面报告报创建小组办公室。

2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

3、邀请区内或区外三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

4、创建小组办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向***卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）迎评冲刺阶段（2012年12月1日—2015年12月31日）

主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。

2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。

3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

六、活动要求

创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团、妇委会要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2、创建小组办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的

责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和创建小组办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。

5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的三次预审和上级医院专家预审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

7、时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。

一、指导思想：

坚持以科学发展观为指导，促进医院科学化、规范化、现代化管理进程。

二、目的、意义

进一步加强医院管理，进一步树立以“病人为中心”的理念，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，更好地为人民健康服务，对医院可持续发展有十分重要的意义。

三、组织领导：

组 长：白全龙

副组长：胡云峰

成 员：那顺布和、霍俊亮、包长顺、孟伍喜、吴双宝、其

木格、宝 泉

1

领导小组下设办公室：既“二甲办”

主 任：胡云峰

副主任：其木格、宝 泉

四、学习动员阶段：(2015年4月—2015年6月)

创建等级医院是一大系统工程，需要靠全院职工的共同努力团结协作去完成。学习动员阶段的工作部署如下：一是开动员大会。二是院级领导牵头组织各科室主任共同学习等级医院评审主题、宗旨、目的、意义以及评审工作重点,具体课程表医务科安排。三是院级学习完成以后，科主任组织科室人员学习相应科室的评审标准，提高意识、掌握标准、拓宽思路、理清头序，贯彻落实各项工作做准备。

五、实施阶段：(2015年7月—2015年3月)

创建二甲医院重在实施阶段，整体工作要遵循以下原则：分工明确、责任到人、两级分工即：院内分工和科内分工。

六、自查自纠阶段：(2015年3月—2015年4月)

自查自纠阶段由三部完成：一是科内自查，主要由科主任护士长对各自科室的工作进行检查，做好查遗补漏工作。二是科间互查，检查方式是：疗区对疗区，医技科室对医技科室，辅助科室对辅助科室，总务对财会，由科主任护士长对查。三是“二甲办”普查：要对照标准，逐条逐项检查，要发现问题、反馈意见、及时督促改进。

七、验收、总结、持续改进阶段（2015年5月—2015年6月） 自查自纠阶段结束后，由创建等级医院领导小组进行全面系统地验收，在此基础上认真总结，要做到高标准找差距，高要求再定目标，高质量抓整改。

八、申请迎接评审阶段：(2015年7月—2015年8月)

把总结情况以文件形势上报主管局，并提出评审申请，准备迎接等级医院评审团的到来。

九、实施措施

1、二甲办根据自治区二级医院评审标准，结合各科室的具体情况分解、量化标准，制定实施细则，院长与主管副院长、主管副院长与各科主任、各科主任与科室人员层层签定目标责任状，做到责任目标明确。

决，务求实效。

3、医院一切工作向创“二甲”工作开绿灯，对创“二甲”工作不利的人和事决不姑息迁就，按有关规定严肃处理。

4、创建工作的进度和质量，与科室人员工资挂钩，阶段工作达不到要求，根据工作完成情况按比例扣发工资或罚款。

5、“二甲”医院经上级评审验收达标，医院将召开隆重的总结表彰大会。对在创建工作中做出突出贡献的人员和优胜科室给予表彰奖励。