一、掌握残疾人功能障碍情况及康复医疗、家庭病床、双向转诊和健康指导等基本需求，纳入居民健康档案。

二、对各类残疾人提供相应社区康复服务：

1.为社区中患偏瘫、截瘫、小儿麻痹症、骨关节疾病等肢体功能障碍者制订训练计划，指导在社区家庭开展运动功能、生活自理能力、社会适应能力等方面的康复训练，并定期进行康复评估，调整训练计划。

2.提供精神卫生和心理咨询服务，早期发现疑似精神病患者，动员亲属及时送精神疾病专科医院诊断治疗；对康复期的患者，定期门诊治疗和综合性康复，监护随访病人，要求监护人督促病人按时按需服药。通过心理咨询服务帮助各类残疾人树立康复信心，正确面对自身残疾，残疾人亲友要理解和关心残疾人。

3.为视力障碍者服务，对需复明手术的白内障患者，及时转介有关医疗机构实施手术复明，对低视力的患者，及时转介到医院眼科或开展此项服务的康复机构接受助视器使用训练。

4.结合社区儿童保健服务，对新发现的疑似聋儿，及时转介到有关医疗机构进行诊断治疗，对治疗后无法恢复的聋儿，应及时转介到专业机构进行助听器验配和听力语言康复训练。对发现发育迟缓儿童，及时转介到市康复中心进行生长发育测评、治疗和训练。

三、将残疾预防和康复知识普及纳入居民健康教育中，举办培训班，发放科普资料，开展康复咨询和指导。

四、设立残疾人用品用具供应点，免费提供残疾人辅助用品用具的信息、转介、使用指导及监护人培训等服务；有偿租赁康复训练器材和用品用具。

五、开展妇幼保健服务，减少出生缺陷和残疾发生；进行新生儿筛查，做到“早发现、早干预、早治疗”；加强计划免疫和慢性病监测，减少疾病致残；开展新婚夫妇、孕妇、哺乳期妇女和0-2岁婴幼儿等特殊人群补碘宣传；合理用药，减少药物致残。

为逐步实现“人人享有康复服务”的目标，切实做好残疾人的康复工作，最大限度地使每一个残疾人都得到康复与服务，结合本村的实际情况，特制定康复工作计划。

一、指导思想

村康复工作是充分利用村内资源，动员村内力量，使残疾人在家庭和村得到康复训练和服务的一种康复形式。使广大残疾人得到就近就地的康复训练与服务，提高其参与社会生活能力，逐步建立“康复进村、服务到家”的工作机制。

二、工作目标

1、采取措施推进白内障无障碍村建设。对低视力的患者，及时转介到医院眼科或开展此项服务的康复机构接受助视器使用训练。

2、提供精神卫生和心理咨询服务，实施贫困精神病患者免费服药活动。通过心理咨询服务帮助各类残疾人树立康复信心，正确面对自身残疾，残疾人亲友要理解和关心残疾人。

3、组织开展贫困残疾儿童调查及救助工作。

4、开展社区中患偏瘫、截瘫、小儿麻痹症、骨关节疾病等肢体功能障碍者制订训练计划，指导在村、家庭开展运动功能、生活自理能力、社会适应能力等方面的康复训练，并定期进行康复评估，调整训练计划。

5、结合村儿童保健服务，对新发现的疑似聋儿，及时到儿康复中心进行诊断治疗，对治疗后无法恢复的聋儿，应及时到聋儿康复中心进行助听器验配和听力语言康复训练。对发现发育迟缓儿童，及时到康复中心进行生长发育测评、治疗和训练。

三、工作方式

村康复主要以本村卫生服务站、村康复服务站为主，根据需要可以设立家庭康复站点。

四、实施工作

1、视力残疾人康复工作：（1）开展白内障复明手术，对贫困白内障患者进行免费手术，对低收入白内障实施救助；（2）帮助对低视力患者配戴助视器，对贫困低视力患者实施救助；（3）开展盲人定向行走训练，组织盲人及志愿者进行定向行走训练，有计划有步骤地按要求帮助学习和掌握技能，并进行阶段性的测试。

2、肢体残疾人康复：依托村卫生机构、村老年人活动室，在村医的指导下进行康复训练，积极推进家庭康复站点建设。

3、精神病康复：根据县残联要求，组织村内精神病患者参加精神病综合防治康复项目，使村贫困精神病人都能得到救助。积极做好村内精神病人的监护及治疗后的回访工作。

积极协调相关部门，在推进和谐村建设过程中，完善村康复服务站的建设，满足村残疾人的康复需求。

为适应残疾人康复工作发展的新形势，推进“康复进社区、服务到家庭”的工作机制，实现“人人享有康复服务”的目标，切实做好残疾人的康复工作，最大限度地使每一个残疾人都得到康复与服务。结合社区的实际情况，特制定社区康复工作计划。

一、 指导思想

康复师充分利用社区资源，动员社区力量，使残疾人在家庭和社区得康复训练和服务的一种康复形式。使广大残疾人得到就近地康复训练与服务，提高其参与社会生活能力，逐步建立“康复进社区、服务到家庭”的工作机制。

二、 工作目标

1. 评估推进残疾人无障碍设施的建设。

2. 对社区内残疾人进行康复评估与康复训练。

3. 为社区内残疾人提供辅具评估和配发服务。

三、 工作方式

社区康复主要以街道康复指导中心、各社区卫生服务站、社区康复服务站为主，根据需要可以建立家庭康复站。

四、 工作计划

1、 让各社区年轻的康复人员进入九院康复科进行为期半年或三个月的集中培训。（在此期间，为其制定详细的康复培训计划，参照“浙江省示范化社区”中的康复检查要求。）

2、 跟随社区医生，参与到社区脑卒中患者的筛选与评估。在社区

医生的带领下，进入到残疾人家庭，进行全面、详细地评估。也可以通过居委会的安排，将其组织起来，进行集中康复评估。

3、 辅助社区康复人员制订康复计划。与社区康复人员一起，为残 疾人朋友制定一系列康复计划，包括家庭无障碍设施的改造，康复训练的指导和治疗，是否需要辅具，指导辅具的使用等等。同时将这些内容记录下来，由社区康复人员再行补充。

4、 挑选有康复价值的患者享受残联“肢体抢救性康复”政策。根据实际情况，将具有康复疗效的患者推入九院进行机构康复，其余给社区康复人员进行床边指导，（社区医生可以每星期指导一次，而由我们每个月下去评估一次，为其重新制定康复计划），最终目的是让所有的残疾人朋友可以享受到康复服务。

5、对有需要的残疾人，进行辅助器具的评估与发放，提高生活质量。 希望通过我们社区康复，让更多的残疾人朋友享受到国家政策，享受到康复服务，提高他们的生活质量水平。

依照健康教学工作规范要求，做好健康教学与健康促进各项工作任务。下面是有20xx年居民社区康复工作计划，欢迎参阅。

一、为社区普通人群提供心理咨询，普及精神卫生知识

在例行的对社区居民进行健康体检的过程中，有针对性的进行心理活动的评估，尤其是对于重点人群，如妇女在孕产期的情绪状态，老年人的记忆、智力活动等，以早期发现抑郁症、老年期痴呆等。通过举办科普讲座、开展咨询活动、发放科普宣传读物、制作宣传展板等形式，向社区居民普及精神卫生知识，促进其精神健康水平。

二、继续精神疾病线索调查，建立疾病档案

在社区继续进行精神疾病线索调查。社区精神疾病的建档立卡率应达到上级要求。并对社区的精神疾病患者进行年度的免费健康检查。如果社区的精神疾病患者因病情复发加重，紧急住院治疗，出院后其住院治疗有关情况将被及时转入社区，以便社区卫生服务站继续进行社区康复治疗。对社区精神疾病患者的疾病资料进行妥善保管，坚决维护患者的隐私权。社区精神疾病患者及其家属可以充分利用这些疾病资料。

三、定期随访，对重性精神疾病进行管理治疗

个案管理员，每月有电话或入户随访，并按时网络直报。每季度至少一次主动对建档立卡的社区精神疾病患者进进行随访，并取得患者的信任和配合。随访内容包括：患者的服药情况、病情稳定情况等，并指导家属开展家庭精神疾病的家庭护理。以此提高社区精神疾病患者的服药率，动态掌握患者的病情变化。

四、建立应急处置机制，避免不良事件发生

不良事件包括：急性药物不良反应，自杀自伤行为和肇事肇祸行为。社区卫生服务机构与精神卫生医疗机构建立有应急处置机制，制定有应急处置预案，将在最短的时间，最直接的渠道，以最恰当的方式做出应急处置反应，避免不良事件发生。社区卫生服务机构将对社区精神疾病患者家属及周围人员提供应对精神疾病突发事件的专业指导。

五、建立双向转诊制度，提供无缝隙服务

社区卫生服务机构与精神卫生医疗机构建立双向转诊的制度，社区中的精神疾病患者，如果不适宜社区管理治疗，将转入精神卫生医疗机构紧急住院治疗。在精神卫生医疗机构紧急住院治疗的精神疾病患者，在病情得到及时控制后，应及时转回社区进行管理治疗。所倡导的原则是紧急住院要果断、及时，社区康复治疗要坚持、要有耐心，要细致。

为做好今年我社区的残疾人康复工作，我们将以创建国家级 “残疾人工作示范市”活动为契机，继续组织实施“互助关爱助残工程”、“重症贫困精神病人医疗救助”、“白内障无障碍市”等重点康复工程。指导社区做好基础工作的同时，努力创新残疾人康复工作的新思路、新想法，扩大残疾人享受康复服务的受益面，为实现残疾人“人人享有康复服务”和开创“”残疾人康复工作新局面打下坚实的基础。

具体工作计划如下：

一、社区康复

1、加强创建国家级“残疾人工作示范市”工作.家庭为基础的社区康复工作网络建设，依托康复机构、家庭，提供因人而异、因地制宜的有针对性的康复服务。

2、入户进行残疾筛查，摸清底数，登记造册，进行功能评定，残疾人康复需求筛出率不低于总人口的2%。

3、为社区内残疾人建立康复服务档案，做好工作记录，动态掌握康复需求与服务情况，残疾人康复服务建档率达到100%,残疾人及其亲友对康复服务满意率不低于85%。

4、社区的康复协调员上岗前接受残疾人康复知识与技能集中培训，培训合格率达到95%，持证上岗。

5、充分利用社区内部资源，实现资源利用一体化。依托康复站和社区康复室，在社区内为残疾人提供工疗、娱疗、肢体康复训练、日间照料等康复服务。

6、建立社区康复站和康复室。

7、制定培训计划，按照“分级培训”的原则，采取集中办班、专家授课、以会代训、现场指导、市里举办的培训班等多种方式，分别对康复协调员、康复员、精防医生、康复对象本人极其亲友进行培训，积极开展康复宣传。

8、加大残疾人参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗工作力度，使全残疾人都有医疗保障。

二、精神病防治康复

1.成立精防工作领导小组，制定精防工作计划，为医疗救助患者提供上门送药、打针和心理疏导服务，定期随访，认真填写服药记录和精防表卡等。

2、为2名重症贫困精神病患者提供免费住院，为2名重症贫困精神病患者提供免费服药，精神病人监护率达100%，显好率75%以上，社会参与率达65%以上，无肇事率。

三、肢体康复

积极开展肢体残疾人的机构康复训练，全年将为5名肢体残疾人提供康复训练。写好康复训练档案。

四、视力康复

1、认真组织实施白内障无障活动，广泛宣传，开展筛查，全年将对10名白内障患者实施复明手术，全部提供免费复明手术。

五、听力语言康复

六、智障残疾及脑瘫康复

在全国补碘日期间开展宣传工作，预防智力残疾发生。

七、残疾人辅助器具供应工作

1、做好残疾人辅助器具需求调查工作。做好贫困残疾人免费配发辅助器具工作，年内配发辅助器具5件。

2、为贫困残疾人装配普及型假肢，年内装配小腿假肢1例。

八、搞好预防，控制残疾发生。

开展产前筛查和诊断，建立新生儿残疾申报制度，实现早期干预。推进食用加碘盐，预防因缺碘导致残疾。加强劳动保护、交通安全，努力减少各类致残事故发生。广泛开展“爱耳日”、“爱眼日”、“世界精神卫生日”、“碘缺乏病日”等活动;宣传普及残疾预防知识，提高全民科学与安全意识。

一、帮助社区全科医生掌握残疾人功能评定及康复医疗、家庭病床、双向转诊和健康指导等基本需求，纳入居民健康档案。

二、建议帮助社区开展为各类残疾人提供相应的社区康复服务项目：

1.为社区中患偏瘫、截瘫、小儿麻痹症、骨关节疾病等肢体功能障碍者制订训练计划，指导在社区家庭开展运动功能、生活自理能力、社会适应能力等方面的康复训练，并定期进行康复评估，调整训练计划。

2.提供精神卫生和心理咨询服务，早期发现疑似精神病患者，动员亲属及时送精神疾病专科医院诊断治疗;对康复期的患者，定期门诊治疗和综合性康复，监护随访病人，要求监护人督促病人按时按需服药。通过心理咨询服务帮助各类残疾人树立康复信心，正确面对自身残疾，残疾人亲友要理解和关心残疾人。

3.结合社区儿童保健服务，对发现发育迟缓的儿童，及时转介到市康复中心进行生长发育测评、治疗和训练。

三、和社区合作将残疾预防和康复知识普及纳入居民健康教育中，定期提供康复医务人员下社区举办培训班，发放科普资料，开展康复咨询和指导。

四、合作建立残疾人救助项目，设立残疾人用品用具供应点，免费提供残疾人辅助用品用具的信息、转介、使用指导及监护人培训等服务;有偿租赁康复训练器材和用品用具。

五、开展妇幼保健服务，减少出生缺陷和残疾发生;进行新生儿筛查，做到“早发现、早干预、早治疗”;加强计划免疫和慢性病监测，减少疾病致残;开展新婚夫妇、孕妇、哺乳期妇女和0-2岁婴幼儿等特殊人群补碘宣传;合理用药，减少药物致残。