了解自己的优势和不足有助于总结自身表现。总结要求我们客观地看待事物、分析问题，并提出对策和建议。以下是一些业界专家分享的总结心得，希望能够对大家有所帮助。

单方起诉离婚协议书篇一

协议人：___，男，19__年__月__日出生，汉族，身份证号：37110________；住日照市东港区奎山街道___村。

协议人：___，女，19__年__月__日出生，汉族，身份证号：37280________；住日照市东港区奎山街道___村。

双方经过充分考虑、协商，现就离婚问题自愿达成如下协议：

一、双方在感情上已经完全破裂，没有和好的可能。因此，双方均同意解除婚姻关系。

二、夫妻共同财产的分割。

夫妻婚前由杨春霞父母建造民房正房_间及南平房、西平房_间，共计__间房屋；现协议双方一致同意离婚后房屋归女方___所有。

摩托车及其他家用电器任由男方选择带走。

三、夫妻共同债权及债务的处理。

夫妻婚姻关系存续期间无共同债权；对于共同债务（共计人民币：贰万壹仟元），由男方负担一万元，女方负担其他部分。

四、明确子女的抚养归属权及抚养费等。

1、小儿子由女方抚养，由男方每年给付抚养费3000元，在每年12月30日前一次性付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商；大儿子由孩子自己选择跟随父亲还是母亲生活，抚养费用另行约定。

2、男方可与女方约定探视孩子的`时间。如临时或春节等节假日探望，可提前一天与女方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

五、其他约定

本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：___协议人：___

___年___月___日___年___月___日

单方起诉离婚协议书篇二

1、判决原、被告离婚;。

2、依法分割夫妻共同财产;。

3、婚生女(子)_______________由原(被)告抚养。

事实和理由：_________________。

(在此叙述离婚的事实和理由包括何时结婚婚姻基础婚后感情夫妻感情破裂。

的事实和原因夫妻共同财产有哪些孩子多大等)。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼请依法判决。

此致

_____________人民法院。

具状人：______________。

__年__月__日。

附：_________________1、本状副本一份;。

2、证据材料_____份。

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单方起诉离婚协议书篇三

协议人：某，男，××年×月×日出生，汉族，住××市×××路×××号。

协议人：王某，女，年×月×日出生，汉族，住××市×××路×××号。

协议人双方于××年月日在区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方自愿离婚一事达成如下协议：

一、张某与王某自愿离婚。

二、儿子张亮由女方抚养，由男方每月给付抚养费500元，在每月10号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币6万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金3万元。房内的家用电器及家俱等等（见清单），双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：协议人：

单方起诉离婚协议书篇四

单方起诉离婚协议书篇五

甲方：

乙方：

双方与______________年_______月_______日在_______民政局（婚姻登记所）登记结婚，现因_____________________，双方感情已破裂自愿离婚。经协商一致，达成如下协议：

一、子女抚养：________。

二、财产处理。

共同财产的分割：________。

三、债权、债务分割。

________。

四、其它协商一致的事项：________。

五、本协议一式三份，男女双方各持一份，存婚姻登记档案一份。

男方_____。

女方_____。

_____年_____月_____日。

_____年_____月_____日。

单方起诉离婚协议书篇六

原告：姓名：_____性别：_____出生年月_____，民族_____，职业_____，工作单位和住址_____，联系方法_____。

被告：姓名：_____性别：_____出生年月_____，民族_____，职业_____，工作单位和住址_____，联系方法_____。

诉讼请求。

1、判决原、被告离婚；

2、依法分割夫妻共同财产；

3、婚生女（子）由原（被）告抚养。

4、案件受理费由双方承担（或由被告承担）。

事实和理由。

（在此叙述离婚的事实和理由，包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂的事实和原因，夫妻共同财产有哪些，孩子多大等。例如：我与被告于_年_月经人介绍相识，于_年_月_日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝仍劣性不改。

被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约_元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子，另分割夫妻共同财产_元中的._元归我所有。）。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。

此致

__人民法院。

具状人：_____签名盖章。

_____年_____月_____日。

单方起诉离婚协议书篇七

男方：___，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

女方：___，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

男方___与女方___于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

____。

儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)。

元给女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于___的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/____方于__年__月__日向___所借债务由__方自行承担……)。

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离。

离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：(签名)。

女方：(签名)。

__年_月_日。

__年_月_日。

单方起诉离婚协议书篇八

原告：姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。

法定代理人：姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。

被告：（同上）。

诉讼请求：

1、要求与被告离婚。

2、儿子（女儿）随原告（被告）生活，被告（原告）每月支付抚育费元。

3、财产依法分割（见清单）。

4、xxxx房子（产权或使用权）归原告（被告）所有，原告（被告）一次性补偿被告（原告）元。

5、诉讼费由承担。

事实与理由：

原告与被告于年月经人介绍（自行）相识，年月登记结婚，年月生育一子（女）姓名。

主要证据：

结婚证、身份证、房屋产权证或公房租赁凭证（复印件）、财产清单等。

此致

xx市xx区人民法院。

具状人：（手写签名）。

起诉状模板。

单方起诉离婚协议书篇九

单方起诉离婚协议书篇十

男方：xxx，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

女方：xxx，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

男方xxx与女方xxx于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)。

(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/____方于__年__月__日向xxx所借债务由__方自行承担……)。

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：(签名)女方：(签名)。

xx年x月x日xx年x月x日。

单方起诉离婚协议书篇十一

男方：______，男，汉族，________年____月____日生，住____________，身份证号码：

女方：______，女，汉族，________年____月____日生，住____________，身份证号码：

男方______与女方______于________年____月认识，于____年____月____日在________登记结婚，婚后于____年____月____日生育一儿子/女儿，名____________。因________致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿____________由女方抚养，随同女方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责，男方应于____年____月____日前一次性支付____________元给女方作为女儿的抚养费（/男方每月支付抚养费____元，男方应于每月的1—5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的____银行帐号：）。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。（/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。）。

三、夫妻共同财产的处理：

元给女方/男方。

（2）房屋：夫妻共同所有的位于______的房地产所有权归女方所有，____房地产权证的业主姓名变更的续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于________年________月________日前一次性补偿房屋差价____________元给男方。

（3）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（/________方于____年____月____日向______所借债务由____方自行承担……）。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前____二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金________元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费________元。上述男方应支付的款项，均应于____年____月____日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金________元给对方（/按____________支付违约金）。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向______人民法院起诉。

男方：（签名）。

女方：（签名）。

____年__月__日。

____年__月__日。

单方起诉离婚协议书篇十二

被告：_____地址：_____电话：_____。

离婚(民事)诉讼请求：

1、__________________________。

2、__________________________。

3、__________________________。

事实和理由：

此致

_____人民法院。

申诉人：_______。

____年__月__日。

单方起诉离婚协议书篇十三

男方：xxx，男，汉族，___年__月__日生，住，身份证号码：

女方：xxx，女，汉族，___年__月__日生，住，身份证号码：

男方xxx与女方xxx于年月认识，于___年__月__日在登记结婚，婚后于___年__月__日生育一儿子/女儿，名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于___年__月__日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)。

(1)存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于___年__月__日前一次性支付元给女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的'位于xxx的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于___年__月__日前一次性补偿房屋差价元给男方。(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承当。(/方于___年__月__日向xxx所借债务由方自行承当……)。

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为根底。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于___年__月__日前支付完毕。

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(/按支付违约金)。

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：(签名)。

女方：(签名)。

xx年x月x日。

单方起诉离婚协议书篇十四

1、判决原、被告离婚;。

2、依法分割夫妻共同财产;。

3、婚生女(子)_______________由原(被)告抚养。

事实和理由：_________________。

(在此叙述离婚的事实和理由包括何时结婚婚姻基础婚后感情夫妻感情破裂。

的'事实和原因夫妻共同财产有哪些孩子多大等)。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼请依法判决。

此致

_____________人民法院。

具状人：______________。

__年__月__日。

附：_________________。

1、本状副本一份;。

2、证据材料_____份。

单方起诉离婚协议书篇十五

原告：姓名：性别：女出生年月，民族，职业，工作单位跟住址，联系方法。

被告：姓名：性别：男出生年月，民族，职业，工作单位跟住址，联系方法。

诉讼请求。

1、判决原、被告离婚；

2、依法分割夫妻共同财产；

3、婚生女（子）xx由原（被）告抚养。

4、案件受理费由双方承担（或由被告承担）。

事实跟理由。

（在此叙述离婚的事实跟理由，包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂的事实跟原因，夫妻共同财产有哪些，孩子多大等。例如：我与被告于xxxx年x月经人介绍相识，于xxxx年x月x日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子xx。由于婚前我对被告解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约xxxx元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子xx，另分割夫妻共同财产xxxx元中的xxxx元归我所有。）。

根据《中华人民共跟国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。

此致

xx人民法院。

具状人：签名盖章。

单方起诉离婚协议书篇十六

男方：，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

女方：，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

男方与女方于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)。

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(____方于__年__月__日向所借债务由__方自行承担)。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前_____年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向x人民法院起诉。

男方：(签名)女方：(签名)。

___年___月___日___年___月___日。

单方起诉离婚协议书篇十七

原告：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。

被告：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。

诉讼请求：

1、判决原、被告离婚;。

2、依法分割夫妻共同财产;。

3、婚生女(子)xxx由原(被)告。

事实和理由：____(在此叙述离婚的事实和理由，包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂____的事实和原因，夫妻共同财产有哪些，孩子多大等。)。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。

此致____人民法院

具状人：____。

____年____月____日。

附：

1、本状副本一份;。

2、证据材料x份。