办理门牌号申请书（汇总20篇）
总结可以帮助我们发现自己的优势和不足，做出调整。总结要有自己的感悟和思考，不要只是机械地堆砌素材。掌握好总结的技巧和方法，能够帮助我们更好地写好一篇总结。
办理门牌号申请书篇一
企业门牌号更换登记表【1】。
企业名称（盖章）。
电话号码。
原地址。
新地址。
登记机关。
审查意见。
审查员：
归档情况。
注：
1、所有企业应提供营业执照正(副)本原件、地名办核发的新门牌证，新门牌证中应注明原门牌号码。
2、外商投资企业中的.中外合资、中外合作企业还需提供章程、合同修改对照表，外商独资企业应提供章程修改对照表。
3、内资公司应提供章程修正案。
4、有关有限责任公司工商登记注册指南请浏览杭州市工商局红盾信息网。
1、书面申请一份。
2、土地使用证复印件一份。
3、土地使用红线图复印件一份。
4、地名使用证复印件一份。
5、企业营业执照复印件一份。
备注：1、复印件需要本单位公章核准。
2、资料递交单位所在辖区的社区民警审核办理。
办理门牌号申请书篇二
一、申请： 至高新区派出所服务大厅窗口递交书面申请意见。
书面申请内容为：
(1)、企业申请门牌号码报告一份，加盖企业单位公章。(报告内注明，企业目前发展状况，企业所在道路位置。)
(2)、附企业“建设规划平面图”复印件一份，加盖企业单位公章。(“建设规划平面图”复印件内需要有“南京市规划局(高新)审核专用章”印纹)
二、审核： 联系分管片区警察，进行现场区域查看、核实。(可向派出所田所长咨询分管片警)
三、缴费： 审核完毕10个工作日后，联系派出所服务大厅窗口经办警察或分管片区警察，确认审批结果，缴纳门牌号码制作工本费100元。(可与经办警察或分管片警确认申请门牌号码牌号。)
四、制作： 门牌号码制作由派出所统一委托到市区进行制作，时间约为2个月左右。
五、取门牌： 待派出所通知到派出所取门牌号码安装。
办理门牌号申请书篇三
二、政策依据：
1.公安部《办理公民户口和居民身份证件工作中住址项目填写规范》;。
2.广东省公安机关警务规范;。
3.佛山市公安局(佛公通[20**]162号)文件规定。
三、受理条件：
凡合法新建、改建的房屋，必须向公安机关申请办理编制或改编门牌号码手续。
四、申请材料：
对象一：新建的'房屋需提供以下证明材料：
1.填写《申领门牌、房号、入户审批表》，收原件(2份);。
2.开发商的书面申请报告，收原件(1份);。
5.房屋四置图(需加盖单位公章)，收原件(1份);。
7.属拆迁的提供拆迁许可证(复印件须加盖公章)，收复印件(1份)。
对象二：居民房屋申请或变更门牌号码的提供以下证明材料：
1.填写《申领门牌、房号、入户审批表》，收原件(2份);。
3.属居委会居民房屋的，提供《房屋产权证》，验原件收复印件(1份);。
4.权属人的居民身份证，验原件收复印件(1份);。
5.房屋所在位置四置图，收原件(1份);。
6.村(居)委会核实地址的证明，收原件(1份)。
五、办理程序：
1.申请人持申请材料到区行政服务中心公安窗口申请;。
2.区行政服务中心公安窗口受理，出具回执;将材料转交区公安局;。
3.区公安局审核;将审核结果转交区行政服务中心公安窗口;。
4.区行政服务中心公安窗口通知申请人领取《申领门牌、房号、入户审批表》。
六、办理部门：
佛山市公安局禅城分局。
七、受理地址：
1.入户地(或户籍地)在祖庙、张槎、石湾街道区域，受理地点为：禅城区魁奇一路区行政服务中心魁奇路大厅三楼。
2.入户地(或户籍地)在南庄镇区域，受理地点：区行政服务中心绿岛湖办证大厅。
八、办结时限：
30个工作日。
九、咨询查询：
12345政府热线。
十、收费标准：
无
十一、收费依据：
无
十二、特别说明：
无
办理门牌号申请书篇四
一、申请：至高新区派出所服务大厅窗口递交书面申请意见。书面申请内容为：
(1)、企业申请门牌号码报告一份，加盖企业单位公章。(报告内注明，企业目前发展状况，企业所在道路位置。)
(2)、附企业“建设规划平面图”复印件一份，加盖企业单位公章。(“建设规划平面图”复印件内需要有“南京市规划局(高新)审核专用章”印纹)
二、审核：联系分管片区警察，进行现场区域查看、核实。(可向派出所田所长咨询分管片警)
三、缴费：审核完毕10个工作日后，联系派出所服务大厅窗口经办警察或分管片区警察，确认审批结果，缴纳门牌号码制作工本费100元。(可与经办警察或分管片警确认申请门牌号码牌号。)
四、制作：门牌号码制作由派出所统一委托到市区进行制作，时间约为2个月左右。
五、取门牌：待派出所通知到派出所取门牌号码安装。
一、项目名称：
门牌号码申请
二、政策依据：
1. 公安部《办理公民户口和居民身份证件工作中住址项目填写规范》;
2. 广东省公安机关警务规范;
3. 佛山市公安局(佛公通[20**]162号)文件规定。
三、受理条件：
凡合法新建、改建的房屋，必须向公安机关申请办理编制或改编门牌号码手续。
四、申请材料：
对象一：新建的房屋需提供以下证明材料：
1. 填写《申领门牌、房号、入户审批表》，收原件(2份);
2. 开发商的书面申请报告，收原件(1份);
5. 房屋四置图(需加盖单位公章)，收原件(1份);
7. 属拆迁的提供拆迁许可证(复印件须加盖公章)，收复印件(1份)。
对象二：居民房屋申请或变更门牌号码的提供以下证明材料：
1. 填写《申领门牌、房号、入户审批表》，收原件(2份);
3. 属居委会居民房屋的，提供《房屋产权证》，验原件收复印件(1份);
4. 权属人的居民身份证，验原件收复印件(1份);
5. 房屋所在位置四置图，收原件(1份);
6. 村(居)委会核实地址的证明，收原件(1份)。
五、办理程序：
1. 申请人持申请材料到区行政服务中心公安窗口申请;
2. 区行政服务中心公安窗口受理，出具回执;将材料转交区公安局;
3. 区公安局审核;将审核结果转交区行政服务中心公安窗口;
4. 区行政服务中心公安窗口通知申请人领取《申领门牌、房号、入户审批表》。
六、办理部门：
佛山市公安局禅城分局
七、受理地址：
1.入户地(或户籍地)在祖庙、张槎、石湾街道区域，受理地点为：禅城区魁奇一路区行政服务中心魁奇路大厅三楼。
2.入户地(或户籍地)在南庄镇区域，受理地点：区行政服务中心绿岛湖办证大厅。
八、办结时限：
30个工作日
九、咨询查询：
12345政府热线
十、收费标准：
无
十一、收费依据：
无
十二、特别说明：
无
办理门牌号申请书篇五
法定代表人(企业负责人)。
联系人联系电话。
申请日期年月日
受理单位：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局。
(收到申请日期)
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制。
企业填写栏。
许可证编号。
许可事项。
原核准内容。
现要求变更为。
注册地址。
门牌号。
仓库地址。
门牌号。
法定代表人。
签字。
食品药品监管部门审批栏。
主办人员审查意见。
签字：
处领导。
审核意见。
签字：
局领导。
审批意见。
签字：
申报资料或者证明文件，随本表一并报送(详见“新疆维吾尔自治区《医疗器械经营企业许可证管理办法》实施细则”)。
“申请人”应填写企业名称。企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
本表所列各项内容填写不下时可另附页。本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章，复印件还应标注“与原件相符”。
申请书及其他申报资料，应统一使用a4纸，标明目录、页码并按顺序装订成册。封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
申请门牌号需什么条件【2】。
一、申领门牌的条件：
1.房屋、院落等建筑物所在地的`道路、街巷已经地名主管部门正式命名。
2.本市合法建筑物。房屋、院落等建筑物必须是经本市国土房管、规划部门批准建设，且地面以上首层或建筑物可见层门口建好、楼梯位置确定。
二、申领门牌的程序：
2.凡经公安机关批准的门牌，由区公安分局办证中心通知申领单位或个人领取门牌确认通知书。
办理门牌号申请书篇六
企业单位需要提供营业执照等证明文件；如果是村屯等需要所在地政府出具相关证明文件。向辖区派出所提交申请制作门牌的文件；派出所审批后会出给个证明，上面写分配给你的地址、门牌号等消息。然后你拿着派出所出具的证明到指定的场所做门牌。
至派出所服务大厅窗口递交书面申请意见。书面申请内容为：
（1）、企业申请门牌号码报告一份，加盖企业单位公章。（报告内注明，企业目前发展状况，企业所在道路位置。）。
（2）、附企业“建设规划平面图”复印件一份，加盖企业单位公章。（“建设规划平面图”复印件内需要有“南京市规划局（高新）审核专用章”印纹）。
联系分管片区警察，进行现场区域查看、核实。（可向派出所田所长咨询分管片警）。
审核完毕10个工作日后，联系派出所服务大厅窗口经办警察或分管片区警察，确认审批结果，缴纳门牌号码制作工本费100元。（可与经办警察或分管片警确认申请门牌号码牌号。）。
门牌号码制作由派出所统一委托到市区进行制作，时间约为2个月左右。
待派出所通知到派出所取门牌号码安装。
办理门牌号申请书篇七
一、申请： 至高新区派出所服务大厅窗口递交书面申请意见。
书面申请内容为：
(1)、企业申请门牌号码报告一份，加盖企业单位公章。(报告内注明，企业目前发展状况，企业所在道路位置。)
(2)、附企业“建设规划平面图”复印件一份，加盖企业单位公章。(“建设规划平面图”复印件内需要有“南京市规划局(高新)审核专用章”印纹)
二、审核： 联系分管片区警察，进行现场区域查看、核实。(可向派出所田所长咨询分管片警)
三、缴费： 审核完毕10个工作日后，联系派出所服务大厅窗口经办警察或分管片区警察，确认审批结果，缴纳门牌号码制作工本费100元。(可与经办警察或分管片警确认申请门牌号码牌号。)
四、制作： 门牌号码制作由派出所统一委托到市区进行制作，时间约为2个月左右。
五、取门牌： 待派出所通知到派出所取门牌号码安装。
一、申领门牌的条件：
1.房屋、院落等建筑物所在地的道路、街巷已经地名主管部门正式命名。
2.本市合法建筑物。房屋、院落等建筑物必须是经本市国土房管、规划部门批准建设，且地面以上首层或建筑物可见层门口建好、楼梯位置确定。
二、申领门牌的`程序：
2.凡经公安机关批准的门牌，由区公安分局办证中心通知申领单位或个人领取门牌确认通知书。
办理门牌号申请书篇八
大塘派出所：
我公司开发的星朗名都小区，原a三区的.门牌龙山路15号，后由于该区部分地块因上面有高压线缆经过没有建好，现我公司重新规划该地块，需要将该地块一分为二，分为已经建好的地块和未建的地块两部分（详见附图），现申请将已经建好的部分门牌定为原门牌号龙山路15号，没有建好的区域重新申请门牌号码。
特此申请，望批准。
附件：
1、关于申请门牌的回复2、地块分割图。
办理门牌号申请书篇九
xx县民政局：
由我公司开发建设的“xx.雅苑”小区现已竣工并交付业主使用。此项目由xx县东恒房地产开发有限公司开发，河北昊博建筑工程有限公司承建。
“xx.雅苑”小区座落于xx县城内廊霸路东、裕华街北侧，东至一堡村土路，西至廊霸路，南至裕华街，北至一堡村土地。
本小区共有3栋小高层组成，正南正北排例序顺，一梯两户，纯板楼设计，是一个中小规模、功能较全的集住宅、商业于一体的项目。项目总投资5121万元，总用地面积约11616.21平方米，总建筑面积约28964.56平方米，绿化综合覆盖率约为31.1%。该项目于20xx年7月18日开工建设，于20xx年xx月18日竣工。共计建筑物3栋，其中号楼xx层，一层为底商，2号楼为xx层，均为住宅，3号楼为11层，均为住宅，小区总计住宅240户，底商8户。现特向贵处申请报批项目门牌号，望批复为感！
xxx有限公司。
二oxx年六月二十六日。
办理门牌号申请书篇十
一、申请：至高新区派出所服务大厅窗口递交书面申请意见。书面申请内容为：
(1)、企业申请门牌号码报告一份，加盖企业单位公章。(报告内注明，企业目前发展状况，企业所在道路位置。)。
(2)、附企业“建设规划平面图”复印件一份，加盖企业单位公章。(“建设规划平面图”复印件内需要有“南京市规划局(高新)审核专用章”印纹)。
二、审核：联系分管片区警察，进行现场区域查看、核实。(可向派出所田所长咨询分管片警)。
三、缴费：审核完毕10个工作日后，联系派出所服务大厅窗口经办警察或分管片区警察，确认审批结果，缴纳门牌号码制作工本费100元。(可与经办警察或分管片警确认申请门牌号码牌号。)。
四、制作：门牌号码制作由派出所统一委托到市区进行制作，时间约为2个月左右。
五、取门牌：待派出所通知到派出所取门牌号码安装。
一、项目名称：
二、政策依据：
1.公安部《办理公民户口和居民身份证件工作中住址项目填写规范》;。
2.广东省公安机关警务规范;。
3.佛山市公安局(佛公通[20**]162号)文件规定。
三、受理条件：
凡合法新建、改建的房屋，必须向公安机关申请办理编制或改编门牌号码手续。
四、申请材料：
对象一：新建的房屋需提供以下证明材料：
1.填写《申领门牌、房号、入户审批表》，收原件(2份);。
2.开发商的书面申请报告，收原件(1份);。
5.房屋四置图(需加盖单位公章)，收原件(1份);。
7.属拆迁的提供拆迁许可证(复印件须加盖公章)，收复印件(1份)。
对象二：居民房屋申请或变更门牌号码的提供以下证明材料：
1.填写《申领门牌、房号、入户审批表》，收原件(2份);。
3.属居委会居民房屋的，提供《房屋产权证》，验原件收复印件(1份);。
4.权属人的居民身份证，验原件收复印件(1份);。
5.房屋所在位置四置图，收原件(1份);。
6.村(居)委会核实地址的证明，收原件(1份)。
五、办理程序：
1.申请人持申请材料到区行政服务中心公安窗口申请;。
2.区行政服务中心公安窗口受理，出具回执;将材料转交区公安局;。
3.区公安局审核;将审核结果转交区行政服务中心公安窗口;。
4.区行政服务中心公安窗口通知申请人领取《申领门牌、房号、入户审批表》。
六、办理部门：
佛山市公安局禅城分局。
七、受理地址：
1.入户地(或户籍地)在祖庙、张槎、石湾街道区域，受理地点为：禅城区魁奇一路区行政服务中心魁奇路大厅三楼。
2.入户地(或户籍地)在南庄镇区域，受理地点：区行政服务中心绿岛湖办证大厅。
八、办结时限：
30个工作日。
九、咨询查询：
12345政府热线。
十、收费标准：
无
十一、收费依据：
无
十二、特别说明：
无
办理门牌号申请书篇十一
一、申请：至高新区派出所服务大厅窗口递交书面申请意见。
书面申请内容为：
(1)、企业申请门牌号码报告一份，加盖企业单位公章。(报告内注明，企业目前发展状况，企业所在道路位置。)。
(2)、附企业“建设规划平面图”复印件一份，加盖企业单位公章。(“建设规划平面图”复印件内需要有“南京市规划局(高新)审核专用章”印纹)。
二、审核：联系分管片区警察，进行现场区域查看、核实。(可向派出所田所长咨询分管片警)。
三、缴费：审核完毕10个工作日后，联系派出所服务大厅窗口经办警察或分管片区警察，确认审批结果，缴纳门牌号码制作工本费100元。(可与经办警察或分管片警确认申请门牌号码牌号。)。
四、制作：门牌号码制作由派出所统一委托到市区进行制作，时间约为2个月左右。
五、取门牌：待派出所通知到派出所取门牌号码安装。
申请门牌号需什么条件【2】。
一、申领门牌的条件：
1.房屋、院落等建筑物所在地的'道路、街巷已经地名主管部门正式命名。
2.本市合法建筑物。房屋、院落等建筑物必须是经本市国土房管、规划部门批准建设，且地面以上首层或建筑物可见层门口建好、楼梯位置确定。
二、申领门牌的程序：
2.凡经公安机关批准的门牌，由区公安分局办证中心通知申领单位或个人领取门牌确认通知书。
办理门牌号申请书篇十二
企业单位需要提供营业执照等证明文件；如果是村屯等需要所在地政府出具相关证明文件。向辖区派出所提交申请制作门牌的文件；派出所审批后会出给个证明，上面写分配给你的地址、门牌号等消息。然后你拿着派出所出具的证明到指定的场所做门牌。
一、申请：
至派出所服务大厅窗口递交书面申请意见。书面申请内容为：
（1）、企业申请门牌号码报告一份，加盖企业单位公章。（报告内注明，企业目前发展状况，企业所在道路位置。）。
（2）、附企业“建设规划平面图”复印件一份，加盖企业单位公章。（“建设规划平面图”复印件内需要有“南京市规划局（高新）审核专用章”印纹）。
二、审核：
联系分管片区警察，进行现场区域查看、核实。（可向派出所田所长咨询分管片警）。
三、缴费：
审核完毕10个工作日后，联系派出所服务大厅窗口经办警察或分管片区警察，确认审批结果，缴纳门牌号码制作工本费100元。（可与经办警察或分管片警确认申请门牌号码牌号。）。
四、制作：
门牌号码制作由派出所统一委托到市区进行制作，时间约为2个月左右。
五、取门牌：
待派出所通知到派出所取门牌号码安装。
办理门牌号申请书篇十三
尊敬的公司领导：
您好！
首先感谢公司领导对我的'栽培和帮助。我是一名，于20xx年x月进入公司工作，至今已有x年。公司的不断发展壮大，我个人的能力也在不断提升和进步。由于珍惜并且热爱这份工作，因此在自己的岗位上，我一直努力工作，认真负责。
在此，特向公司申请给予我购买社保的请求，希望公司能够批准为盼，谢谢！
此致
敬礼！
申请人：xxx。
申请时间：20xx年xx月xx日。
办理门牌号申请书篇十四
1、参加社会保险是单位和职工的法定责任，职工自行参保不符合社保政策。
2、在该职工承诺自行缴纳的前提下，考虑人性化管理，尊重职工意见，并将相应款项按月在支付工资时一并交给职工，职工收到社保补贴后请及时参保。
3、符合低标准养老保险、外来务工人员社会保险参保条件的`，按照相应标准给予社保补贴。
4、单位保留随时为该职工恢复由单位办理参保手续的权利，不另行通知。以上第3条视作该职工参保（包括低保、外来务工人员社会保险）申请书。
5、请职工在每年年底主动将缴纳社会保险的依据复印签字后交单位核实，单位不另行通知。
6、职工收到社保补贴后，不去缴纳的，应由其本人承担由此引起的全部后果包括社保补缴、医疗、失业、经济补偿金等责任。
以上单位回复意见我已全文阅读，完全理解，愿意接受，没有异议，并恪守承诺。
单位签章：xx
xxxx年x月x日
职工签字：xx
xxxx年x月x日
办理门牌号申请书篇十五
敬爱的公司领导：
我于年10月参加公交公司工作，我非常看好公司的发展前景和本职工作，我决心认真学习，努力工作，为公司的发展作出应有的贡献。
为了保障自己的合法权益，根据《中华人民共和国宪法》和《劳动法》关于参加社会保险的有关规定，特向领导提请为我办理社会统筹的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险的参保手续并履行缴费义务。
特此申请，恳请批准!
申请人：
20xx年xx月xx日
办理门牌号申请书篇十六
门牌有多种意思：1.入门登记的榜牌。 2.门上的匾额。 3.置于门上标明户籍的牌子(也有用纸的)。 4.指钉在门上标明街道名称和房子号码的'牌子。
xxx 地名办：
我司 xx 系列工程机械厂房项目建设工程现已基本竣工。
大塘派出所：
我公司开发的星朗名都小区，原a三区的门牌龙山路15号，后由于该区部分地块因上面有高压线缆经过没有建好，现我公司重新规划该地块，需要将该地块一分为二，分为已经建好的地块和未建的地块两部分(详见附图)，现申请将已经建好的部分门牌定为原门牌号龙山路15号，没有建好的区域重新申请门牌号码。
特此申请，望批准。
附件：
1、 关于申请门牌的回复 2、 地块分割图
***派出所：
现*****即将竣工，12月底即将交付业主使用。
此项目由******有限公司开发，湖北****建设有限公司承建，由武汉***物业服务有限公司提供前期全委物业服务。
*****座落于武汉市***********内，位于********交汇处。
是一个中小规模、功能较全的集小高层办公、独栋办公、实验楼于一体的工业地产项目。
项目总用地面积约*********平方米，总建筑面积约*********平方米，绿化综合覆盖率约为41%，该项目有二个出入口，共计建筑物3栋。
临街为品字形1、2、3号楼，其中1—2层为整体商铺，其中1、3号楼为10层，2号楼为12层，3层以上为办公楼，.现特向贵所申请报批项目门牌号，望批复为感!
附件： ******项目平面图
*************有限公司
二o一一 年六月十三日
办理门牌号申请书篇十七
（单位名称）：
本人为方便起见，特向单位申请自己参加社会保险，并要求单位将应由单位缴纳的社会保险费按月直接交付给本人，由本人向政府相关管理部门办理社会保险缴纳手续。本人承诺独自承担由此给单位和个人带来的各种不利后果，并保证以后不向单位提出关于社会保险的'任何其他要求，也放弃向劳动保障部门申诉和向法院起诉的权利。
此致
敬礼！
xxx。
20xx年xx月xx日。
办理门牌号申请书篇十八
（单位名称）：
本人为方便起见，特向单位申请自己参加社会保险，并要求单位将应由单位缴纳的社会保险费按月直接交付给本人，由本人向政府相关管理部门办理社会保险缴纳手续。本人承诺独自承担由此给单位和个人带来的各种不利后果，并保证以后不向单位提出关于社会保险的任何其他要求，也放弃向劳动保障部门申诉和向法院起诉的'权利。
x年x月x日。
办理门牌号申请书篇十九
x公司：
本人（姓名），现为x公司员工，身份证号码，因不具备落户条件，现申请将本人户口迁入贵司集体户内，并同意以下条款：
1、本人承诺遵守国家计划生育管理条例和规定，保证不违反国家法律法规，否则本人将承担一切后果并主动将户口迁出中智集体户，确认中智不再办理与本人集体户相关的一切事宜。
2、在户口迁入贵司集体户期间，接受并遵守贵司有关集体户口的管理规定，积极协助和配合贵司做好相关工作。
3、本人承诺，具备落户条件后，会及时将户口迁出贵司集体户。
4、离职后，户口迁出时，若本人所在公司存在异议，本人负责与所在公司进行沟通协商。同时，本人同意在未妥善处理好上述事宜前，本人户口将继续接受贵司的管理，暂缓迁出，并按每月50元的标准交纳户口管理费。
5、若本人所在公司未履行与贵司签订的人事代理合同（或协议），如在此期间拖欠贵司户口管理费的'，本人需使用户口卡，本人将要求所在公司补交或自行补交所拖欠的管理费。否则，贵司有权拒绝提供户口卡及相关服务。
6、本人与贵司劳动关系解除或终止后，或本人所在公司与贵司人事代理合同（或协议）解除或终（中）止后，本人承诺在解除或终（中）止当月及时将户口从贵司集体户迁出。未能迁出时，视为自动接受并遵守贵司有关户口管理的规定，自解除或终（中）止的次月起，本人应向贵司按月缴纳户口管理服务费人民币50元/月，直至户口迁出为止。
7、本人与贵司劳动关系解除或终止后，或本人所在公司与贵司聘用人事代理合同（或协议）解除或终（中）止后，如本人未交或欠交管理服务费，贵司有权不予办理与本人户口有关的事项，本人无条件的在补交管理费后的当月将本人户口迁出。
8、本人联系方式变更，将及时通知中智。因未及时通知而引起的后果，由本人负责。
联系电话：xx。
email：xx。
申请人：xx。
xxx年xx月xx日。
办理门牌号申请书篇二十
您好!
感谢公司一直以来对我的栽培和帮助。本人于年7月2日进入公司，于公司工作已满三个月。公司遵照国家法律及劳动法和公司法，应为我个人缴纳社会劳动保险，包括养老金、医疗、工伤、生育、失业五项保险。因本人自身原因，不愿意在公司缴纳社保，请求公司将应为本人缴纳的社会保险费用在发放工资时发放给本人，即视为公司已履行了为本人依法缴纳社会保险的义务，本人保证不再向公司提出任何与社保有关联的请求。如本人以公司未为我缴纳社保为由，提起仲裁或诉讼或向相关部门投诉，导致公司遭受损失的，本人自愿赔偿公司的'上述损失，并返还公司已支付给本人的全部社保费用。因公司未为本人缴纳社保引起的一切相关的责任均由本人承担。
特此申请，请予批准。
申请人：xxx。
20xx年x月x日。
