总结是锻炼思考能力和归纳总结能力的重要途径。提高工作效率已成为现代人面临的一大挑战。我们特意为大家准备了一些优秀的总结样本，供大家在写作时参考和借鉴。

索赔的申请书篇一

发货方。

收货方。

第三方托运单号。

索赔公司名称起运城市目的城市。

索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元。

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。

丢失全部部分破损潮湿污染。

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物。

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书。

2.运单3.签收单。

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）。

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章。

索赔日期

索赔的申请书篇二

支付申请人保险赔偿款xxx元。

事实与理由：

20xx年xx月17日上午9时许，申请人经xx车主xxx许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤xxx（农村户口，在城市连续居住1年以上），经xx医院抢救无效死亡。xx公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与xxx的父母达成赔偿协议，并赔偿xxx的父母各项费用合计xxx元。根据xxx车主xx与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿xxx父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司xx支公司。

申请人：

商务英语索赔信函。

火灾事故索赔纠纷上诉状。

交通事故索赔起诉状。

商务英语外贸英语信函：索赔理由及依据。

商务英语外贸英语信函之索赔理由及依据。

商务英语外贸英语信函索赔分析10例。

索赔的申请书篇三

年龄：xx岁。

身份证号：xxxxx。

住址：xxx市xxx社区x组xx号。

电话：xxxx。

申请人：xx公司事实与理由。

申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：

日期：

索赔的申请书篇四

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。

法定代表人：__x职务：检察长。

请求事项：

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某。

__x年x月x日。

索赔的申请书篇五

申请人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九w排77号，身份证号码：xxxxx，电话：xxx。

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的'《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

20xx年xx月xx日。

索赔的申请书篇六

兹有我施工单位施工的xxxxxxxxx工程，在年月日，大批的当地村民进入施工现场阻止我施工单位施工作业;随后施工单位，监理单位，设计单位和业主单位现场调解仍没有劝服当地村民，并且在此期间政府部门出面协调和设计单位对基础的形式变更后，当地的村民还是到施工现场阻工。

经上级部门和业主单位的同意，我施工单位于年月日正式停工待命。为了保证复工后的正常进行，停工期间现场的机械设备和周转材料一律停滞在工地，现场施工人员不予放假在现场组织学习和安全教育，等候工程复工;在此停工期间给我施工单位造成较大的经济损失和工期延误。

停工期间发生的费用及损失如下：

1、施工人员的误工费;。

2、项目部管理人员的.管理费;。

3、机械设备的闲置费;。

4、材料损失的补偿费。

我施工单位按照合同约定内容的程序向贵监理单位提交费用及工期的索赔意向。

施工单位：

日期：

索赔的申请书篇七

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

此致

**年**月**日困。

索赔的申请书篇八

20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。

横梁：中间部分压损800.00。

电机上罩50.00。

包装箱450.00。

修理设备运输费400.00。

设备修理人工费1200.00。

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

申请人：_____________。

_____年_____月_____日。

索赔的申请书篇九

工作单位：

住址：

电话：

地址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元x2/人x80天);。

2、住院期间工资：57810元(2710/30x80);。

3、住院期间家人的护理费：3840元(45x80天);。

4、一次性医疗补助：5420元(2710元x2月);。

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元x12月);。

6、一次性伤残补助金：24390元(2710元x9月);。

7、鉴定费：300元;。

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元x12月x2);。

xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤;。

2、左第五指骨开放性骨折;。

3、左足背异物残留;。

4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

20xx年x月x日。

索赔的申请书篇十

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

此致

**年**月**日。

索赔的申请书篇十一

根据施工合同条款___条的规定，由于_______________________的.原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：____________。

索赔金额的计算：____________。

日期：20__年__月__日

索赔的申请书篇十二

请求事项：

二晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。

河北省高级人民法院赔偿委员会。

事实根据与理由：

石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：

钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？

赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；

钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？

张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。

经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。

依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释1996年5月6日法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：

（一）事实拘留。

（1）拘留15天x111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元。

（2）拘留期间，拘留所伙食费300元。

（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李x（未成年）、李x（未成年）、李xx被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：

（1）李振刚个人名誉侵害300000元。

（2）家庭名誉侵害150000元。

（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元。

七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？

（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：

（4）交通费以车票为证共511元。

共计523320.99元大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整。

附：车票复印件4页，晋州镇全天24小时严盯死守证据1页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据1页，晋州市法院2008年信访隐患一览表1页。

此致

河北省高级人民法院赔偿委员会。

赔偿请求人：李振刚。

**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书。

索赔的申请书篇十三

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：xx县人民检察院。住所地：xx县xx镇xx路。

法定代表人：xxx职务：检察长。

请求事项：

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯xx均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯xx作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的`机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

20xx年xx月xx日。

索赔的申请书篇十四

________________公司：

_____年_____月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人_______________（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用_______________。（元）。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元。

横梁：中间部分压损800.00元。

电机上罩50.00元。

包装箱450.00元。

修理设备运输费400.00元。

设备修理人工费1200.00元。

费用合计6100.00元。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

____________公司。

_______年________月________日。

索赔的申请书篇十五

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：

业务人员：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的`相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

20xx年x月x日。

索赔的申请书篇十六

保险合同编号：

申请日期：年月日

营管处代码：代理人联系电话：

代理人姓名/编号：申请人联系电话：

申请理赔险种(所有保单)：

事故者姓名：身份证/护照号码：

事故原因：

意外适用。

意外发生的日期及时间：

意外发生的地点及经过：

受伤部位及伤势：

请如实填写以下诊疗经过。

意外是否报告公安部门?口是口否。

若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：

疾病适用。

本次疾病首次出现症状的日期和描述：

请如实填写以下诊疗经过。

既往是否有相同住院病史?若有，请详述：

本次住院过程中有无转院?若有，请详述：

若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?

口是口否。

如是，请详述：

若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?

口是口否。

如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。

若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的`疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。

索赔的申请书篇十七

当事人于年月日时在地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：

调解涉及交通事故的所有赔偿费用。

申请人(代理人)：

二、车祸后索赔程序怎么走。

交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

1、己方全责。

并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

2、对方全责。

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

索赔的申请书篇十八

中国xx公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）xx的.父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

xx年xx月xx日。

索赔的申请书篇十九

当事人于年月日时在地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：

调解涉及交通事故的所有赔偿费用。

申请人(代理人)：

二、车祸后索赔程序怎么走。

交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

1、己方全责。

并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

2、对方全责。

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

3、责任对等或“肇事方”逃逸。

对等责任是最好解决的一类事故，请交警同志过来开事故单，然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸，那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下，无法走单方事故，只能请交警同志过来勘验现场立案侦查，然后由保险公司代为追偿。

索赔的申请书篇二十

__________保险公司：

我叫_______________，年龄_____岁，所在学校____________________。________年_____月_____日_____时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费_______________元，因我办理贵司保险，（保险单号____________________，保险名____________________，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼！

申请人：_______________。

__________年__________月__________日。