“三鹿”推倒了牛奶行业的“多米诺骨牌”，甚至连消费者心目中很好的品牌，也未能幸免，存在污点。一时间，人们对国内牛奶行业处于复杂的情绪当中。既然能引起怎么大的连锁反应，看来还是有其诸多的共性。

历来食品安全，就是一个敏感的话题，它牵动着老百姓每一根神经。食品的监管在许多的地方暴露出空洞。记得以前《今日说法》说过一期，因为熟肉的问题，导致伤亡事故。在农村的小商品店里，至今仍然不乏“三无”产品的踪影。总有一些不法商贩，为了个人的私利，做一些丧尽天良的事。这一回则不同了，是诸多的相关大企业的相关的大手笔，当然也引起大的连锁反应。在这样食品链中，相互指责，相互埋怨，也可能就慢慢的不了了之。随着时间的流逝，让人们淡忘。就这样，过几年还有撼动人心的事件暴露出来。历史在重复中上演着重复的.悲剧。

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全球500强有20家制药企业，中国企业占29家，其中没有一家是中国药企。据统计，医药最发达的美国拥有药品生产企业200多家，而我国则是4000多家。制药老大辉瑞公司销售额超过了中国几千家药企的总和。不仅如此，中国药品食品行业进入一个多事之秋。中国药品产业结构不尽合理，“多、小、散、乱”的企业结构没有改变，低水平重复生产现象严重。医学界流传着这样一句话：“美国枪支容易买到，抗生素很难买到；而中国抗生素容易买到，枪支很难买到。”这从一个方面折射出了我国药品市场的管理现状。药品市场秩序的混乱局面尚未根本好转，企业法律意识、质量意识、自律意识不强。一个企业药品在市场出现药品不良事件，即使产品质量没问题，重拾市场信心也是非常困难的。

2014年9月，当全国人民和全世界人民沉浸在完美奥运的喜悦时，国务院新闻办于9月13日下午6时举行新闻发布会，卫生部、质检总局和河北省负责人通报三鹿婴幼儿奶粉安全事故。三鹿事件，震惊世界。

2014年,三鹿销售额达103亿元,已引入外资的三鹿下一步上市没有了悬念,可就在巅峰时刻,灭顶之灾逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集团最早收到了消费者投诉,反映有部分婴幼儿食用该集团生产的婴幼儿系列奶粉后尿液中出现红色沉淀物等症状。此时,离2014年9月毒奶事件曝光尚有十个月。三鹿集团董事长的田文华5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她为组长的质量问题排查小组,王玉良负责技术攻关小组。一批硕士博士对磺胺类、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液结晶的元素进行检验排查,但检验均合格。此后,三鹿与消费者共同委托多个省级和国家级检测中心,“但非常可惜的是,这些送检的产品,全都被认定为合格产品”。权威机构“失灵”的一个客观背景是,“三聚氰胺”当时并未列入国家规定的对奶制品必须检测的名单中,也没有此项检测标准,此项国家标准直至2014年10月7日才出台。直到7月24日三鹿将16批次婴幼儿奶粉送河北省出入境检验检疫局检验检疫技术中心进行检测,并提醒技术人员,专门检测三聚氰胺指标。

三鹿的三聚氰胺“元凶”叫张玉军,河北曲周县农民。他在2014年初开始销售含三聚氰胺的“蛋白粉”获利,在十个月中生产含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6吨,以每吨8000元至12000元不等的价格出售,累计销售600余吨,销售金额高达683万余元。张玉军生产的七百多吨“三聚氰胺”只有15％进入石家庄周边并流入三鹿,其余的销售到了张家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶业巨头。

随后几天,三鹿集团的质检中心研制出了检测三聚氰胺的方法,为了保密,三鹿集团还委托杭志奇的妻子代买相关检测三聚氰胺设备,培训人员也未被告知三聚氰胺具体名字。三鹿采取了一系列措施防止事态恶化,立即封库,严禁库存中的婴儿奶粉流入市场；同时通知经销商,以不含三聚氰胺产品替代市场上的问题婴儿奶粉；派出四百多名检测人员到各收奶站,以“人盯奶站”的方式监督各奶站,确保原奶质量。8月2日停产后,三鹿随即购买针对三聚氰胺的测试剂和检测设备,至8月6日找到检测三聚氰胺方法后,才恢复了婴幼儿奶粉的生产。而此后开始生产的婴儿奶粉,经检测不含三聚氰胺,不过含有三聚氰胺的液态奶产品并未停产,依然源源不断地流入市场。

三鹿曾多次向政府报告内情。发现三聚氰胺真-相后,田文华分别在8月2日和8月29日向石家庄市政府作了两次书面汇报。三鹿在几千字的书面报告中大篇幅如实告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情况。同时“恳求市政府出面,请有关职能部门迅速查办这些投放‘三聚氰胺’的不法奶户和奶站经营者”。8月29日的书面报告显示,26天来,三鹿的一切行动都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。长达一个月时间,石家庄市政府并未对三鹿集团作出公开召回产品、停止生产处理,也未向上报告,违反了有关重大食品安全事故报告规定。

此后,外资方恒天然公司不愿隐瞒真-相,遂把此事报告给中国有关部门,才揭开盖子。

三鹿事件中,从3月有消费者投诉剧增,到9月13日启动国家重大食品安全事故i级响应机制处置三鹿事件,延误近半年,错过了最佳时机,波及更多患儿。造成毒奶恶果的另一原因,是三鹿使用各种手段阻止媒体报道真-相。8月2日三鹿向石家庄政府的书面报告中,三鹿恳请政府“加强对媒体的管控和协调,给企业召回问题产品创造一个良好环境,避免宣传炒作此事给社会造成一系列负面影响”。8月29日,三鹿向石家庄政府书面汇报中再次将“有效控制媒体报道”列为首要担忧事项,报告请求政府“制止媒体宣传炒作,避免给消费者带来恐慌,给乳品市场带来震动,给整个行业发展带来一系列负面影响”。

三鹿5月成立的不仅有技术攻关小组,另两位副总蔡树维和张振岭还负责另两个小组。蔡树维主要负责处理消费者事务,而张振岭负责处理媒体事务。张振岭在证词中称,湖南、湖北反映问题较多,田文华要求其做好媒体工作。他的证词还透露,三鹿通过投放广告,不让媒体关于此事的报道见诸报端；蔡树维则主要安抚消费者让他们“不要到媒体上闹了”。“媒体工作小组昼夜运行,发现信息及时处理,现事态比较平稳。”8月29日,三鹿向政府汇报材料称。

三鹿的自信也许来源于成功的危机公关史。2004年4月,在安徽阜阳大头婴“问题奶粉”中,三鹿位列其中。当时三鹿集团成立了“危机公关小组”,由董事长田文华挂帅,副经理蔡树维远赴阜阳斡旋,结果成功公关,三鹿当年还因此曾被评为“中国最佳危机公关企业”。但当时的田文华可能没有想到,正是这四年前的成功造成了四年后致命的失败。（本文选自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元凶”：张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，被判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，判处罚金人民币4937．4822万元；被告人田文华犯生产、销售伪劣产品罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币2468．7411万元；田文华说：“我身为企业的主要领导人，应当承担主要责任，我愿接受法律对我的一切惩罚，如果因为我的惩罚，换回消费者，特别是婴幼儿的健康，家属的原谅，换回国家在管理国内造成的负面影响，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集团的前身是始建于1956年的“幸福乳业合作社”。现已发展成为全国知名的大型乳品集团，连续6年入选中国企业500强，配方奶粉产销量连续15年位居全国同行业第一位，酸牛奶居全国第二位，液体奶和乳饮料居全国第三名。三鹿商标是中国驰名商标，品牌价值达149.07亿元。2014年集团销售收入突破100亿元。三鹿获得了由国务院颁发的2014年度国家科学技术进步奖，使三鹿成为国内乳品企业中唯一登上国家最高科技领奖台的乳品企业。2014年2月１２日石家庄市中级人民法院发出民事裁定书，正式宣布石家庄市三鹿集团股份有限公司破产。

这样一个企业，使近三十万儿童受毒奶之害（医学统计受害儿童是三十万，医学理论计算受害儿童数量：销售总量除以儿童平均用量）。许多环节只要稍有作为,许多时段只要愿作挽救,但所有的机会错过了,三鹿坠落了。不过没有人会相信,这种坠落是偶然的。三鹿40年的兴亡史，崛起于一群人的理想，而覆灭于一小撮人的疯狂。三鹿和三聚氰胺都将成为历史。鹿死谁手，值得深思！

齐齐哈尔第二制药公司是一家拥有300多名职工的正规药厂，其前身是一家国有企业，2014年改制为民营药厂；作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂2002年通过了药品gmp认证。转制之后，齐二药进入了一个“多事之秋”，大批老工人“回家”，新进厂的人不培训就上岗，管理人员用谁不用谁老板一个人说了算，化验室11名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水平低的临时工来替代。

亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂2014年3月才推出的一个新的品种，使用工业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌甲素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引起肾脏损害。

国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生。

2014年9月，负责采购的钮忠仁和副总经理郭兴平，违反物料采购应派人对供货方实地考察和要求供货方提供样品进行检验等相关规定，严重不负责任，在未确切核实供应商王桂平的供货资质的情况下，2014年10月，经郭兴平同意，钮忠仁向王桂平购入了1吨由二甘醇冒充的丙二醇。

而陈桂芬、朱传华作为“齐二药”公司负责化验、生产质量的化验室主任和主管的副总经理，在明知该批假冒丙二醇“相对密度”不合格，并且公司检验设施不齐全，检验人员检验资质不全，没有做“鉴别”检验项目的情况下，违反药品生产质量管理规定，开具虚假的合格检验报告书，致使该批假冒丙二醇被投入公司生产。

此外，作为公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司绝大多数检验人员检验资质不全的情况下，对公司的物料采购、药品生产等生产活动的管理严重不负责任，致使上述假冒丙二醇被顺利投入生产。

而在庭审中，5名被告人都承认了指控的基本事实，但也分别作出辩解，答辩中也曝出了公司生产和人事上的种种内幕，令法庭数度哗然。

齐二药总经理、副总经理等5人分别因重大责任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齐二药”假药案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业。

一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品通用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产，自2014年6月份以来，“安徽华源”共生产“欣弗”370万瓶，流向全国26个省份。由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡。

国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。该公司2014年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。

：8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家。停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值。

药企惟利是图，社会责任感缺失，对于药企而言，是要讲良心的。这个良心就是社会责任。欣弗太暴利，成本2元却卖38元，大医院贵、小诊所乱，欣弗针对经济不发达地区病人使用。事故的调查原因是消毒环节的技术改革造成的，这个结论有点牵强。但这告诫制药企业，要承担起药品企业的社会责任，必须依法制药。

广东佰易药业有限公司前身是广东省血液制品所，有40年血液制品生产历史，2014年11月通过国家局组织的gmp认证五年到期复查。佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性。

国家局和卫生部调查表明，佰易公司在生产“静注人免疫球蛋白”过程中，非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售；涉嫌药品已销往全国各地。涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化。2014年7月，佰易由原老厂搬迁至新厂，按规定必须重新申请gmp认证。但就在2014年7月至11月再认证gmp期间，佰易却违规套批生产。“出事”的药品，有的正出自这段违规生产期。

收回“药品gmp”证书，停止生产和销售产品。

2014年10月5日，云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药刺五加注射液后发生严重不良事件， 6名患者出现严重不良反应，其中有3例死亡。经查，这是一起由药品污染引起的严重不良事件。

完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡。完达山药业公司云南销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更换后销售。

收回药品gmp证书；处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。已对涉嫌的完达山药业公司销售人员张某等多人刑拘。

完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严，提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。

药品使用中出现的问题应当分为药品不良反应（adverse drugreaction，adr）和药品不良事件（adversedrug event，ade），这两者是有一定区别的。

是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。

药品不良事件的包含面更宽广，而且主要是指用药不当和假冒伪劣引起的问题，发生问题性质更为严重。而药品不良反应性质则稍轻一些，因为任何药物在使用中都可能产生问题，例如各种副作用。）

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是危机也是契机。2014年9月中国乳业几乎一夜之间集体沦陷于三聚氰胺掺假事件。

中国食品安全的四大制度体系随即面临反思和重构。实际上，过去三十年来，在乳业就存在掺假与反掺假的搏斗。但是每一次的制度补救迅速被新的掺假盖过。这需要反思。 前车之鉴，殷鉴不远。2003年的疯牛病危机也让欧洲人再次惊醒，他们随即让负责食品安全的政府部门独立运作起来，从源头到餐桌一杆管到底。同样可以对照的是，美国仅仅一部《优质热杀菌奶条例》全文就近30万字，细到“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法。 在这个关系食品安全的全链条环节上，我们为什么经常出现掉链子？这是正在审议中的《食品安全法(草案)》需要面对的。 7个月大的峰峰来自江西省星子县。因为双肾结石，他做了两次手术。峰峰一出生就喝奶粉，一直是三鹿婴幼儿奶粉的“u+配方”系列。一听奶粉900克，85元。发病前，峰峰一个月要喝6听。 2014年9月9日,中国人民解放军第一医院泌尿科内,被病痛折磨的结石婴儿。该院自6月28日以来共收治14名患有相同疾病的不满周岁的婴儿。这14名婴儿都长期食用三鹿奶粉。cfp 没有如果。

古路村小学的孩子们天天都会经过悬崖上凿出的上学路… 香港检出含三聚氰胺鸡蛋 [疑与饲料有关 幼童日食12只将超标][更多] ·达-赖放弃与中央政府谈判 称“失去信心” ·房贷新政今起执行 银行叫停业务静待细则 ·警-察打死人：仍有录像未公布？ 完整视频 ·山西发生矿难 真假记者排队领“封口费” ·八旬教授与女网友见面3天后闪电结婚(图) 记者排队领矿难“封口费” ·掌掴阎崇年者享凯旋盛宴 下岗工人消失 ·学生向车辆敬礼 奴化教育还是保护安全 ·国际：欧佩克两年来首次同意减产石油 ·周口杀人恶警被枪毙 挂职还敢面对面 ·军事：解放军接收全球首艘海上医院船 ·英语：无痛英语学习揭秘 五分钟英语充电 但我们还是忍不住这样想，如果有更严格的食品安全制度链条可供约束，那么如下的事实绝对让那些曾经风起云涌的中国乳业巨头，比谁都积极呼唤严格的食品安全制度安排。 10月16日，蒙牛股价在8.3港元左右，摩根大通给予蒙牛乳业的目标价却是3.8港元，中金在建议“卖出”蒙牛乳业的同时，更是仅给出2.9港元的目标价。急挫自三聚氰胺事件爆发以来——整个中国乳业上市公司市值蒸发了超过200亿元。 在较悲观的预测中，中国乳业板块的市值还将继续蒸发几十亿元。 这是制度缺失的悲剧。 可以作为对照的是，美国食品与药物管理局、美国保健与公共事业部和美国公共卫生署联合颁布的《优质热杀菌奶条例》——最初版本颁布于1924年，全文近30万字，涵盖了“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法。 10月23日至28日十一届全国人大会第五次会议在北京举行。是次会议，《食品安全法(草案)》将进入三堂会审。 根据中国《立法法》规定，一般法律草案经过三次审议后通过实施。此前《食品安全法(草案)》已经全国人大会两次审议。 《食品安全法(草案)》第一次会审还是2014年的12月26日。直至2014年8月份才进入二审。“如果不是随后发生的三聚氰胺事件，三审不会这么快。”相关法律专家表示。2014年生效的《物权法》就曾经因各界争议较大，在立法机关经历了七次审议。 但仅仅时隔两个月之后，即再次审议《食品安全法(草案)》，食品安全的制度通道已经尽快建立，已经成为共识。 四大监管体系迷思 在三聚氰胺问题暴露之前，中国奶业协会顾问王怀宝告诉记者，河北省奶协动了很多脑筋，期望彻底解决三鹿集团曾经出现过的掺假问题。为此包括购买摄像机，到当地掺假物资销售最猖獗的某县采集证据。 “河北奶协多次跟县里的监管部门反映，奶协还录下像来，也没解决问题。”王怀宝说道。在《食品安全法》出台之前，一杯安全的牛奶，存在于法律法规、监管体系、质量认证体系、国家标准体系等四大安全体系交叉框定的食品安全范畴中。 《产品质量法》、《食品卫生法》等构成的法律法规体系；多部门各有分工形成的食品安全监督管理体系；质量认证体系，现有乳与乳制品的认证主要包括体系认证和产品认证，其中为主的体系认证包括iso体系、gmp(良好生产规范)、gap(良好农业生产规范)和haccp(危害分析与关键控制点)等等；数以千计的通用食品相关标准以及250条左右的乳品相关标准构成的国家标准体系。 在上述四个维度中，饱受诟病的争议点之一就是食品安全监督管理体系，在记者采访中，多个熟悉行业状况的人士提及监管环节的遗漏和缺失。 一些乳业内人士相信，10月9日正式公布施行的《乳品质量安全监督管理条例》虽然部分承袭了国家层面的分段监管，但由于明确了“县级以上地方人民政府对本行政区域内的乳品质量安全监督管理负总责”，能从制度上限制过去存在的各部门之间相互推脱的现象。 即使如此，一位浸淫乳品行业几十年的权威人士告诉记者，彻底根除现有危及乳品安全的实际问题及潜在威胁需要追溯他的源于流。 乳业掺假乱象 中国乳业与掺假搏斗了30年。 1978年时，中国存栏奶牛共48万头，年产原料奶97万吨。48万头奶牛中，国营的奶牛场饲养着37万头(农垦系统27万头)，占总头数的77.18%，集体饲养8万头，个体饲养3万头，仅占6.2%。 “1978年开放了允许私人饲养奶牛的政策，少数散养业主为了生奶赚个好价钱，开始动脑筋掺假”，上海奶协副秘书长顾佳升告诉记者。 顾佳升曾在某大型乳业公司主管过多年技术部门。包括他在内的许多乳企技术主管发现，总是需要不断开发各种现场测试用的“快速测试盒”，而且从过去发生过的四个掺假阶段的“攻防”来看，掺假手段往往领先于检测手段进行应对性的“技术升级”。 早期收购生奶单纯以重量或容量计价，或以感官评定等检测为辅。掺假者多数只掺水，顾佳升解释道：“如果掺入清水的量不超过15%，感官评定一般难以察觉。” 为应对掺水，乳企鉴于单纯掺水导致牛奶比重降低，增加了在现场测试比重项目应对。掺假者就在掺水的同时，掺入米汤、豆浆、面糊、盐、化肥、牛尿、泥灰等物质以提高比重。在这第二个阶段后期，企业纷纷增加滴定酸度、碱度(玫瑰红试验)、淀粉、杂质度、冰点测试等辅助项目应对，但效果不甚理想。 反掺假的失败，导致在上世纪80年代初，发生了食用奶粉中毒事件。后经查实，掺假者在加水之后，为了增加比重添加了土墙上析出的土盐，而土盐中含有大量亚硝酸盐。 乳企为此引进了手动浊度脂肪快速测定仪，实行“以脂论价”办法。 但所谓道高一尺，魔高一丈，这一作法随即催生了掺假者使用“伪乳脂肪”类的乳化鱼肝油、植脂末等新手段。 到了上世纪90年代中期，为抗拒乳业掺假进入化学微溶品的入侵，国内乳业企业引入“洋枪洋炮”，是为乳企抗掺假的第三阶段。 例如用进口的牛奶成分自动红外快速分析仪(利用脂肪、蛋白质和乳糖里的某些基团对红外光的吸收原理独立测定后再作数据处理)替代浊度脂肪测定仪。如此一来，原料奶收购时可以同时检测脂肪、蛋白质等成分含量，并据检测指标实行“按质论价”。 但不幸的是，随即出现了新的应对掺假手法。如大量的“伪乳蛋白”类开始大行其道。这又以豆浆、尿素、蛋白精等为甚。 这期间甚至出现了“地下研究机构”专门研制、销售同时掺假“蛋白和脂肪”两大主要指标专用的“二合一”复合添加剂，提供给非法收奶站或挤奶站，以蒙骗现代化检测仪器。直至这次三聚氰胺的集体爆发。 在这之前，对“有抗奶”等问题乳品的关注，使得掺假与反掺假斗争随着原料奶收购价的上涨更显激烈：企业增强了抗生素残留量检测，化解抗生素的添加物应运而生；由于掺入各种添加物难免增加细菌污染机会，“地下研究机构”又开发了“杀菌液”、“消毒剂”之类的“新产品”。 顾佳升表示，30年的乳业反掺假博弈，需要对食品安全监测“路线”的反思。 此前的“检测安全”路线，主要是通过检测手段的推陈出新，或者是单纯增加抽样检验的频率和数量，并不一定能提高安全性，反而会使成本高得无法承受。在乳业竞争白热化阶段，为了成本计，很容易在监测环节方面出现漏洞。这次三聚氰胺事件在乳业内集体爆发，正好印证了这点。 顾相信，被动的堵漏式的“检测安全”已经不合时宜，而应将安全方向转向“过程安全”。 美国经验 “检测总是滞后于食品安全的需要。”南京财经大学食品科学与工程学院食品安全系主任袁建对此有过多年的研究和体认。他从美国的食品安全体系的.演变中看到，直到过程控制的思路得到深入贯彻，才使得美国的食品安全问题得到很大的改观。 其实，食品安全也一度是欧美国家的头疼问题。直至2003年，欧盟仍有疯牛病的爆发，即说明食品安全制度链条构建并不容易。在这方面美国已经走在前面。 “工厂把发霉的火腿切碎填入香肠；工人们在肉腚上走来走去并随地吐痰；毒死的老鼠被掺进绞肉机；洗过手的水被配制成调料……”，这些读起来令人作呕的场景，来自美国作家厄普顿·辛克莱上世纪初对芝加哥某肉类食品加工厂的描绘。 一个说法是当时的美国总统西奥多·罗斯福阅读该书时正在白宫吃着早点，读到上面那一段时，罗斯福大叫一声，跳起来，吐出口中尚未嚼完的食物，又把盘中剩下的一截香肠用力抛出窗外。 辛克莱到芝加哥的肉联厂里和工人们一起生活了七周，亲眼目睹和听说了很多鲜-为-人-知-的-故-事和细节，他本意是为劳工权利呐喊，却无意中揭开了当时美国食品安全的黑幕——后来他曾就此调侃说，“我想打动公众的心，不料却击中了他们的胃”。 “击中胃”的结果是，1906年2月该书出版后，美国国内肉类食品的销售量急剧下降，欧洲削减一半从美国进口的肉制品，美国整个畜牧业陷入一片恐慌。而书中暴露的美国肉品加工行业的种种内幕，在新生的城市中产阶级中，引发了对食品安全和卫生的强烈反应。 罗斯福专门约见了辛克莱，并责令美国农业部调查肉联厂的情况，后者调查的结论是“食品加工的状况令人作呕”。 危机带来转机。 在舆-论的强大压力下，当年6月美国国会即通过了两部联邦法律——食品和药品法案以及肉类检查法案，并建立了以化学家威利博士为首的11名专家学者组成的班子，后者是美国食品药品监督管理局的雏形。 如果说两部联邦法律和威利博士班子是辛克莱无意埋下的两颗种子，那么如今这两颗种子已枝叶繁茂，除了纷繁复杂的法律法规及监管体系之外，袁建认为一个重要的转变就是“危险分析与关键控制点”及其代表的过程控制思路——1993年，美国副总统领导的国家行为审查小组发表了一份报告，建议政府和企业逐步建成一个预防性控制体系，并特别敦促实施“危险分析与关键控制点”体系，即随后风靡世界的haccp。 haccp水土不服？ 在美国着手建立“危险分析与关键控制点”体系(haccp)后，食品安全相关的法律所规定的具体预防和保护要求，也逐步明确为建立在风险分析的基础之上。美国监管部门由此通过对食品和饲料中的某些成分的控制，构建出相对完备的危险性预警系统。 而且，一些国内的食品安全研究者发现，由于美国在这一系列举动的操作中，注重信息披露及吸收意见的充分性，效果尤其显著。 例如，通过对某反刍类动物蛋白饲料的禁令来预防疯牛病的传入。在通过立法实施该禁令时，美国政府遵照现行的行政管理规程条例(apa)在联邦注册公告中解释为什么采取该行动，包括危险性说明，评价来自于企业、科学院、公民和政府机构的评论、发布法规。 而另一个预警的例子是食品添加剂、动物药品和杀虫剂在上市前的审批制度——在生产者提供出行政管理机构满意的安全证明之前，产品不能上市，而当审批产品的申请提交时，需要极为详尽的资料。 这一套体系也随即被引入中国。 “几年前中国乳品加工行业就引入了haccp认证”，中国奶业协会的一位内部人士透露，2014年中时，通过haccp认证的中国乳品企业就有1/4，“到今年，恐怕除了极少数规模很小的企业，应该都通过了。” haccp认证已经成为食品安全质量背书的代名词。 最早出现三聚氰胺问题的三鹿集团，过去宣传的“亮点”即包括1000余道程序和通过haccp认证等等。 需要耐心追问的是，haccp为何在中国出现水土不服？ 9月17日，国家认监委下发通知，做出对三鹿集团的三项处理决定，包括：责成各有关认证机构，按照相关程序，撤销该企业及其产品相关认证证书；责成中国合格评定国家认可中心按照相关程序，撤销该企业的实验室认可证书；责成河北出入境检验检疫局按照相关程序，吊销该企业出口食品卫生注册资格。 两天之后，国家认监委发现蒙牛、伊利和光明等三家企业生产的液态奶在国家质检总局开展的液态奶专项检查中被检出含三聚氰胺，又向各有关认证机构下发通知，责成相关机构对上述三个品牌涉及获得认证的企业及产品逐一进行全面检查，“重点检查原料进厂和成品生产检验环节的认证实施过程，对发现的问题及时做出严肃处理。” haccp认证的本质就是用过程控制来替代检测把关，但让人哭笑不得的是，多数“折”在三聚氰胺检测中乳品企业，均在此前通过了haccp认证。 “出了食品不安全事故，企业固然有责任，但是授予认证证书的机构责任更重大，情况类似于注册会计师事务所造假”，一位国家认监委的技术专家告诉本报，“作为国内的企业，不论出于什么目的，确实是掏了大把的钱，请你来做出一个有效的保证体系的。你收了钱，也给出了让社会和公众相信的保证书，现在出事了，你的责任何在？” “即使不检测三聚氰胺，原料奶在掺入三聚氰胺后，蛋白质含量会虚高，那么奶粉的‘得率’指标必然发生异常波动。这在奶粉制造企业里是个至关重要的控制目标”，旅欧乳业工程师施大生也为haccp认证企业的集体沦陷深感痛心。 三聚氰胺除了会使奶粉的‘得率’指标异常波动外，能源等消耗指标也会异常，控制系统理应发出警报信号。 “按照haccp的要求，生产和质量管理部门依据过程控制信息反馈原理，理应立即启动过程调查和分析程序，同时扣押产品。现在事实是，问题产品不仅进入了市场，而且连医院的信息也返回了，三鹿才刚有所反应。”施大生表示。 水土不服，缺少解释性，真正的制度链条哪里出了问题？ 当阀门失控 在南京财经大学食品科学与工程学院食品安全系主任袁建看来，三聚氰胺事件说明了食品链的过程安全始于原料，“仅限于加工环节是有漏洞的”。 加拿大圭尔夫大学动物家禽科技系奶牛营养学博士乔富龙认同袁建的这一说法，但他很怀疑有几个人或机构愿意真正盯住奶源，“现在是迫于压力，把防线拉到比较接近奶源的奶站上。” 9月24日，农业部会同工业和信息化部、公安部、卫生部、国家工商总局、国家质检总局展开全国奶站专项整治行动。根据9月22日“全国奶站专项整治视频会议”的部署，是项活动为期38天，分为四个阶段，“登记造册”之后，随即进行的是“质量抽检”、“整改提高”、“总结完善”。 记者采访的多位专家更关心本次行动的第四项任务——建立管理制度。专项整治小组此前的发言称：要推动奶站建立管理制度，完善收奶、售奶、消毒和质量检测记录。要建立奶站监督检查、例行监测等制度，推动建立奶站监督管理的长效机制。 “对于奶站监管的长效机制短期内要形成是很难的”，河南某乳企负责人告诉记者，在过去，奶站常常被作为一个双重的调节阀门，“地方政府招商引资希望外地大乳业公司进来的时候，常常被要求承诺奶源的保障。这个保障怎么操作？一些奶站就是这么起来的。“奶站还是乳业公司的阀门，后者市场情况好的时候，就放松阀门、降低标准，市场不好的时候，就关紧阀门，抬高标准。” 作为“阀门”的奶站大量兴建部分源于流通环节的利益，但乔富龙认为，另外部分原因是地方政府和乳业公司都把分散的奶农看成是一个麻烦，希望通过这个中间环节减少麻烦，“但麻烦消失了吗？这次事件告诉我们，根本不可能。” 在奶源的管理上，上海是个不多得的正面例子——在一些奶牛密集的省区，原料奶每毫升细菌有数百万个，而上海地区有9成原料奶细菌数在每毫升40万个以下，其中约有1/3在10万个以下。 接近上海奶业协会的人士透露，上海奶源的有效管理部分来源于吸收了丹麦经验。 上世纪60年代时，丹麦奶业联合会在bentolesen领导下的工作小组，对收购原料奶时如何选择检验内容，以及如何将其整合成一个有效的“项目包”的原则和方法，作了专题研究，形成了一套“生奶按质计价程序”。 1985年，上海专门派人赴丹麦学习，并于两年后开始分步实施了《上海市生鲜牛奶质量管理办法》，主要借助经济杠杆推进了上海地区的原料奶奶质量的提高。 在一份内部总结中，记者看到，上海奶协对源于丹麦经验的《上海市生鲜牛奶质量管理办法》评价很高，“不仅有效防范了掺假掺杂非法行为，而且对全面提高生奶质量产生了显著效果”。 制度补位 在通过地方的法规、条例强化乳业管理方面，各地进程不一。 北京东方戴瑞乳业信息咨询有限公司负责人豆明告诉记者，三鹿集团曾经对“以法制奶”有所寄望，曾经在2014年审议“河北省奶业管理条例(草案)”时提议，对于往原料奶中掺假的人员以及协助这些人进行“研发”的，处以刑罚。但是这项提议，后来并未进入更为实质性的文案之中。 按照旅欧乳业工程师施大生的分法，乳品国家标准可以分为四类：基础标准，例如术语、标签等；第二类工艺标准，包括对巴氏杀菌操作规范等；剩下两个是产品标准和检验方法标准；目前我国的实际情况是，奶业所执行的国家标准约为250个，主要是产品标准和检验方法标准，基础标准很少，工艺标准则几乎是空白。 三聚氰胺事件发生后，国家质检总局开始大规模实施驻场检验员的制度。“从国外奶业的经验来看，现场过程监管的内容和任务，主要是对实际的生产或制造全过程的规范性和稳定性，作完整的评估和判定”，施大生表示，在缺少原料奶的生产工艺、奶制品制造的工艺过程标准下，“即使派出驻厂监管员熟知全部乳品标准，但仅仅依靠‘检验标准’对照‘产品标准’作合格与否的结论，是很有可能出现很大偏差的。” 一个典型的案例出现在“还原奶”问题上。 2003年至2014年间，国内曾出现鲜奶标识的剧烈观念纷争。尘埃落定后，出现了驻厂监管的作法——驻厂监管的其中一个重要目的就是防止奶粉兑制的还原奶混同鲜奶。 一些专家对驻厂监管作法本身有所好评，认为该作法代表我国奶和奶制品的质量监督管理开始从“抽样监督”形式，进入了重视“驻厂监管”的“现场过程监管”形式，向“过程控制”的方向跨出了很大的一步。 几年前，乳品企业不断在进口奶粉，做成还原奶。当时相关部门推了一个检测标准，看谁用奶粉生产还原奶。然而有趣的是，一边是乳品企业用于还原奶的奶粉进口量猛增，一边是驻厂监管人员根据还原奶的检测标准却查不到是否是还原奶粉。施大生说：“本来如果奶业的生产和制造工艺标准健全的话，是不会发生这种情况的。而我们只通过产品标准以及检测标准来把关，自然就发现不了问题了。” 可以作为对照的是，美国食品与药物管理局、美国保健与公共事业部和美国公共卫生署联合颁布的《优质热杀菌奶条例》——最初版本颁布于1924年，全文近30万字，涵盖了“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法，并明确了奶业行业自身以及业内专家在社会监管体系中的作用和地位。 顾佳升写道：“事实表明现在到了需要我们认真反省各种‘认证审查程序’本身科学性的时候了。显然，只有建立在扎实基石上的体系才有可能是有效的。至于基石——毫无疑问应当是奶业本身的科学技术标准体系。” 中国乳业短板 (1)北奶南调 中国传统上奶源带局限于北部的内蒙和黑龙江等农牧大省，整体上看属于北奶南调，北方的乳制品源源不断输入南方市场。南方的产奶高峰期在冬季，夏季的销售高峰生奶短缺，而且北部的产奶高峰期在夏季正好与牛奶的销售高峰季节吻合。 (2)城乡乳制品消费差距大 2000年以来，城市乳品消费量一直占据着国内乳品市场80%以上的份额，农村消费的绝对数量仍然很低，2004年人均乳品消费量仅为3.62公斤，仅为同期城市居民的14%。 (3)中小企业多 伊利、蒙牛、光明跑马圈地的结果是大幅压缩了各地乳制品公司的利润，但市场仍然没有充分整合，三家公司的液态奶市场占有率总和已经接近50%。中国乳品企业仍然有1500多家，其中年销售额在500万元以上的有359家，上亿元的企业仅有12家，绝大多数是中小乳品企业，他们的生产规模较小，日处理液态奶量在50吨以下。很多地方中小企业依靠新鲜类产品和控制奶源与外来的乳业巨头顽强对抗，这种情况与地方政府对本地企业的保护也有部分关系。

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我的叙事：

一、建筑工程质量事故产生的原因

１．在实践中建筑材料及制品的。质量问题主要体现以下方面：（１）

使用不合格的钢材。一些施工企业看重效益，不看重质量，低价购买一些不合格的钢材如地下小炼铁厂、黑工厂生产的螺纹钢或圆钢，或者是从废品回收站买来生锈钢材，致使钢结构强度和韧度达不到要求。（２）使用的砂子杂质含量大。一些施工企业为省工钱赶进度，一是以次充好，该用石砂时不用石砂，而用价格稍低的石粉代替或掺杂部分石粉。二是砂子不上铁筛，连大带小，一齐拌入混凝土中。三是砂子中泥土含量太高，不经水洗，直接用于施工。这些做法导致的问题是混凝土强度不够，取样打压后，不符合要求。（３）水泥强度不够。从２００８年起国家已明令禁止生产３２５＃水泥，可是一些企业见利忘义，抓住水泥市场紧缺的机会，只顾产量，不管质量，给国家和人民带来了严重的财产损失。

２．施工方面的原因。

（１）违反设计程序。《建设工程勘察设计管理条例》第４条明确规定：从事建设工程勘察设计活动应当坚持先勘察、后设计、再施工原则。

（２）违反施工要求。通过在工地上的调查，发现在工地上常常看到搅拌站砂、石严重混堆，在配混凝土时，水泥、砂、石、水和外加剂根本不过秤。有的工地甚至根本没有秤，现场的混凝土配比例牌只是摆设。

３．施工技术人员方面的原因。

缺乏质量意识和基本的操作技能造成质量安全事故的也比较多，甚至有些农民工受包工头的利益驱动，偷工减料，片面追求工程进度，结果造成较大的工程质量事故。另外施工技术人员数量也不足。另外，建筑管理人才缺乏也是不可忽略的因素。目前突出的问题是：人才相对不足，尤其是高级管理人才和重要行业管理人才严重匾乏；人才结构失调；人才布局不合理；优秀管理人才流失势头不减。

４．监理方面的原因。

建设监理制度不完善。我国现已出台了《建筑法》、《工程建设监理规定》等一系列法律、规章，基本形成了上下结合配套的建设监理制度体系，对建设监理的开展起到了极其重要的指导和规范作用，有些施工单位在没有监督的情况在为了赶进度不按施工规范施工，材料上偷工减料，导致发生建筑工程质量事故。在工程监理工作中，部分监理人员责任心不强，检查把关不严，造成监理人员对工程施工的监控不力。落后的技术装备和检查手段，使得一些质量隐患不易被发现而发展成为质量问题。

５．相关的法律法规不健全、执行不力。

《建设工程质量管理条例》是国务院颁布的行政法规，比《建筑法》在质量管理方面更加具体化，可操作性强，明确提出了“谁设计、谁施工谁负责”的建设、设计、施工、监理、勘察的建设参入各方的主体质量行为，分解了质量责任，加大了质量管理的处罚力度，首次对政府监督的验收评定等级改为竣工验收备案制度，但备案制度的细则不完善。

二、预防建筑工程质量事故的对策

意见：

本条对工程价款的规定过于原则，在建筑工程建设的整个过程中，建设单位向施工单位支付的工程款项包括进度款和结算款，进度款的支付时间直接关系到工期的长短和工程质量的.优劣，关系到建设单位和施工单位双方的利益，建议在此条中分别对进度款和结算款作出相应规定。第６０条：建筑物在合理使用寿命内，必须确保地基基础工程和主体结构的质量。建筑工程竣工时，屋顶、墙面不得留有渗漏、开裂等质量缺陷。建设工程质量问题依据其损害程度可分为：工程质量瑕疵和工程质量缺陷。”前者是指建设工程虽然存在质量问题，影响使用功能和其他质量要求的实现，但并不会危及人身财产安全；后者是指工程质量问题不仅不符合国家现行规范和标准，还有可能危及人身财产安全。建议在此条中分别对不同的质量问题，采用不同的法律责任承担方式。

２．规范我国建筑市场，加强建筑工程质量管理。

（１）严把建筑材料质量关。如果不能严格控制建筑材料的质量，

势必造成工程中误用不合格建筑材料，将不同程度的影响工程质量，甚至出现坍塌，造成经济损失。建议对建筑材料生产厂进行集中整治，关闭一批无资质、不具备生产能力的小厂，切断劣质建筑材料的来源；其次严把进货渠道；施工单位购买建筑材料时，应首选正规生产厂家的，直接购进，减少中转环节，并索要质量保证书及出厂产品检验报告。要提高产品质量意识，增强法制观念，充分认识到劣质建筑材料的危害性，从思想上重视建筑材料质量关；第三要加强检测单位的管理，强化工程质量检测工作；工程质量检测工作是工程质量的前哨，是建设工程质量的“眼睛”。要提高检测人员的政治素质，强化服务意识。

（２）提高施工技术人员的素质。首先施工单位要保持一个稳定的技术力量的核心队伍，然后要有一个规范化的管理，再有就是技术的更新。目前设计理念不断更新，一些新的技术随之而来，在施工过程中，施工人员只有不断更新技术，才能适应当今建筑市场的要求。

３．做好建筑工程实施中的关键质量监控。

（１）实施阶段的质量控制。强化工程设计单位的责任观，设计单位应当根据勘察成果文件进行建设工程设计。设计文件应当符合国家规定的设计深度要求，注明工程合理使用年限。设计单位及其从业的专业技术人员应当对自己的工作成果负责。对于因工作质量不符合法定和约定的要求，给建设单位造成损失的，应当承担赔偿责任。

２）施工单位要严格履行质量责任。对于实行工程施工总承包的，无论质量问题是由总承包单位造成的，还是由分包单位造成的，均由总承包单位负全面的质量责任；再次，施工单位必须按照工程设计图纸施工，是保证工程实现设计意图的前提，也是明确划分设计、施工单位质量责任的前提。施工过程中，如果施工单位不按图施工，或者不经原设计单位同意，就擅自修改工程设计，其直接的后果，往往违反了原设计的意图，影响工程的质量，施工单位应当履行保修义务，并对造成的损失承担赔偿责任。对在保修期限内和保修范围内发生的质量问题，一般应先由建设单位组织勘察、设计、施工等单位分析质量问题的原因，确定维修方案，由施工单位负责维修。

三、结语

总之，本文在借鉴当前我国工程质量保险制度基础上，结合我国的实际，对我国工程质量保险和工程监理法律制度的完善提出了建议。但是，建筑工程质量事故的预防是一个长期的，系统的过程，仍然需要不断的改善和进步，才能杜绝建筑工程事故的发生。

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2011年以来，西二线连续发生了25标段环焊缝开裂天然气泄漏等四起性质较为严重的焊接质量事故，给工程建设造成了较大经济损失，对工程建设进度产生了一定影响，同时给中石油管道建设声誉带来了严重的负面影响。四起事故性质雷同，暴露出部分参建单位在方案审查、操作规程执行、工作责任心等方面存在问题。现通报四起焊接质量事故，并做出如下处理决定。

一、西二线十堰支干线环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年3月3日16时左右，吐哈油建承建的西二线十堰支干线发生天然气泄漏，裂纹长度77毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，导致环焊缝内部存在细小气孔、裂纹、未融合等缺陷，致使环焊缝发生了开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目经理部

针对定向钻返平段土质疏忪等地质特点认识不够，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够，对分层夯实作业未提出有效证据，现场监管不到位。

2．吐哈油建十堰支干线项目部

（1）泄漏处钢管断开后，在横向、纵向上有明显错位，表明回填未严格分层夯实，并带应力进行组对。

（2）私自返修，未执行返修工艺规程，严重违章作业。

（3）经调查，施工过程资料与实际不符。

3．盘锦辽河华宇西二线项目部

（1）评片人、审核人发现底片存在可疑影像后，在判断不明情况下，未向监理进行报告，而是放行判定合格。

（2）对特殊地段焊口重视不够，对可疑影像复核不严。

4．中油朗威西二线豫鄂监理分部

（1）针对定向钻返平段连头、回填作业过程，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够。

（2）连头时旁站不严格，对强行组对不终止，现场监督不够、质量控制不到位。

二、西二线乌苏压气站环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年3月6日，由华油工建承建的西二线乌苏压气站在进气过程中发生天然气泄漏，裂纹长度约170毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

返修焊接过程未严格执行返修焊接工艺规程，没有根据环境温度制定有效返修方案，缓冷措施采取不到位，自然冷却时间不够，导致环焊缝内部存在未融合金属填充物，以及环焊缝内部存在夹渣、气孔等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线西段epc项目经理部

返修过程温度环境达到了零下20℃左右，且在同一道焊口存在两处返修，返修方案审查不严，在不具备施焊条件下，依然组织了焊接作业，违反冬季施工管理规定，在方案审查、现场监管等方面存在失职。

2．华油工建乌苏压气站项目部

（1）在不具备返修作业条件下，未能制定有效方案，盲目返修作业，说明违规操作、违章作业。

（2）采取普通火把加热方式不当，达不到返修规程要求温度。

（3）未对返修处进行缓冷，逾越了作业程序。

3．北京兴油新疆监理分部

现场监理旁站记录内容不全，返修方案审查不严，对未采取保温措施、缓冷措施不到位的返修作业，不进行终止，监管不严，严重失职。

三、西二线东段干线27标段试压环焊缝开裂泄漏

（一）简要经过

2011年4月5日，管道三公司在组织对西二线27标段gi022-gi065段进行试压过程，发生了管线试压泄漏，裂缝长度150毫米。该口为连头口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

强行组对造成环焊缝错边量超标、拘束应力高，以及未严格执行返修焊接工艺规程，造成环焊缝内部存在大量微气孔与细小夹渣等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目部

泄漏焊口既是连头口又是返修口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，现场野蛮施工，反映总承包商在质量控制和现场管理上存在过失。

2．管道三公司27标项目部

（1）调查发现施工记录与实测数据不一致，说明记录不实。

（2）现场测量发现错边量达5mm，严重超出标准值，说明组焊时强行组对，严重违反技术标准要求。

（3）返修为全壁厚打开，而返修时只对返修部位进行了局部加热，未履行返修程序，严重违反操作规程。

（4）返修后未对焊口进行缓冷保温，不符合技术规范要求。

（5）发生试压泄漏后，在漏点处焊接弧形铁板，打算继续试压，后被制止。严重违反程序，无视技术标准存在，属于野蛮施工。

3．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）返修过程旁站监理未发现错边严重超标，对采用局部加温没有制止，对未采取保温措施没有提出要求，反映现场监理责任心不强、严重失职。

（2）现场监理质量意识差、履职不到位，暴露出西二线湘赣监理分部对现场监理日常工作监督检查力度不够，系统管理缺失。

4．廊坊北方检测公司西二线项目部

（1）检测前未对事故焊口进行全面的外观检查，没有发现错边量严重超标，违反了相应技术标准要求。

（2）项目经理部多次下文强调对连头、返修、死口rt底片进行复查，未能引起足够重视，没有及时发现问题底片。

四、西二线东段干线25标段环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年6月30日上午9时18分，西气东输二线25标段彭家湾定向钻出土点发现天然气泄漏，在焊口顺气流2-3点钟位置，裂缝长度约185毫米。该焊口是未参与试压的连头死口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，未采取缓冷措施，以及环焊缝存在未融合、焊瘤等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目部

泄漏焊口为不参与试压的连头死口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，反映总承包商在质量控制上存在过失。

2．管道局穿越分公司彭家湾水闸项目部

参与泄漏焊口焊接人员未经报验，私自进入施工作业现场进行焊接作业，说明逾越报验程序，违反集团公司有关规定。

3．管道四公司26标项目部

（1）经调查组核实，施工资料记录与实测数据不一致，说明资料不符实际。

（2）焊接完成后，认为焊道2点位存在缺陷而私自进行返修，如此精准，有违常理。且返修时未进行整口预热，违反返修工艺规程。

（3）当日组焊时为雨雪天气，不具备施焊条件，又防护措施不到位，却强行施焊，违反了相应技术标准要求。

（4）未能提供组焊前通知监理的有效证据，在没有旁站监理的情况下焊接，违反施工管理手册。

4．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）进度控制严重失控，不掌握工程收尾阶段死口连头等重要施工动态。

（2）事后得知连头口信息，未履行事后质量监控职责，更为严重的是擅自签字放行，严重失职。

（3）在rt底片复查过程，未能提出底片存在返修影像，反映监理人员基本功不能满足工作需要，复查工作不到位。

（4）项目经理部多次下文强调对连头口、返修口、死口rt底片进行复查，未能引起足够重视，质量隐患排查工作不到位。

5．大庆三维检测公司西二线项目部

（1）报告未融合缺欠累计24mm，实际复核后累计26mm，不符合技术标准要求， rt判定结果有错判现象。

（2）评定、审核人员未发现底片存在的返修影像，经专家鉴定应能识别返修影像，调查中对专家结论提不出有效否定理由，反映其人员还不能满足工作需要。

（3）没有重视项目经理部复查重要焊口rt底片的通知，虽经过了复核，但仍未提出底片存在的返修影像。

五、处理决定

上述四起焊接质量事故，都严重违反了《中国石油天然气集团公司质量管理办法》、《西气东输二线管道工程线路焊接技术规范》、《西气东输二线管道工程无损检测规范》等相关规定，属于施工承包商违规操作、违章作业，相关监管、检测不到位而导致的质量责任事故。为了认真吸取教训，按照“四不放过”原则，杜绝类似事故发生，现对四起质量事故责任单位一并处理如下。

（一）管道局西二线西段epc项目部及相关单位

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线西段epc项目经理部进行通报批评，给予60万元罚款的`经济处罚，对其质量管理部门提出警告，并抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线西段epc项目经理部对华油工建相应责任人做出责任追究，并将处理结果报项目经理部。

3．西二线西段epc项目经理部承担乌苏压气站环焊缝开裂泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．责成华油工建立即更换乌苏压气站项目经理，同时一年内（时间自正式发文日期开始，下同）不能在项目经理部范围新投标项目承担项目经理职务。

5．在项目经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消华油工建一年内投标资格。

（二）管道局西二线东段epc项目部及相关单位

西二线东段共涉及三起质量事故，均属于违规操作、违章作业，导致同类质量事故重复发生。而且存在对问题严重性认识不够、调查中不积极配合、当事人回避调查等问题。鉴于上述情况，给予如下处理：

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线东段epc项目经理部进行通报批评，给予epc及施工承包商280万元罚款的经济处罚，对其质量管理部门提出警告，并对主管质量领导给予通报批评，抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线东段epc项目经理部对吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四个公司相应的责任人做出责任追究，结果报项目经理部。

3．西二线东段epc项目经理部承担十堰支干线、干线27标段、干线25标段等三起环焊缝泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司标段项目经理，一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司事故机组一年内在项目经理部范围内一米以上管径管道施工资格。

6．在项目经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司一年内投标资格。

7．吐哈油建参与开裂环焊缝焊接人员王勇、李万清、许学成，技术员张立，质检员张斌，机组长袁兴军，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

8．管道三公司参与开裂环焊缝焊接人员苏会永、周平，机组长王艳磊，质检员张伟麟，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

9．管道四公司参与开裂环焊缝焊接人员吴州航、王晓磊，质检员王鑫，机组长艾东领，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

（三）北京兴油西二线新疆监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线新疆监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线新疆监理分部做出对相关责任人的责任追究，处理结果报西二线新疆项目分部备案。标段主任张希伟即日起二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线新疆监理分部总监雷琥进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现因监理履职不到位、过程控制不严格而发生质量事故，取消兴油监理一年内投标资格。

（四）中油朗威西二线豫鄂监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线豫鄂监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线豫鄂项目分部备案。标段主任樊海洋即日起二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂监理分部总监杨树人进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消朗威监理公司一年内投标资格。

（五）大庆监理西二线湘赣监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣监理分部进行通报批评，并给予20万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线湘赣监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线湘赣项目分部备案。标段主任韩仁峰二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设，无损检测工程师刘辉，旁站监理陈锡华、闫忠飞，即日起不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣监理分部总监赵玉成进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消大庆监理一年内投标资格。

（六）盘锦辽河华宇西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂段辽河华宇检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成盘锦辽河华宇立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．在项目经理部范围内，从即日起取消一年内的投标资格。

（七）廊坊北方检测西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣段北方检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成廊坊北方检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．在项目经理部范围内，取消2011年度内的投标资格。

（八）大庆三维检测西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣段大庆三维项目部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成大庆三维检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．取消独山子—乌鲁木齐—鄯善原油管道已中标资格，及在项目经理部范围内，2011年度内的投标资格。

最后，希望各参建单位深刻汲取这四起质量事故的教训，举一反三，检讨工作中的不足，制定切实可行的措施加以改进和提高。尤其是今天受到通报的单位和个人，更要实事求是地反思主客观影响因素，并鼓足勇气迅速提升，使我们能够继续并肩战斗，再树诚信的旗帜，抓住监理的人防、检测的技防利器，铲除质量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建设得又好又快。

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据介绍，日前住建部专门召开会议，要求各级住建部门深刻吸取“7·23”甬温线动车追尾等事故教训，做好保障性住房和市政工程（包括城市轨道交通等工程在内）的建设安全生产和质量管理，坚决遏制重大建设质量安全事故发生。据了解，从7月底开始至9月中旬，住建部将以保障性住房和城市轨道交通工程为重点，开展房屋建筑和市政工程质量安全大检查。

大检查，又是大检查，这是真正的“中国特色”，大检查总是在出了事之后。温州动车事故后要发起铁路安全生产大检查；吉林大厦和上海高楼火灾事故后立即开展消防安全大检查；北京奥的斯电梯事故发生后就开展电梯安全大检查；伊春坠机事故发生后民航系统开展安全大检查；三聚氰氨、“染色馒头”、“墨汗粉条”、“瘦肉精”等事件发生后全国各地启动食品安全大检查专项整治行动；前几年频发的特大矿难发生后立即频繁开展全国安全生产大检查……年年大检查，年年出现大事故！

温州动车追尾事故发生24小时后，铁道部党组书记、铁道盛光祖宣布要发起一场持续两个月的安全生产大检查（个人疑问：为什么不宣布发起一场持续100年的安全生产大检查？）。这是盛光祖上任后掀起的第二次安全大检查。今年2月15日，盛光祖到任铁道部的第三天，即掀起了一场为期一个半月的安全生产大检查活动，检查的重点也是高铁线路。

但是，始于2月份的'这场运动式的安全检查活动，并未取得预期的效果。就在检查期内的3月24日，一列从武汉开往合肥的d3070动车组因供电线路故障，晚点两小时。检查期后，高铁事故仍未完全杜绝。4月15日和17日，合武客运专线上再度发生供电接触网故障。

随着6月30日京沪高铁开通，高铁安全又有了新焦点。这条仅耗时两年多即告建成的高铁，开通后便故障不断。据媒体公开报道，从7月10日到14日，四天发生四次故障，其中近三起事故系雷电导致供电系统失效，据不完全统计，从开通至今，京沪高铁已经累计发生五次大的行车故障。

安全大检查——这种内部整改的抓安全方式在铁道部由来已久。

早在2014年胶济铁路4·28火车相撞事故发生的次月，时任铁道刘志军随即开展了安全大反思、大检查活动（铁道部4月29日5时召开全路运输安全紧急电视电话会议，传达贯彻党中央、国务院领导对“4·28”胶济线旅客列车特别重大事故的重要批示和重要指示精神。铁道部党组书记、部长刘志军动员全路广大干部职工深刻吸取事故教训，迅速采取坚决有力措施，杜绝严重事故的再次发生，迅速稳定铁路运输安全局面）；仅一个月之后，广西柳州再度发生列车脱轨事故，导致4人死亡，此时，铁道部的安全大检查仍未结束；2014年，湖南郴州发生的“6·29”列车相撞事故后，铁道部同样开展了类似的安全大检查。

从2014年到2011年，几乎每年铁道系统内部都要进行安全大检查，但温州动车追尾事故还是发生了。每次事故相关领导在大反思时都表示要杜绝严重事故的再次发生，接着就是事故用事实来“打领导的脸和嘴”！这种内部监督的失控，最终凸显了外部监督的必要性。

住建部闻风而动，宣布将开展建筑质量大检查，好一个“吸取动车事故教训”！的确，建筑质量问题的症结与动车事故所代表的问题有异曲同工之处。

我们先看一下铁道部的“牛黄狗宝”，很多有识之士分析道：

铁道部“集路网垄断者、主导运输商、价格制定者、运行总调度、行业管制者和行政性执法者多重角色于一身”，至今“铁路部门最基本的财务信息仍不透明”。

这样一个机构，既是规则的制定者，又是规则的执行者，还是规则的游戏者，而且是唯一的游戏者。

建筑行业的体制弊端与铁路行业何其相似？中国现行房屋质量检验状况：房屋施工质量由开发商组织自己选择的勘察、设计、施工、监理方四方共同验收（四方核验），实际上等于开发商自检，工程质量监督站负责监督验收程序是否合法，并不对具体验收结论承担任何责任。而由开发商组织的房屋验收缺乏必要的细致的检验和复核，并且是由开发商自己请的“伙计”进行自行验收，他们既是实施者，又是验收者，相当于自查自纠，对于大的问题和涉及到开发商利益的问题一般都是得过且过，很难做到严格按规范评定验收。

显而易见，如果不从体制上动手术，以上谈论的类似问题是不可能从根本上解决的，按下葫芦浮起瓢，“动车”、“楼倒倒”、“楼脆脆”、“钱三桥”等各种重大事故、质量问题仍会再次爆现。当然，说起来容易做起来难，体制问题涉及到各方面、各部门、各阶层的既得利益和历史问题，不是一天两天就能解决得了的，道路是复杂的、曲折的、漫长的。

例如，对于房屋建筑工程质量的检验，律师建议授权第三方检验：

陕西高谨律师事务所律师高谨表示，分户验房确实进步了，但让有着利益共同体的建设单位自建自验，有可能使这种验收方式流于形式。目前，商品房安全质量问题基本一直处于盲区，要想真正落到实处，监督机制还得加强。高谨表示，分户验房有利于提前杜绝房屋质量问题，但政策落到实处，必须要有强制性管理手段，必须要有立法依据。她建议授权第三方去验房，这个第三方既要有民间的成分，又要有专家组成的专业队伍，还要有政府相关部门，三方聚在一起力量会更大，监督力度也会更有分量，才能真正最大限度保护消费者利益不受损，给出的验房结果也应该更具说服力和可信度。

最后，预祝我们早日走出“年年大检查、年年大事故”的令人疲惫无力的“迷魂阵”。

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“三鹿”推倒了牛奶行业的“多米诺骨牌”，甚至连消费者心目中很好的品牌，也未能幸免，存在污点。一时间，人们对国内牛奶行业处于复杂的情绪当中。既然能引起怎么大的连锁反应，看来还是有其诸多的共性。

历来食品安全，就是一个敏感的话题，它牵动着老百姓每一根神经。食品的监管在许多的地方暴露出空洞。记得以前《今日说法》说过一期，因为熟肉的'问题，导致伤亡事故。在农村的小商品店里，至今仍然不乏“三无”产品的踪影。总有一些不法商贩，为了个人的私利，做一些丧尽天良的事。这一回则不同了，是诸多的相关大企业的相关的大手笔，当然也引起大的连锁反应。在这样食品链中，相互指责，相互埋怨，也可能就慢慢的不了了之。随着时间的流逝，让人们淡忘。就这样，过几年还有撼动人心的事件暴露出来。历史在重复中上演着重复的悲剧。

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