医院家属委托书（热门16篇）
总结是一种思维工具，可以帮助我们认清问题的本质和内在联系。注意使用具体的事例和数据支持总结的观点。以下是我为大家准备的一些总结范文，希望能够给大家带来一些启发。
医院家属委托书篇一
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由__作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的.签视同本人的签。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：__(手印)__年__月__日。
受托人签名：__(手印)__年__月__日。
医院家属委托书篇二
住院号：xxx。
患者姓名：xx。
性别：xxx。
年龄：xx岁。
因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名（手印）：xxxx。
身份证号：xxxx。
住址：xxxx。
联系电话：xxxxx。
签具日期：xxxx年x月x日x时x分
代理人签名（手印）：xxxx。
身份证号：xxx。
住址：xxxx。
联系电话：xxx。
与患者关系：xxxxxx。
签具日期：xxxx年x月x日x时x分
医院家属委托书篇三
有效证件号码：________。
住址：________。
委托人：__性别：__年龄：__联系电话：
有效证件号码：________。
住址：________。
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由__作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的`签视同本人的签。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：__(或手印)__年__月__日__时__分。
受托人签名：__(或手印)__年__月__日__时__分。
医师签名：__________。
谈话地点：__年__月__日__时__分。
医院家属委托书篇四
以供----之用。
此__致__医院。
委托人：__(签章)身份证号：________。
户籍地：__________。
受委托人：__身份证号：________。
户籍地：__________。
__年__月__日。
委托人证件影印本__受托人证件影印本。
医院家属委托书篇五
当我们有时无法脱身，或不能及时赶到，这是委托书就起到它应有的作用了，下面是中国为大家准备的医院类委托书范文，供大家参考，希望对大家有所帮助。
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此致医院
委托人：(签章)身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：(1)(2)年月日。
委托人证件影印本受托人证件影印本。
医院家属委托书篇六
因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
医师签名：_____xx。
谈话地点：_____年月日时分。
医院家属委托书篇七
有效身份证件类别：__有效身份证号码：
联系电话：______。
受委托人姓名：______。
有效身份证件类别：__有效身份证号码：______。
联系电话：______。
委托人于__年__月__日在__(新生儿出生地)分娩，特授权委托__(受理人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》__。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人签：__受委托人签：
年__月__日__年__月__日。
医院家属委托书篇八
受甲方委托，乙方为甲方的×花园房地产项目进行市场调查。双方经充分协商，根据有关法律法规，本着公平、诚信和互利互惠的原则，就相关事宜达成以下协议：
一、委托调查项目。
1、项目名称：×花园房地产项目市场调查。
2、甲方委托乙方调查的内容等详见附件一：《×花园房地产项目调查纲要》。
二、项目工作组。
针对甲方所委托项目，乙方专门成立由上海×大学产业经济与区域经济学教授×、市场营销学教授×、旅游与酒店管理学博士×等相关专家组成的项目工作组(项目工作组成员的简历和名单等详见附件二)，负责项目调查工作方案的制订、市场调查的组织协调、市场调查结果的分析、市场调查报告的编制以及提供相关建议。
三、调查期限。
1、乙方在本协议签订之日起×日内完成调查，并向甲方提供市场调查报告的文字资料和电子版资料各三套，乙方保证调查报告中的数据均真实、准确、可靠。甲方有权要求乙方提供调查的全部原始资料，以核对上述数据是否真实。
2、乙方应当按照《×花园房地产项目调查纲要》所列的时间计划完成阶段性调查和报告工作。
四、甲方的协助义务。
1、甲方向乙方提供相关资料。乙方应提前五日向甲方提交所需相关资料明细，经甲方确认同意后向乙方提供，如甲方拒绝提供，乙方不能以此为由拒绝或延期向甲方提供市场调查服务。
2、乙方独立调查有困难的，经甲方同意，可请甲方提供协助。
五、保密义务。
1、乙方承诺对甲方的商业秘密负有保密义务。
2、保密内容包括但不限于：乙方需要对甲方提供给乙方的所有书面资料(但提供给乙方以前已经公开的除外)和乙方通过调查取得的全部资料及调查报告等(以下统称商业秘密)进行保密。
3、保密措施：乙方在甲方未公开披露的情况下，不得向第三方泄露甲方的商业秘密;不得许可第三方使用甲方的商业秘密;不得以任何形式私自利用上述商业秘密;对于一项完整的商业秘密，如果甲方仅公开披露部分内容，对未披露的部分乙方仍要承担保密义务。
4、涉密人员范围：包括但不限于乙方项目工作组成员及乙方其他全体员工。
5、保密期限：乙方承担保密义务的期限自甲、乙双方签订本合同时起至甲方向社会公众披露该信息时止，在此期间无论甲、乙双方合同关系是否存在，乙方都应无条件的保守甲方的商业秘密。
6、泄密责任：乙方承担因泄漏甲方商业秘密而给甲方造成的全部损失。经济损失难以计算的，赔偿额应当相当于本合同总价款的十倍。
六、成果提交与验收。
1、本次调查项目在本合同签订后×个工作日内完成并将调查成果按合同约定交付甲方。
2、调查成果包括：社会经济环境背景资料调研报告、项目自身条件和特点实地调研报告、项目区位和附近交通状况调研报告、项目周边人口状况调查报告、项目周边地区商业环境调研报告、项目周边居民消费心理及需求调研报告、与本项目相关的经营者和业户调查报告、类似房地产项目调查报告和项目综合分析报告等。
3、乙方提交调查报告后，甲方应按照《×花园房地产项目调查纲要》约定的项目和目的及本合同约定进行验收。
4、乙方所提交的调查报告经甲方验收后，其所有权利归甲方所有。
七、咨询费。
1、甲、乙双方一致同意甲方支付给乙方项目咨询费人民币×万元，分两次支付。第一次在协议签订时支付×万元，第二次在调查报告完成并交付甲方，且经甲方验收合格之日起三日内支付剩余款项×万元。
2、本合同咨询费包括咨询报酬和调查研究、分析论证、试验测定、人工费、利润、税金等因履行本合同所需的一切费用，除本合同另有约定外，甲方无须向乙方另行支付其他任何费用。
3、甲方向乙方支付咨询费时，乙方应向甲方提供等额合法有效的发票，否则，甲方有权拒绝付款，且并不因此向乙方承担任何责任。
1、除本合同另有约定外，非经本合同双方协商一致，任何一方不得无故违反合同。如有违约，违约的一方应承担另一方的全部损失。
1、乙方逾期提供合格的调查报告超过十日，甲方有权单方解除本合同。2、乙方不得以与其他单位合作等任何方式将本合同约定的服务内容分包或转包给第三方，否则，甲方有权解除合同。3、乙方违反本合同任何一项其他约定义务，经甲方催告后仍未完全履行的，甲方有权解除本合同。4、因乙方原因导致本合同解除的，乙方应返还甲方已经支付的全部咨询费，并按照本合同咨询费总额的20%向甲方支付违约金，对因此给甲方造成的损失，乙方应承担赔偿责任。
5、本合同履行期间，除因乙方原因合同解除的外，甲方有权随时通知乙方解除本合同，合同解除时，对于甲方已付的款项乙方不予退还，甲方也不再承担任何补偿、赔偿等违约责任。
十、其他。
1、双方确定，甲方按照乙方符合本合同约定标准和方式完成的调查工作成果做出决策并予以实施所造成的损失，乙方承担全部责任。
2、双方确定：甲方利用乙方提交的调查工作成果所完成的新的成果，归甲方所有。乙方利用甲方提供的资料和工作条件所完成的新的成果，归甲方所有。
十一、争议的解决。
本协议履行过程中如发生争议，双方应本着互相谅解和顾全大局的原则进行友好协商解决。协商不成，任何一方可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。
十二、附则。
1、本协议经过双方代表人签字并加盖公章后生效。
2、本协议未尽事宜，由双方签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3、本协议正本一式肆份，双方各执贰份。
4、本协议附件如下：
附件一：×花园房地产项目调查纲要;。
附件二：项目工作组成员的简历和名单。
甲方：上海×房地产集团有限公司乙方：上海×管理顾问有限公司。
代表人签字：代表人签字：
协议签订地：上海市浦东新区。
协议签署日期：×年×月×日
医院家属委托书篇九
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
榕江县中医院：
现全权委托（系我的`）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
医院家属委托书篇十
委托原因及事项：本人工作繁忙,不能亲自办理手续,特委托________________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限：_________________自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人有转委托权。
委托人：_________________。
___年___月___日。
(本委托书样式仅供参考，不必然构成委托书固定格式，委托书的内容最终由公证申请人根据实际情况由本人确定，文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来，除签名外不得手填。)。
医院家属委托书篇十一
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人
受托人：
1、业务副院长、医务科干部
2、医院总值班
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名单：
xxx、xxx、xxx、xxx
医院家属委托书篇十二
因本人购买_____________房地产有限公司所开发的项目_______幢_______号房向_________银行股份有限公司(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：
1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;。
3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。
4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：
(1)审核本人的个人贷款申请;。
(2)审核本人的个人担保申请;。
(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;。
(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。
5、与贷款银行签订房屋诚信保证书; 同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。
医院家属委托书篇十三
目前根据法律规定,医务人员实施剖宫产应当首先征得孕妇本人意见,签署知情同意书;如果孕妇确实已经意识不清,则应征得孕妇近亲属的意见,签署知情同意书。这里还要注意,如果孕妇情况紧急,发生以下情形:近亲属不明或者无联系方式的;有联系方式但联系不到近亲属的;近亲属拒绝发表意见的;近亲属不能达成一致意见;近亲属的意见明显不利于患者利益的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,为挽救患者生命,可以立即实施相应的医疗措施。
侵权责任法第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条规定:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
医院家属委托书篇十四
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________。
身份证号：______________________。
电话：___________________________。
委托人：_________________________。
身份证号：______________________。
电话：___________________________。
_________年______月______日。
医院家属委托书篇十五
委托人：
性别：
身份证号：
性别：
身份证号：
本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托人（签字）：
受托人（签字）：
20xx年xx月xx日。
医院家属委托书篇十六
住址：_________________。
委托代理人：_________________。
地址：_________________。
兹委托，在本人与。之间纠纷中，作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的委托代理人。
提起诉讼;出席庭审;申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全;起草、签署并提交法律文书;承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求;进行调解、庭外或庭前和解;提起上诉;申请执行;接受法律文书的送达;指定银行账户接收执行或和解款项和/或法院退款等。
日期：_________________
