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工伤补充认定申请书篇一

依法调查认定申请人aa为工伤，并责令被申请人先予支付申请人自受伤之日起的误工费、生活费、营养费、交通费及再次入院所产生的一切费用。

事实及理由。

申请人于2007年3月24正式受聘于被申请人在xx段工程项目部的临时工，主要参与其爆破工程施工。2007年4月20日下午5时许，当申请人在工地扩炮过程中，由于导火索超前预计的引爆时间爆炸，导致申请人无法躲闪而致眼部严重受伤，脸部及上身多处软组织受伤。申请人被紧急送往医院，先后于xx人民医院、xx中医院及gg医院救治，由于医院需在3至6个月后才可行眼部手术治疗，申请人现临时出院等待再次住院手术治疗。

综上，为依法维护申请人劳动者的合法权益，现请求贵劳动部门予以立案调查，并依法对申请人作出工伤认定为感。

此致

xx劳动局。

申请人：aa。

工伤补充认定申请书篇二

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

工伤补充认定申请书篇三

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：××

××××年××月××日

工伤补充认定申请书篇四

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项。

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局。

申请人（签字）：××。

××××年××月××日。

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会。

申请人：王××。

2006年8月20日。

工伤补充认定申请书篇五

申请人：中国××银行××市支行，地址：××区××街46号，负责人：××，职务：行长。

委托代理人：××，中国××银行××市支行组织人事部经理。

委托代理人：××，中国××银行××市支行个人业务部副经理。

被申请人：××市××区劳动和社会保障局，地址：××区××处江城大道236号，负责人：××，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定（××劳社伤险认决字803号），向××区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由：

申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼（××行××市分行干部培训中心住宿楼）时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：××是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定××的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的'”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的，属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事（检查组成员）上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此××分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

综上，××在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

此致

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

工伤补充认定申请书篇六

申请人：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：xx年xx月xx日

职工姓名：

性别：

出生日期：xx年xx月xx日

身份证号码：

联系电话：

家庭地址邮政编码：

工作单位联系电话：

单位地址邮政编码：

职业、工种或工作岗位参加工作时间：

事故时间、地点及主要原因诊断时间：

受伤害部位职业病名称：

接触职业病：

危害岗位接触职业病：

危害时间：

受伤害经过简述（可附页）：

申请人签字：

xx年xx月xx日。

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）。

xx年xx月xx日。

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

xx年xx月xx日。

负责人签字：

（公章）。

xx年xx月xx日。

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤补充认定申请书篇七

申请人：陈在旭，男，1983年12月24日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区永镇乡姚庄村姚东组29号，身份证号码：***336，是慈溪市康威音像设备有限公司公司职工。联系电话0***。

被申请人：慈溪市康威音像设备有限公司，地址：浙江省慈溪市石堰工业区。联系电话***（胡主任）法定代表人：张坚能；联系电话：***请求事项：

请求依法认定申请人在2011年11月17日早上在单位受伤为工伤。

事实与理由：

陈在旭是被申请人公司冲床车间的检验员，事发时间是2011年11月17日早上八点半至九点的样子。当时申请人在巡检，看到职工刘思伦做的产品又有很多不良品，申请人就向车间主任反应。过了会儿，刘思伦就气冲冲的走向申请人，手里还拿着钩产品的锯条，连续在申请人的脸上划了几道口子。导致受伤至今没能上班。

根据《工伤保险条例》第14条的规定，申请人的受伤属于工伤，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

慈溪市劳动和社会保障局。

申请人(签字)：

2011年12月20日。

工伤补充认定申请书篇八

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

××年××月××日。

申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址是公司职工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任职务。

联系电话：

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：

工伤补充认定申请书篇九

你好，关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下：

申请人：_________________名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

工伤补充认定申请书篇十

申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局。

申请人：

工伤补充认定申请书篇十一

申请人：

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

工伤补充认定申请书篇十二

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;。

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

签名：

日期：年月日

工伤补充认定申请书篇十三

原告:。

被告:。

诉讼请求:。

1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金等共计66821.85元(详见赔偿明细。另：残疾赔偿金、被扶养人生活费、后期治疗费、鉴定费待伤残鉴定结果予以确定)。

2、判令本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由:。

原告自2月至6月一直在被告从事油漆喷漆工作，206月退休后，被告继续雇佣原告在公司内从事油漆喷漆工作。年12月13日下午15时许，原告在被告内进行喷漆作业过程中，由于被告提供的喷枪出现故障发生泄露，喷枪内的油漆从侧缝处喷出，穿破皮肤后直接喷射到原告的左手中指内，后原告被送进医院进行住院手术治疗。出院后不久，原告的左手中指伤口开裂、化脓，虽在2月1日进行了第二次手术，但至今左手中指内仍有化学物无法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治疗期间，被告仅支付了1000元的医疗费，其它费用分文未付。为此，原告多次找被告协商，但都未能达成一致协议。

综上所述，原告在从事被告指示范围内的劳务活动中受伤，根据相关法律规定，被告依法应承担赔偿责任，向原告支付相关的赔偿费用，原告为维护自身的合法权益，故起诉至人民法院，恳请人民法院支持原告的诉讼请求。

此致

xx人民法院。

起诉人:xxxx年xx月xx日。

工伤补充认定申请书篇十四

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

工伤补充认定申请书篇十五

身份证号码：

家庭住址：

联系电话：

用人单位：

单位地址：

法人代表：

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）。

20xx年1月15日。

工伤补充认定申请书篇十六

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务。

联系电话：******。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县劳动保险部门。

申请人：***。

申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：****。

工作单位：**市**小学。

请求事项。

请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤：

7.国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面。

4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

费用。

此致

**市**小学。

申请人：***。

201*年*月**日。

2014年12月4日。

申请人：×××，性别×，××年××月。

×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人：××。

申请日期：××××年××月××日

受伤害职工的有效身份证明;。

劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系的有效证明材料;。

用人单位事故调查报告书;。

两人以上的证人证言;。

医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政。

部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;。

9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;。

10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县劳动保险部门。

申请人：××。

××年××月××日。

申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址是公司职工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任职务。

联系电话：

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县劳动保险部门。

申请人：

银川市社保局：

送的时候，面和右手手指一起卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把我送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。

申请人：

2014年7月2日。

事故责任调查报告。

银川市人社局：

我公司员工杨秀花，是一位面食厨师，2014年7月1日17：20分左右在压面的过程中右手手指卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把她送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。

调查人：

银川市君豪实业有限公司。

2014年7月2日。

工伤补充认定申请书篇十七

申请人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍贯____________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_______________公司，地址：___________

法定代表人：__________________

联系电话：______________

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________________年________月_______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_______________

_____________年________月_______日

工伤补充认定申请书篇十八

原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式：

地址：

委托人代理人：

被告：

法定代表人：

地址：

联系方式：

案由：工伤事故损害赔偿纠纷。

诉讼请求：

4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元。

5、判令被告承担本案全部诉讼费用。

事实与理由：

原告1976年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆工，(是因20xx年11月23日原告职业病诊断一年后于20xx年1月26日调动)，在本厂长达29年的噪声环境接触中，近十年来听力逐渐下降并伴耳鸣的情况下，于20xx年7月上旬向单位申请职业病诊断，出乎意料的是如此合理合法的要求被告当场否定，后在原告再三的要求下才同意进行申报，但因被告无法拿出市疾控中心所要求的工作现场危害评价资料和职业健康监护档案而再次推脱不进行申报。

经过相关劳动行政部门的投诉及交涉下，最终同意申报。

(绍疾控检字第l-0001号检测报告是原告多次要求进行职业病诊断，被告才去进行了委托检测，在此之前，没有此类工作环境的检测报告，违反了职业病防治法第十九条第(四)(五)项)。

原告在20xx年11月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。

而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月(20xx年11月-20xx年6月)时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。

目的是想让原告放弃停工留薪期(据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒)。

原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。

且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。

后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于20xx年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于20xx年6月1日休假工伤治疗。

被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。

到20xx年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。

停工留薪期后，原告多次向被告提出想协商解决工伤待遇上的问题，但均被拒绝，只收到律师函一份。

原告无奈之下，于20xx年4月6日(30日变更请求)申请劳动仲裁。

仲裁委将其中的加班费除外计算得到原告在工伤前12个月平均工资为【1308.20】元。

而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，(绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元)，而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的`目的。

而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。

对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。

(核算清单见证据12)。

原告在职业病诊断证明书(诊断号：20xx016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。

经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。

协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。

但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。

我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在20xx年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。

根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。

此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。

综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条;《中华人民共和国职业病防治法》第五条、第十九条第(四)(五)项、第二十条、第三十二条、第五十条;《中华人民共和国安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感!

此致

郑州市金水区人民法院。

起诉人：

20xx年11月1日。

交通事故赔偿民事起诉状【2】。

原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：

被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计xx元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

20xx年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。

该事故经县公安交通警察大队出具字[20xx]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。

(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。

(见证据6)。

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。

经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。

(见证据2)。

原告李某于20xx年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费元，自受伤之日起全休4个月。

”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。

据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院。

具状人：

工伤补充认定申请书篇十九

申请人:×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告:××公司，地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

联系电话:××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:。

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字):××。

20xx年xx月xx日。