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信访结案协议书篇一

被告方：xxxx

原告王小燕、谢翠云、黄婷、黄媛诉被告陕县宏通汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告谢翠云生活费10545.68元、原告黄婷生活费12052.20元、原告黄媛生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失2000元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小写：135141.48元）。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整（小写：122000元）。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整（小写：122000元）由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小写：135141.48元）支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的.同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲方（签字）：

乙方（盖章）：

代理人（签字）：

代理人（签字）：

签约日期：年月日

信访结案协议书篇二

甲方：

乙方：

事件概括：20__年7月3日22时35分，___(甲方)驾驶小客车由东向西行至___路与___路交叉口西__处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的___相撞，造成___抢救无效死亡。现___(甲方)与___的所有近亲属(乙方)就___死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后__日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的`方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式___份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：

乙方：

20__年_月_日

信访结案协议书篇三

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

事故原因：

20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446.90元（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的.一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：

身份证号：

乙方签字（手印）：

身份证号：

时间：

信访结案协议书篇四

甲方：

乙方：

20__年7月31日凌晨30分，在贺兰县金贵镇新渠村小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁at__的.出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的医药费7000元及摩托车维修费。

二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共元。

三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

甲方：

20__年_月_日。

乙方：

20__年_月_日。

信访结案协议书篇五

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

对于20xx年xx月xx日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿乙方住院费2000元整。护理费、误工费、后续治疗各项损失赔偿计人民币捌仟元整（小写：8000.00元）。费用共计壹万元整（小写：10000.00元）。

二、损失赔偿包括乙方的护理费、误工费、后续治疗费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方5000.00元，余款在交警大队签订责任认定书后支付。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的`工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式三份，甲、乙双方及交警部门各执一份。

甲方：

日期：

乙方：

日期：

信访结案协议书篇六

乙方：___________身份证号：___________

事故原因：

20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446.90元（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的`法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字___________（手印）：身份证号：___________

乙方签字___________（手印）：身份证号：___________

信访结案协议书篇七

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

事故原因：

20__年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20__年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的'医疗费用24446.90元（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：

身份证号：

乙方签字（手印）：

身份证号。

信访结案协议书篇八

甲方（受害人）：

身份证号：

甲方委托代理人：

身份证号：

乙方（驾驶人）：

身份证号：

乙方委托代理人：

身份证号：

年月日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：

一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费元（元）。

三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方元（元）即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

甲方签字（手印）：

甲方委托代理人签字（手印）：

乙方签字（手印）：

乙方委托代理人签字（手印）：

甲方住址：

联系电话：

乙方住址：

联系电话：

签约时间：年月日。

信访结案协议书篇九

甲方：

乙方：

xx年x月x日x时许，王xx驾驶xxxxx号“xx”牌中型普通货车在xx省道由北向南行驶至xxx桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人张xx受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有xx市公安局交通警察大队出具的x公交认字[2xxx]第xxxxx号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定王xx负事故全部责任，被害人张xx无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整（大写壹拾万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：xxxxx，户名：倪xx，账号：xxxxxxxxxxxx）。余款xx万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方xx元，于每年的x月x日前一次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金xxx元（大写壹拾万元）。

6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

信访结案协议书篇十

根据《中华人民共和国合同法》等法律规定的有关规定，双方在平等的基础上经充分协商就汽车借用事宜达成如下协议，应双方共同尊守：

第一条 车辆车况确认

1、出借方将所借的车型为用方，借车时间以双方签字确认为准。

第二条 借用期限

1、出借车方自___月___日使用，至 年___月___日 时收回。

第三条 出借方不承担的权利和义务

1、不承担出借车辆在出借期间内所发生交通事故或其他事故造成的一切后果，包括有关部门的罚款等。

2、不承担出借车辆于出借期间引发的第三者责任。

第四条 借用方的权利和义务

1、借车期间拥有所借车车辆的使用权。

2、借车期间应严格遵守国家各项法律法规，并承担由于违章、肇事、违法、酒驾等行为所产生的全部责任及经济损失。

3、不得把所借的车辆转借给任何第三者使用，不得用借用车辆进行盈利性经营，以及参加竞赛、测试、实验、教练等活动。

4、承担车辆借用期间的油料费用。在借用期间应对水箱水位、制动液、冷却液因每日检查的责任，在车辆正常使用中出现故障或异常，借用方应立即通知出借方或将车辆开至出借方指定维修厂，借用方不得自行折卸、更换原车设备及零件;因非正常使用造成的事故责任及损失费用均由借用方承担。

5、如需续借车辆，须提前24小时到出借方办理续借手续。

6、依照借车协议的规定借用方应有全权责任。

第五条 车辆保险

1、出借方为出借的车辆办理了车辆全险。

2、应按时归还车辆验收时发现车辆有所就的划痕、刮伤、碰撞、损坏、设备折损、证件丢失等现象借用方应按实际损失交纳车损费及其他相应的费用。

3、车辆在借用期间内如发生保险事故，借用方应立即通知出借方，出借方及时应协助借用方向保险公司报案及协助出借方办理此事故的相关事宜，借用方并支付因此产生的一切费用。如属于保险赔付范围的费用有保险公司承担;属于保险责任免赔或其他原因导致保险公司拒赔的损失由借用方承担。

第六条 违约责任

4、借用方在借用期间发生操作不当或其他外部原因引起的车辆损伤，如可办理保险索赔的，借用方应向出借方支付总维修费用(以保证公司评估为准)30%的加速折旧费和停驶损失;如属于保险责任免除范围的，由借用方承担全部的维修费用、以及加速折旧费和停驶损失。

第七条 借用合同解除

1、未经出借方许可借用方多用时间内，出借方有权随时随地收回车辆解除合同，并不负一切法律责任。

2、在下述任何一种情况发生时，出借方有权解除合同并收回车辆，由此造成的一切法律责任和经济损失由借用方承担：

(1)、借用方利用所借车辆从事违法犯罪活动等。

1

(2)、借用方将所借用车辆转让、转租、出售、抵押、质押等。

(3)、从事其他有损出借方车辆合法权益的活动。

第八条 合同的`效力

本合同自出借方、借用方签字(盖章)后生效。本合同一共两页一式两份，由出借方、借用方各执一份，具有同等法律效力。

出借方(签字盖章)：

出借方电话号码：

借用方(签字盖章)：

借用方电话号码：

出借方身份证号码： 借用方驾驶证号码： 签订时间：

信访结案协议书篇十一

事件概括：20xx年7月3日22时35分，xxx（甲方）驾驶小客车由东向西行至xxx路与xxx路交叉口西xxxx处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的xxx相撞，造成xxx抢救无效死亡。现xxx（甲方）与xxx的所有近亲属（乙方）就xxx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后xx日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘爱红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式xxx份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：

乙方：

代表：

代表：

日期：

信访结案协议书篇十二

甲方：住址：

身份证号码：联系电话：

乙方：住址：

身份证号码：联系电话：

保证人：住址：

身份证号码：联系电话：

xxx年××月×日，甲方驾驶的×××号帕萨特轿车与乙方驾驶的×××号俏狐狸轻便摩托车在××路发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤。

经甲、乙双方和保证人充分协商一致，对甲、乙双方的交通事故赔偿达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币×××元，其中已经支付了×××元，剩余×××按照协议第二条规定支付。

二、付款方式：本协议签订时，甲方支付给乙方××万元;签订协议后，剩余款项在保险公司理赔后三个月内由甲方一次性付清。如甲方违反此约定，每逾期付款一日应按未付清款项部分的1%向乙方支付违约金。

三、对交警队做出的事故认定，乙方不予追究。

四、保险理赔事宜由甲方负责办理，乙方配合提交保险理赔的材料。在乙方提交材料后，对保险如何理赔，与乙方无关。

五、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，乙方不得再向甲方或案外人主张任何权利。

六、保证人对甲方的履约行为提供担保，如甲方未能按约定付款，保证人承担连带保证责任。

七、本协议经三方签署后生效。

本协议一式三份，三方各存一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年月日年月日。

保证人：

信访结案协议书篇十三

乙方：王建新家长王天进

事由：20xx年xx月xx日中午课间操时，李加龙和王建新在七年级（8）班教室外楼道上嬉戏，李加龙不小心将王建新绊倒，导致王建新头部摔伤。事后双方到医院进行检查，经医院鉴定，无异常问题，现经双方协商，达成如下协议：1.甲方王建新受伤后到医院检查的一切费用均由乙方负责。

2.甲方王建新家长要求要输3天液，输液费用由乙方负责。

3.乙方同意用王建新合医给甲方（除不能报账外的费用）报账。

4.乙方孩子王建新经医院检查无任何问题后出院。5.出院之后乙方身体上所出现的异常均与甲方无关。

空口无凭特立此剧

甲方：李加龙家长李刚（签字）：

乙方：王建新家长王天进（签字）：

调解人（签字）：

20xx-xx-xx

信访结案协议书篇十四

乙方：***(***之子)(身份证号：***)

***(***之女)(身份证号：***)

(有配偶、父母同样都要列出来)

***年**月**日，***驾驶的***号牌在北京市昌平区牛北路王府学校门前处****造成***死亡/受伤的后果。该起事故后，乙方作为死者***的法定继承人，同意与甲方一次性解决，(描述事发经过)甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，在乙方积极全力配合且履行本协议约定的前提下，甲方承诺按照责任比例支付乙方人民币***整(包含***(死者)死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费、被扶养人生活费、交通费、财产损失费等，***(伤者)的医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神损失费、被抚养人生活费、误工费、护理费、残疾器具费、交通费、营养费等)。

二、本协议签署后，乙方保证今后绝不以任何理由和形式就此事再向甲方要求各种以及任何名义的补助、补偿、赔偿等任何费用以及承担任何责任。

三、甲乙双方在公安交通管理部门办理手续完毕后，此事处理即告终结，除本协议另有约定之外，甲乙双方之间不再存在各种权利义务关系，双方承诺不再提起任何与此事相关的.争议、诉讼和仲裁，也放弃向司法机关、行政机关提起针对本协议的任何诉讼以及其他各种权利。在充分履行本协议约定义务的前提下，以后因此事衍生结果亦由双方各自承担各自责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及的后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成的目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。乙方对本协议约定的赔偿如何分割与甲方无关，由乙方自己商定。

五、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实的意思表示，在满足本协议约定的情况下，本协议自甲、乙双方签字按手印后立即生效。双方再无其他争议。

六、本协议一式*份，自双方签字并按手印后本协议发生法律效力，如果双方有补充，可以签署补充协议，补充协议对双方均有同等的法律效力。

甲方本人(签字)： 乙方本人(签字)：

联系方式： 联系方式：

年 月 日 年 月 日

信访结案协议书篇十五

今借到轿车一辆，车号，发动机号为，车架号现车况完好，手续齐全，从月时至年月日时止还车。在借车期间，借车人必须遵守以下几点：

1、借车人不得用该车从事违法活动；

2、在借车期间，该车被盗或车附件缺损，由借车人全部照价赔偿；

3、借车人造成交通违章，被电子曝光后造成罚款，由借车人负责交纳，计分。

4、借车人因错误操作等原因造成的一切损失，由借车人全部照价赔偿，并承担相应的损失。若造成驾、乘人员伤亡均与车主无关。

5、借车人发生交通事故所造成的一切损失，除保险公司赔偿外，不足部分由借车人赔付给车主。事故处理中资金垫付由借车人负责承担，在事后保险公司赔付的应得款中支付。如车辆不在保险公司赔付范围内一切损失由借车人负责全部赔偿。借车人发生交通事故，按车损的百分之二十补偿给车主。

6、借车人无权将该车转让转租或抵押给他人，否则后果自负，车主可以以诈骗行为报警，请求警方追拿借车人或状告借车人。

7、酒后驾车借车人负责全部责任。

8、借车人将车借给无证照人员驾驶，借车人负全部责任。

9、肇事逃逸由借车人负全部责任。

10、本协议签字后生效。

11、约定：借车人姓名：借车人联系电话：借车人住址：借车驾驶号：担保人：

信访结案协议书篇十六

甲方：

乙方：

事故经过：

20xx年10月1日时分，a某驾驶（私家车公车？）的牌号为（多少）号的（什么牌子车）xxx沿长（什么）路由（哪)向（哪）行驶至（什么）叉口拐弯处时，遇b某，一人骑电动自行车沿（什么）道由（哪）向(哪）经过那条路怎么走的，a某xxxxx号轿车后部（左右？）侧碰撞电动车（哪个部位），致b某（哪里）受伤，造成交通事故。该起事故后经（哪里认定）由a某负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币壹仟元（1000元）整。

2、本协议签订当日甲方需一次性将1000元的赔偿款全部支付给乙方。

3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：

(1)b某：门诊病例一份；证明一份；出院记录三份。

（2）医疗费收据、鉴定费发票共计xx张，金额为xxxx元。

本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份，本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

信访结案协议书篇十七

乙方：________号码：____________

20____年____月____日，甲驾驶鲁qe879g车辆行驶，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

一、赔偿总额：________元大写：____________

甲方自愿按照上述金额赔偿给乙方。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

二、支付方式及日期：

甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何赔偿要求或提出诉讼。

四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议自签订之日起生效。

甲方：________

乙方：________

____年____月____

信访结案协议书篇十八

甲方：

乙方：

丙方：

20xx年11月4日，甲方驾驶川waj560号小型普通客车与由乙方驾驶川w82895号普通二轮摩托车（搭乘丙方）在德昌县交通路邮电宾馆路段相撞，造成乙方、丙方受伤住院，两车受损的交通事故。

现经当事双方协商，达成以下协议：

1、乙方、丙方住院期间医疗费用由甲方全部承担（费用已付），伤情自负；

2、两车车损修复费用及取车费用由甲方承担（费用已付）；

4、此事故就此协商了结结案，当事双方不得因此事故再发生任何纠纷；

5、此协议自签字之日起生效。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字：

20xx年5月23日。

信访结案协议书篇十九

甲方： 男 岁 地址： 身份证号：

乙方： 男 岁 地址： 身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，于 年 月 日 付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：