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医院仲裁申请书格式篇一

医院仲裁申请书格式篇二

回避申请书(仲裁)

申请人：______市______冷冻食品加工厂

地址：______市______区_____路___号

法定代表人：钟____________职务：厂长

被申请人：谭____，男，______大学教师

请求事项及理由：

申请人与______市______水产公司水产品交换合同争议，已为___市仲裁委员会受理，并由仲裁庭审理。据悉，由___市仲裁委员会指定的仲裁员谭______曾在案件被受理后与______水产公司的经理及其他一些人员一起在______市______大酒店吃饭，此事实为申请人下属职工陈___在该酒店所见，可予以证明。

为防止不公正仲裁，维护申请人合法权益，根据((中华人民共和国仲裁法》第34条之规定，特向仲裁委员会申请该仲裁员退出本案仲裁活动，并另行指定仲裁员审理本案。

此致

___市仲裁委员会

申请人：___市___冷冻食品加工厂

法定代表人：钟________________

________年________月________日

回避申请书(仲裁)回避申请书(仲裁)

医院仲裁申请书格式篇三

地址：______市______区______路______号

法定代表人：___职务：经理

被申请人：____，男，______律师事务所

请求事项及理由：

申请人与______市______厂______产品购销合同争议，已为______市仲裁委员会受理，并由仲裁庭审理。据悉，由______市仲裁委员会指定的仲裁员_____曾在案件被受理后与______厂的`负责人等一起在______市______大酒店吃饭。此事实为申请人下属职工c在该酒店所见，可予以证明。

为防止不公正仲裁，维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国仲裁法》第34条之规定，特向仲裁委员会申请该仲裁员退出本案仲裁活动，并另行指定仲裁员审理本案。

此致

______市仲裁委员会

申请人：______市______公司

法定代表人：

______年______月______日

医院仲裁申请书格式篇四

申诉人名称：_________ 地址：________________

被诉人名称：_________ 地址：________________

法定代表人姓名：______ 职务：________________

案由：_________________________________

申请理由和要求：____________________________

为此，特向你会申请仲裁。

此 致

_________经济合同仲裁委员会

申诉人：________(盖章)

法定代表人：______(签章)

____年__月__日

附：本申请书副本____份。

合同副本______份。

仲裁协议书_____份。

其它有关文件____份。

经济纠纷仲裁的法定程序有哪些步骤?当双方当事人在收到受理通知书或仲裁通知书后，应当做什么?以下就由法帮网小编为您一一详解，并详细介绍经济仲裁中的仲裁员确定程序、简易仲裁程序。

仲裁程序是以当事人向仲裁机构申请仲裁为起始。仲裁委员会收到当事人提交的仲裁申请书后，认为符合受理条件的，在收到仲裁申请书之日起五日内向申请人发出受理通知书，同时向被申请人发出仲裁通知书及附件。双方当事人在收到受理通知书或仲裁通知书后，应当做好以下几项工作：

1、申请人须在规定的期限内预交仲裁费用，否则将视为申请人撤回仲裁申请;

2、被申请人可在仲裁通知书规定的期限内向仲裁委员会提交书面答辩书;

3、分别做好证据材料的核对及整理工作，必要时可提交补充证据;

6、被申请人若要提出仲裁反请求，则必须在仲裁规则规定的期限内提出。

此外，双方当事人均有权向仲裁委员会申请财产保全和证据保全，有权委托律师和其他代理人进行仲裁活动。

双方当事人应当在规定的期限内约定仲裁庭的组成方式和选定仲裁员。若当事人在规定的期限内未能约定仲裁庭的组成方式或者选定仲裁员的，由仲裁委员会主任指定。仲裁庭组成后，仲裁委员会向双方当事人发出组庭通知书。当事人在收到组庭通知书后，对仲裁员的公正性有怀疑时，可以在首次开庭前提出回避申请，同时应当说明理由。若回避事由在首次开庭后知道的，可以在最后一次开庭终结前提出。因回避而重新选定或指定仲裁员后，当事人可以请求已进行的仲裁程序重新进行，是否准许，由仲裁庭决定。

仲裁委员会应当在仲裁规则规定的期限内将开庭日期通知双方当事人。当事人在收到开庭通知书后，应当注意以下几个问题：

2、在庭审过程中，当事人享有进行辩论和表述最后意见的权利;

3、双方当事人应当严格遵守开庭纪律。

当事人申请仲裁后，有自行和解的权利。达成和解协议的，可以请求仲裁庭根据和解协议作出裁决书，也可撤回仲裁申请。在庭审过程中，若双方当事人自愿调解的，可在仲裁庭主持下先行调解。调解成功的，仲裁庭依据已达成的调解协议书制作调解书，当事人可以要求仲裁庭根据调解协议制作裁决书。调解不成的，则由仲裁庭及时作出裁决。仲裁庭对专门性问题认为需要鉴定的，可以交由当事人共同约定的鉴定部门鉴定，也可以由仲裁庭指定的鉴定部门鉴定，鉴定费用由当事人预交。

仲裁庭在将争议事实调查清楚、宣布闭庭后，应进行仲裁庭评议，并按照评议中的多数仲裁员的意见作出裁决。若仲裁庭不能形成多数意见时，则按照首席仲裁员的意见作出裁决。在裁决阶段，双方当事人享有以下几项权利：

1、有权根据实际情况，要求仲裁庭就事实已经清楚的部分先行裁决;

2、在收到裁决书后的三十日内，当事人有权对裁决书中的文字、计算错误或者遗漏的事项申请仲裁庭补正。

双方当事人在收到裁决书后，应当自觉履行仲裁裁决。

医院仲裁申请书格式篇五

申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________职务：______________。

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元。

事实与理由：_________________。

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会。

申请人：______________(签名)。

_____年_____月_____日。

医院仲裁申请书格式篇六

申请人： ，性别 ，住所： ，身份证号： 。

被申请人：某有限公司，住所： 。

法定代表人：

仲裁请求：

一、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动合同经济赔偿金 元。

二、请求裁决被申请人连带支付申请人延长工作时间加班费 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

三、请求裁决被申请人支付申请人公休日加班工资 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

四、请求裁决被申请人支付申请人法定节假日加班工资 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

…….

事实和理由：

年 月 日，申请人与被申请人签订劳动合同，职位是 ，工作时间是每天工作 小时，每周工作 天，法定节假日未休息，但被申请人却从未支付相应加班工资。

……。

…….申请人认为，被申请人无故解雇申请人，已构成违法解除，应支付双倍经济补偿金作为经济赔偿金。

为维护申诉人的合法权益，特向贵会提出申请，请贵会支持申请人的全部请求事项。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

医院仲裁申请书格式篇七

申诉人：……，男，汉族，1__……出生，住所地重庆市渝中区……;联系电话：13x…………。

被申诉人：重庆鼎坤商贸有限公司;住所地：重庆市江北区……;法定代表人：……;联系电话：……。

请求事项：

1、裁决解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系;。

4、裁决被申诉人支付申诉人经济补偿金x400元;。

5、裁决被申诉人承担本案全部仲裁费用。

事实和理由：

被申诉人重庆某某有限公司系湖北劲牌保健酒业有限公司重庆销售代理商。__x4年12月底，申诉人杜俊就进入被申诉人单位，从事"劲酒"等产品的销售工作。双方自此建立劳动关系，但未签订书面的劳动合同。

直至____年1月1日《劳动合同法》实施，被申诉人不但不与申诉人签订书面的劳动合同，而且未给申诉人办理养老、失业等社会保险的参保手续。

申诉人对此多次提出要求，被申诉人均不予理睬。申诉人迫与无奈于____年x月底向江北区劳动监察部门如实作了反映。但被申诉人知悉后，不但不予改正，还于10月20日对申诉人报复性地安排工作调动。将申诉人从销售部主管下放到郊县搞销售。

申诉人是通过不断学习，努力工作，才从被申诉人的普通销售人员一直做到销售部主管，工资待遇也从最初几百元到现在的1x00多元，为被申诉人贡献了自己的全部精力与才智。鉴于被申诉人的行为不仅严重侵害了申诉人的合法权益，也深深伤害了申诉人的感情，故申诉人于接到公司《岗位调动通知》之日即10月20日向被申诉人递交了书面《辞职报告》。

根据《劳动法》和《劳动合同法》第七条"用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系"及第三十八条"用人单位有下列情形之一的，劳动者可以解除劳动合同：未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的;未依法为劳动者缴纳社会保险费的"的规定，申诉人有权解除双方劳动关系，且被申诉人应为申诉人补办社会保险。

根据《劳动合同法》第四十六条"有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的"及第四十七条"经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。本条所称月工资是指劳动者在劳动合同解除或者终止前十二个月的平均工资"的规定，应支付被申诉人工作4年的经济补偿金以平均工资每月1x00元计为x400元。

根据《劳动合同法》第八十二条"用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资"的规定，被申诉人应双倍支付从____年2月至10月20日的工资，扣除已支付部分，另应支付工资13__0元。

申诉人为维护自己合法劳动权益，特根据《劳动争议调解仲裁法》规定向贵委申请仲裁，恳请贵委予以公正裁决。

此致

重庆市某某区劳动争议仲裁委员会。

申诉人：__x。

____年11月11日。

医院仲裁申请书格式篇八

申请人:方，男，19年xx月15日生，汉族，住xx市鼓楼区单元。

被申请人:xx，xx区法院(20xx)晋民初字第1847号(以下简称第1847号)独审审判员。

被申请人:xx，xx市xx区法院审判员，在审理申请人诉xx旭源房地产有限公司排除妨害纠纷第1847号一案中担任独审审判员。xx，xx区法院(20xx)晋民初字第476号和第2048号独审审判员。形式上是三案，其实为一个案。

请求事项及理由

据悉，被申请人xx与xx是上下级关系，xx为xx区法院新店法庭庭长，是(20xx)晋民初字第476号和第2048号独审审判员，申请人不服已于20xx年6月28日申请再审至xx市中级法院立案调档复查中。第2048号判决书，结果是驳回原告诉讼请求，证明判决原告具备主体资格，也证明安置房已是申请人物权。但判决无权要求物业恢复供水供电。(20xx)晋民初字第476号和第3618号撤诉裁定书，原告对已选房定位安置房开房装修入住，证明法院确认不违法，证明具备原告的主体资格。

申请人认为主审法官xx法律知识匮缺，没有主持公道，xx与xx又是上下级关系，其实这种关系比近亲属还亲。xx审判员是无权改判xx庭长的判决书，正如基层法院无权改判中级法院判决书。故请求法院更换审判员，依诉讼程序应由区法院领导或同等级别法官审理该案。如由xxx等审理该案。

第1847号、第476号、第2048号形式上是三案，其实为一个案，为避免本案不公正审理，根据《最高人民法院关于审判人员严格执行回避制度的若干规定》第1条第5款规定，本人与本案当事人之间存在其他利害关系，可能影响案件公正处理的。必须回避，现申请xx回避。

请xx区法院审查，更换审判员审理本案。

此致

xx区人民法院

申请人:xxx

2017年xx月xx日

医院仲裁申请书格式篇九

住址：__市天河东路__号

法定代表人：刘__ 电话：________

被申诉人：张__

申请要求：

1. 裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2. 被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

__x年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一 切费用，学成必须为公司服务8年。__x年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万 元的损失。

此致

广州市天河劳动仲裁委员会

__(市)__房地产有限公司

__x1年11月8日

医院仲裁申请书格式篇十

申请人：郝某某。

被申请人：四川某某制药有限公司。

地址：四川xxxxxx107国道东侧。

法定代表人：李某某。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业补助金320xx元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴20xx年3月至20xx年2月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

事实与理由：

申请人郝某某于20xx年3月入职被申请人四川某某制药有限公司工作。20xx年2月11号凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的.规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于20xx年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

四川xxx劳动争议仲裁委员会

申请人：

二〇xx年xx月日

医院仲裁申请书格式篇十一

请求事项：

1、要求被申请人办理退工手续;

2、要求被申请人支付20__年春节三天的加班工资900元;

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;

事实和理由：

申请人张某于20__年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自20__年8月15日至20__年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20__元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20__年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20__年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20__年4月14日。申请人在被申请人处工作至20__年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20__年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的.，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20__年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20__元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

申请人确认以下为文书送达地址：

申请人名称： 张某 被申请人名称：某某电器(上海)有限公司

文书送达地址：上海市某路某号某室 文书送达地址：上海市某区某路某号某室

邮政编码： 200000 邮政编码： 200000

某某 劳动争议仲裁委员会

申请人： 张某 (签名或盖章)

20__ 年 __ 月 __ 日

附： 1、副本___x____份;

2、证物___x____件;

3、书证___x____件。

注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件：

证据材料清单

1、劳动合同3页

2、考勤卡2页

3、加班申请单5页

4、工资单2页

5、加班工资计算表1页

医院仲裁申请书格式篇十二

被申请人：___公司

地址：__

法定代表人：__，电话：___

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20_0元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 20_年1月至今)

事实与理由：

申请人于20_年x月x日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

医院仲裁申请书格式篇十三

案情简介：赵某某，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

20__年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。

本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵某某不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵某某只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

仲裁申请书

申请人：赵某某，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20__年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20__年10月8日开始为被申请人施工，20__年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20__年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵某某

20__年9月24日

医院仲裁申请书格式篇十四

医院仲裁申请书格式篇十五

被申请人：xxx，女

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元。

20xx年2月x凯应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20xx]2457号）评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人x凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的、尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医院仲裁申请书格式篇十六

被申请人：__建材有限公司，地址：______。

法定代表人：徐__。

申请事项 ：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于__x8年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2__x0元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

20__年2月__应聘到____建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为__x0元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月凯被____建设劳务有限公司劳务派遣到____建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送__第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被__市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经____司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《__省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的.工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2__x0元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此 致

__市劳动仲裁委员会

申诉人：__x

20__年6月26日