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级工伤申请书篇一

负责人：******，该公司总经理

被申请人：xx市劳动和社会保障局，地址：xx市得胜南路，

负责人：，职务：局长。

申请人因不服被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，向xx市人民政府提出复议申请。

复议请求：撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，认定李国清不属工伤。

事实及理由：******、******两人在xxxx年11月挂靠申请人的名下在岳化05厂接了个小工程，申请人并没有收取任何的管理费用。他们于该月的22日将没有技术含量的sbs车间变压站土建工程交由陈******施工队承包施工，签订《工程包工合同》。该《工程包工合同》约定：施工方在施工过程中造成的安全、质量事故概由施工方自己承担。李******不是******、******两人请来的民工，更不是申请人的.职工，与******、******两人及申请人都不存在劳动关系。李******是由施工方陈******请来临时做事的民工。李******的受伤，应属雇员工伤，而非劳动法范畴的工伤。

申请人认为，李******只是被临时受陈******的雇佣，为陈******工作，在工作中受伤应属雇员工伤，属人身损害赔偿范畴，并非属于劳动法范畴的工伤。其受伤只能向雇佣者主张权利，与******、******并无关系，更与申请人无任何关系。到目前为此，申请人也从未收到过相关职能部门的《工伤认定决定书》。申请人虽然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭时向该委提出过此事，但并未得到该委的说明。直到xxxx年9月17日该委向申请人送达《仲裁裁决书》后，我们到被申请人处查阅复制相关资料时才发现******、******两人在《xx市工伤认定申请表》用人单位一栏内，冒充申请人名义签署“同意申报工伤认定”意见，并加盖伪造的申请人印章。并在毫无申请人任何授权的情况下私自签收《工伤认定决定书》。

综上所述，依据《中华人民共和国行政复议法》第九条之规定，特提起行政复议，请求撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，认定李******不属工伤的决定。

此致

xx市人民政府

申请人:xx******建筑工程有限公司

xxxx年十一月十一日

附：

1、本申请书副本一份;

2、岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》一份;

级工伤申请书篇二

被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住xxxx

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的'合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院

级工伤申请书篇三

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421xxxxxxxx。

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：42108119xxxxxxx4。

被申请人：被申请人法定代表人：

法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局。

申请人(签字)：年月。

级工伤申请书篇四

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院

级工伤申请书篇五

.工伤申请书文()第一篇：工伤申请书 工伤申请书尊敬的领导： 您们好！

敬礼！单位：×××× 时间：×××× 第二篇：工伤申请书

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.工伤申请书 ***有限公司：

兹有（身份证号）于20年月到贵公司应聘上班，在20年月日凌晨点因（原因）受伤，本人（身份证号），系死者（关系），特申请贵公司对予以工伤处理为谢！

申请人：年月日 第三篇：工伤认定申请书 工伤认定申请报告 人力资源和社会保障局： 申请人： 单位名称： 地址： 法人代表： 联系： 申请事项：

.铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

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.根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

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.根据《工伤保险条例》第62条的规定，“机关和依照或者参照公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡(更多请你搜索：)的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：

7.法律、法规规定的其他情形。

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.根据省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

此致

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.**市**小学

申请人（签字）：*** 201*年*月**日

第：工伤仲裁申请书 工伤仲裁申请书 案由：工伤待遇争议

申请人：。性别：。年龄:。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。：。邮编:。

被申请人:。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。：。

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元；

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.5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元；

.贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上年度职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。

富源县劳动争议仲裁委员会(签名):2014年2月25日3申请人

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级工伤申请书篇六

工作单位：

住址：

电话：

地址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的.护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（xxxxxxxx人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xxxxxxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xxxxxxxx（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

劳动仲裁委员会。

申诉人：xxx。

二0xx年二月二十日。

级工伤申请书篇七

：

工作单位：

工作岗位：岩工联系电话：xxxxx。

家庭地址：

事故发生经过：

20xx。

年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的`规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

级工伤申请书篇八

申请人：张xx，系陕西省宁强县人。

20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！

申请人：张xx

20xx年xx月xx日

级工伤申请书篇九

申请人：王**，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

申请人：王***

***年**月**日

级工伤申请书篇十

申请人：______，性别，____年____月__日出生，民族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。

请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。

申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年月日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

____市劳动保险部门。

申请人（签字）：____。

级工伤申请书篇十一

诉讼请求：_________________

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______________元；

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元；

五、判令被告向原告支付住院护理费___________元；

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____________元及加发经济补偿金___________元；以上___________至___________项金额共计为___________元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日，原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗，_________________年___________月___________日出院，住院共计___________天。___________年___________月___________日，原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日，___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

此致

_____________人民法院

具状人：________

________年________月________日

级工伤申请书篇十二

申请人：

xx诉申请人xx-x提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理，由于被申请人在事发后已经到宣城市xx医院进行了相关治疗。且经过宣城市xx医院治疗后伤情已经稳定，所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗的情况下，擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化，并因手术致其韧带损伤，申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残，而安徽xx司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的伤残情况所作出的，不客观、不科学。为查明案件实际情况，特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。

工伤仲裁申请书优秀例文。

级工伤申请书篇十三

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××市劳动保险部门

申请人（签字）：××备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：年月日签收人：

级工伤申请书篇十四

尊敬的领导：

工作岗位：岩工联系电话：13848807370。

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

级工伤申请书篇十五

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

______________人民法院。

申请人：______________。

_______年_______月_______日。

级工伤申请书篇十六

法定代表人：xxx，总经理。

联系电话：xxx。

被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局。

复议请求：

撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定xx右眼受伤为工伤的具体行政行为。

事实与理由：

xx的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了xx右眼负伤为工伤，并载明xx所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：

一、被申请人认定xx右眼受伤为工伤无事实依据。xx右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了xx为工伤，是不符合实际情况的。xx右眼受伤一事，xx本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定xx右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了xx受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。

二、被申请人认定xx的工作单位为x集团天津房地产开发公司属。

认定事实错误。xx的工作单位为天津开发区xx宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。

三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。

xx年11月26日做出的编号为xxxx的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定xx受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。

20xx年x月x日。

级工伤申请书篇十七

尊敬的领导：

申请人：张万柱。

性别：男。

出生年月：1966年12月20日。

工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司。

工作岗位：岩工联系电话：13xxxx70。

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

2012年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的'规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

级工伤申请书篇十八

申请人：xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍贯xx，家庭住址xxxxxx，联系电话xxxxx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

xx月xx日。

级工伤申请书篇十九

申请人：王**，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：

xx劳动仲裁委员会

申诉人：**

二0xx年二月二十日