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提交仲裁申请书篇一

申请人：_________，男，19______年___月______日生，汉族。

工作单位：_________省____________公司。用工性质：聘任制。

住址：______省______县_________镇。

被申请人：______省____________公司

地址：______省_________县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计____元。具体如下：

1、一次性医疗补助金____月；

2、一次性就业补助金____月；

3、一次性伤残补助金____月。

事实与理由：

_____________________

此致

____劳动仲裁委员会

申请人（签名）：____

______年___月_______日

提交仲裁申请书篇二

异议事项：请求对河南xxx有限公司与河南xxx有限公司工程款仲裁一案中，涉及异议申请人所加工的`楼梯、护栏等铁艺制作安装工程进行除外仲裁。

事实与理由：河南隆xxx有限公司与河南xxxx有限公司工程款仲裁一案，其中对工程款部分的裁决，包含有异议申请人所加工的.楼梯、护栏等铁艺制作安装工程的价格，其裁决对异议申请人具有直接的厉害关系，但是该裁决异议申请人并没有参与，也没有与有关方面达成仲裁协议，异议申请人无法举证、表达自己的观点理由，因此，如果裁决将异议申请人所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程的价格做出仲裁，就会对异议申请人的权利造成侵害。

异议申请人特提出此申请，请仲裁庭批准。

仲裁庭也可在仲裁当事人与异议申请人就其所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程价格达成最终具有强制履行效力的协议后提交仲裁庭后再对仲裁当事人的争议进行仲裁。

此致

敬礼！

20xx年x月xx日。

提交仲裁申请书篇三

申请人：________(名称/姓名)。

身份证号码(个人填写)：________________。

地址：________邮编：________。

法定代表人(法人或其他组织填写)：________。

职务：________电话：________。

委托代理人姓名：________。

工作单位：________。

性别：________年龄：________。

职务：________电话：________。

被申请人：________名称/姓名。

身份证号码(个人填写)：________。

地址：________邮编：________。

法定代表人(法人或其他组织填写)：________。

职务：________电话：________。

仲裁请求：(请求应明确具体、简明扼要、分项列明)。

事实与理由：

此致

xxx仲裁委员会。

申请人：__(签名或盖章)。

_____年_____月____日。

(3)具体的仲裁请求，涉及数额的请求应写明具体金额、计算公式和所根据的事实和理由。申请书除提交正本外，还应按被申请人、第三人的人数提交副本。申请人是劳动者的，须由本人在收案人员面前签名确认;申请人是用人单位的，要加盖单位公章。

提交证据：

包括与案件有关的各种证据复印(复制)件，提交的证据应列明证据清单，并注明证据的来源及证明事项。证据及证据清单除提交正本外，还应按被申请人、第三人的人数提交副本。证据应在开庭时当庭出示证据原件。如有证人，须在举证期限内提交申请证人出庭作证的书面申请，并在申请书上注明证人姓名、住所及证明的内容，并提交证人证言原件及证人的居民身份证复印件。

其它材料：

劳动者诉用人单位：

(1)提交本人《居民身份证》复印件，并出示原件以供核实;。

(3)被申请人为企业的，提供“商事登记信息”原件及复印件;。

(5)被申请人为其他单位的，须提供其管理机构出具的“登记资料”(内容包括单位名称、地址、主要负责人姓名、职务、联系电话等)。

以上材料的复印件除提交正本外，还应按被申请人、第三人的人数提交副本。

用人单位诉劳动者：

(1)提交《营业执照》(副本)复印件;。

(2)法定代表人(或主要负责人)身份证明书(加盖用人单位公章);。

(3)授权委托书(加盖用人单位公章);。

(4)经办人身份证复印件，并出示原件以供核实;。

(5)公安部门出具的被申请人户籍证明。

提交仲裁申请书篇四

被申请人：________________

请求事项：________________

1、被申请人向申请人支付所欠工资________元；

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款________元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用；

事实与理由：

申请人于20xx年9月正式到被申请人上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为______万元，实际回收______万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到____万元，对于这样的利润对于被申请人来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

提交仲裁申请书篇五

申请人：______，男，汉族，______年___月4日出生，住______市______区___路。

被申请人：陕西______集团有限公司

住所地：______市含光路

法定代表人：______

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;

2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

___年1月19日申请人与被申请人签订了两份《___集团______卡使用协议》。编号为___-fc0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付元，合同期限约定为1年。编号为___-fc0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外，还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。___年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款元。并从___年7月开始对______7年到期的本金进行偿还。

截止______8年9月，被申请人共计向申请人支付了元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。

此致

申请人：______

______年___月___日

提交仲裁申请书篇六

今天，本站小编给大家介绍的是劳动仲裁。

申请书。

申请人：xxx，男，汉族，1xxx年xx月xx日出生，，现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话：xxxxxx。

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx。

法定代表人：xxx职务：xxx。

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除。

劳动合同。

经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付x年6月至x年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：xxx元。

事实与理由：

申请人于x年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。x年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的x年6月至x年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(x年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，x年6月至x年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

xxx市劳动争议仲裁委员会。

申请人：xxx(签名)。

申请人:××，女，汉族，出生年月日，住址。

被申请人:×××公司。

地址:××。

法定代表人:××，电话:×××。

申请事项:。

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20xx0元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(x年1月至今)。

事实与理由:。

申请人于x年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

×××劳动争议仲裁委员会。

申请人:。

(3)具体的仲裁请求，涉及数额的请求应写明具体金额、计算公式和所根据的事实和理由。申请书除提交正本外，还应按被申请人、第三人的人数提交副本。申请人是劳动者的，须由本人在收案人员面前签名确认;申请人是用人单位的，要加盖单位公章。

提交证据：

包括与案件有关的各种证据复印(复制)件，提交的证据应列明证据清单，并注明证据的来源及证明事项。证据及证据清单除提交正本外，还应按被申请人、第三人的人数提交副本。证据应在开庭时当庭出示证据原件。如有证人，须在举证期限内提交申请证人出庭作证的书面申请，并在申请书上注明证人姓名、住所及证明的内容，并提交证人证言原件及证人的居民身份证复印件。

其它材料：

劳动者诉用人单位：

(1)提交本人《居民身份证》复印件，并出示原件以供核实;。

(3)被申请人为企业的，提供“商事登记信息”原件及复印件;。

(5)被申请人为其他单位的，须提供其管理机构出具的“登记资料”(内容包括单位名称、地址、主要负责人姓名、职务、联系电话等)。

以上材料的复印件除提交正本外，还应按被申请人、第三人的人数提交副本。

(1)提交《营业执照》(副本)复印件;。

(3)授权委托书(加盖用人单位公章);。

(4)经办人身份证复印件，并出示原件以供核实;。

(5)公安部门出具的被申请人户籍证明。

提交仲裁申请书篇七

用人单位名称： 地址：

法定代表人： 电话： 销售部负责人： 手机号：

申诉事由：

本人在x年xx月xx日进入x公司工作，职务为，月工资x元，用人单位在x年xx月xx日无理由辞退我， 在该公司工作的x月期间，该公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险(当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的)，现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益：

1. 要求半个月工资的补偿金(单月工资*0.5)元。

2. 要求该单位补交xx个月的社会保险。

3. 要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿(单月工资*2)元。

提供证据：

本人提供xx银行(公司代办的银行工资卡)卡折对账单

(提供工资条等，不涉及保密协议的证明文件，如打卡，签到等) 工作介绍人：

由于公司发工资是通过银行发放，向公司索要工资条，公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录——此用人单位掌握管理，需用人单位提供。本人已不能自行收集，现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录，以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。

申诉人：

时间：

提交仲裁申请书篇八

被申请人：连云港宁海____建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路__号。

法定代表人：徐____。

1、请求被申请人为申请人补办20____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

申请人于20____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

______

20____年____月____日

提交仲裁申请书篇九

申请人：

被申请人：

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资元（自20xx年9月至20xx年3月止）。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。

事实与理由：

20xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

提交仲裁申请书篇十

法定代表人：xx。联系电话：

裁决被申请人一次性支付申请人因违法解除劳动合同的经济补偿金4320元。

由于被申请人存在违法、违约的行为，侵害了申请人的合法权益，且态度强硬，严重破坏了劳动关系的和谐发展，引发了本次劳动争议案件的发生，应当承担相应的法律责任。根据《中华人民共和国宪法》第五条“国家维护社会主义法制的统一和尊严；一切违反宪法和法律的行为，都必须予以追究。”的规定，为了捍卫国家法制的统一与尊严，维护申请人的合法权益，申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特向东莞市道窖镇劳动争议仲裁委员会提请劳动仲裁，请贵仲裁委员会查明事实，依法作出公正裁决。

此致

东莞市道窖镇劳动争议仲裁委员会。

20xx年xx月xx日。

提交仲裁申请书篇十一

地址：××。

法定代表人：××，电话：×××。

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（20xx年1月至今）。

事实与理由：

申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

×××劳动争议仲裁委员会。

申请人：

提交仲裁申请书篇十二

申请人：

被申请人：

申请事项：

1、判决撤销成都市成华区劳动人事争议仲裁委员会第xx号作出的成华劳人仲委裁字（20xx）第615号裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

申请理由：

一、仲裁裁决的法律适用错误，

成华区劳动人事争议仲裁委员会基于错误的事实认定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条、第46条规定，裁决申请人支付被申请人半个月经济补偿金，是不符合法律规定的。具体理由如下：

1、成华区劳动人事争议仲裁委员会在仲裁本案时，事实认定错误。

第一：被申请人劳动合同期间处于试用期，根据申请人向成华区劳动人事争议仲裁委员会提交的申请人公司的《绩效考核制度》、周兴海的《绩效考核表》、公司对作出的《关于周兴海同志的处罚决定书》、《通知书》、《关于周兴海处罚规定》、双方签订的《劳动合同》等证据相互佐证，可以证实申请人处于合同试用期，被申请人工作期间违反公司规章制度，被申请人绩效考核不合格，但成华区劳动人事争议仲裁委员会裁决书中（见裁决书第7页第14行---20行）认为申请人举证的20xx年8月份对周兴海的绩效考核表中没有周兴海的签字，以此推断申请人提供的此证据依据不充分，属于事实认定错误，为什么8月份对周兴海绩效考核没有周兴海的签字，那是因为周兴海工作不服从公司规章制度管理规定，侧面证明了周兴海违反了公司绩效考核的规定，按照公司绩效考核规定，任何员工必须进行绩效考核，周兴海入职后4月、5月、6月、7月的绩效考核都签字，为什么8月份绩效考核不签字呢，只能证明其8月份不服从公司管理，由于自己的行为导致绩效考核无劳动者签字，故，应认定申请人提供的8月份绩效考核是真实的，能证明周兴海8月份绩效考核不合格，不服从公司管理。

第二：由于被申请人不服从公司规章制度管理，申请人对被申请人开除与其解除劳动合同，是符合《劳动合同法》第三十九条规定：“劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：

（一）在试用期间被证明不符合录用条件的；

（二）严重违反用人单位的规章制度的；申请人就是依据被申请人处于试用期，又经考核不合格，不服从公司管理，所以申请人有权利与其解除劳动合同，故成华区劳动人事争议仲裁委员会裁决以《劳动合同法》第46条规定第1款裁决，裁决申请人向被申请人支付经济补偿，属于法律适用错误。

第三：因为《劳动合同法》46条第1款规定：“劳动者按照本法第38条规定解除劳动合同的”。其真实意思为劳动者单方解除劳动合同的权利，劳动要想使用第38条规定，单方解除劳动合同，前提是必须按照《劳动合同法》第37条规定：“劳动者提前通知解除劳动合同的情形，劳动者在试用期内提前三日通知用人单位，可以解除劳动合同”，但是，申请人处于试用期间，其擅自离职，未向申请人提出离职申请，所以应属于擅自离职，不应适用《劳动合同法》第46条、38条规定情形，，不应享受经济补偿。

二、仲裁程序违法。

在仲裁开庭前，申请人向成华区劳动人事争议仲裁委员会书面提交了《关于周兴海同志的处罚决定书》、《通知书》、《关于周兴海处罚规定》的证据，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《劳动争议仲裁调解法》相关规定，申请人提交的证据，仲裁庭应让双方进行质证，然而，申请人提交的上述证据，仲裁庭仲裁裁决书中无此证据的举证质证，严重违反法律关于仲裁程序的规定。

综上所述，成华区劳动人事争议仲裁委员会在该案的仲裁过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序，所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，向贵院提起诉讼，请求贵院判如所请。

此致

xxx中级人民法院

申请人：

20xx年x月xx日

提交仲裁申请书篇十三

申请人：

法定代表人：

住所：

委托代理人：

联系电话：

被申请人：

法定代表人：

住所：

联系电话：

仲裁请求：

1. 裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币 。

2. 支付违约金

3. 由被申请人承担本案的`全部仲裁费用。

事实与理由：

被申请人仍然拖欠至今不予支付。

依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按 计算，共计 元，应由被申请人支付于申请人。

基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十六条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致

xx市仲裁委员会

xxxxxxxxxxxx有限公司

法定代表人：

年 月 日

提交仲裁申请书篇十四

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：

被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：xxxxxx

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

x年x月x日