总结能帮助我们回顾成功的原因和失败的教训，为以后的行动提供借鉴。如何认识并发展自己的优势，使自己在事业上取得更好的发展？通过阅读他人的总结范文，我们可以借鉴其经验和方法，提高自己的总结能力。

上课不遵守纪律保证书篇一

对于我旷课的事情，所造成的严重后果如下：

1、让老师担心我的安全。本应按时出现的我未能按时出现，试问怎么不会让平时十分关心爱护每一个学生的老师担心。而这样的担心很可能让老师整天工作分心，造成更为严重的后果。

2、在同学们中间造成了不良的影响。由于我一个人的旷课，有可能造成别的同学的效仿，影响班级纪律性，也是对别的同学的`父母的不负责。

3、影响个人综合水平的提高，使自身在本能提高的条件下未能得到提高，违背父母的意愿，实乃不孝。

如今，大错既成，我深深懊悔不已。深刻检讨，认为深藏在本人思想中的致命错误有以下几点：

1、思想觉悟不高，对重要事项重视严重不足。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。

2、思想觉悟不高的根本原因是因为本人对他人尊重不足。试想，如果我对老师有更深的尊重，我会提前半个小时起床，也不会在梦里对自己5：50就做好准备的事情沾沾自喜，就会更早的发现那只是一个梦，这样梦醒了也不会迟到，错误也不会发生了。

据上，我决定有如下个人整改措施：

1、按照老师要求缴纳保质保量的检讨书一份！对自己思想上的错误根源进行深挖细找的整理，并认清其可能造成的严重后果。

2、制定学习计划，认真克服生活懒散、粗心大意的缺点，努力将期考考好，以好成绩来弥补我的过错。

3、和同学们加强沟通。保证不再出现上述错误。

请关心爱护我的老师同学继续监督、帮助我改正缺点，取得更大的进步。

保证人：xxx。

20xx年xx月xx日。

上课不遵守纪律保证书篇二

课堂学习是学生获得知识的重要途径，学习成绩的好坏很大程度上取决于课堂学习质量的'高低。

1、学生利用上一节结束时作好下一节课的准备，准备好下一节课的学习用品，并摆放整齐（包括桌、凳）。

2、上课期间，学生要挺直腰、坐端正，要精神饱满、注意力集中，专心致志听讲、认真作好笔记。不做小动作、不擅自离开座位、不接下茬、不做与课堂无关的事情；严禁上课期间衣衫不整、东倒西歪、趴在课桌上听课，严禁交头接耳、注意力不集中，不干扰其他同学学习和老师上课。

3、自习课视同正课，必须严格遵守自习课纪律，保持教室安静，保证自学，不得争吵、打闹、投掷传递其他物品；不得随意离开座位、出教室。

4、学生必须严格遵守课堂纪律，服从任课教师的管理，不得顶撞老师。

5、上课期间一般不能借用同学的学习用品或和同学私自交流，如确需交流，需举手示意，经老师允许后，到规定地点交流。

6、站队纪律包括校内站队及放学路队等。队列中做到"快静齐"。学生在队列中要自学遵守纪律，文明礼貌。在队列中不准高声喧哗，不准追赶打闹。

7、队列中不推挤同学，前后同学间隔一胳膊长，不交头接耳，不向后看。

8、遵守学校的卫生管理规定，保持学校干净。保持坐位下卫生整洁，地面无纸屑，地板保持原色。

9、上学期间产生的纸屑，放在书包内固定的一个包内。

10、当好值日生。

保证人：

xx年xx月xx日。

上课不遵守纪律保证书篇三

尊敬的xx：

这次犯错误，自己想了很多东西，反省了很多的'事情，学校一开学就三令五申，一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我却没有把学校和老师的话放在心上，没有重视老师说的话，没有重视学校颁布的重要事项，当成了耳旁风，这些都是不应该的。

对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，同时也真诚地希望老师能继续关心和支持我，并却对我的问题酌情处理。

保证人：xx。

xx年xx月xx日。

上课不遵守纪律保证书篇四

尊敬的xx：

这次犯错误，自己想了很多东西，反省了很多的事情，学校一开学就三令五申，一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我却没有把学校和老师的话放在心上，没有重视老师说的话，没有重视学校颁布的重要事项，当成了耳旁风，这些都是不应该的。

对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，同时也真诚地希望老师能继续关心和支持我，并却对我的`问题酌情处理。

保证人：xxx。

20xx年xx月xx日。

上课不遵守纪律保证书篇五

尊敬的教官：

我是大一新生，即将参加期盼已久的军训，我保证在军训期间要按时参训，不准迟到早退；要尊敬师长，不准顶撞教官；要严格约束，不准逃避训练。圆满完成这次军训活动。

此致

敬礼！

保证人：xxx。

20xx年x月x日。

上课不遵守纪律保证书篇六

尊敬的xxxx：

这次犯错误，自己想了很多东西，反省了很多的事情，学校一开学就三令五申，一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我却没有把学校和老师的话放在心上，没有重视老师说的`话，没有重视学校颁布的重要事项，当成了耳旁风，这些都是不应该的。

对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，同时也真诚地希望老师能继续关心和支持我，并却对我的问题酌情处理。

保证人：xxx。

20xx年x月x日。

上课不遵守纪律保证书篇七

尊敬的xx：

这次犯错误，自己想了很多东西，反省了很多的事情，学校一开学就三令五申，一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我却没有把学校和老师的话放在心上，没有重视老师说的话，没有重视学校颁布的重要事项，当成了耳旁风，这些都是不应该的。

对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，同时也真诚地希望老师能继续关心和支持我，并却对我的问题酌情处理。

保证人：xxx。

20xx年xx月xx日。

上课不遵守纪律保证书篇八

俗话说：“国有国法、家有家规，没有规矩、不成方圆”，一个人无论身处何时何地，都要自觉遵守纪律，这是勿庸质疑的事实，因为我们知道，良好的纪律是一切行动的保证。不难想象，一个有着良好纪律的校风、班风氛围和一个纪律涣散的集体对我们健康成长影响的巨大差异，我相信任何一个人都不愿意选择后者作为我们成长的土壤。

有这样一个寓言故事：6只猴子要过河去参加“森林运动会”。渡船的水獭伯伯对猴子们说：“我这只船小，规定每次只能坐3位乘客，你们分两次过河吧！”3只猴子上了船。第四只猴子满不在乎地说：“4位和3位不是差不多吗？你这个规定也太死板了！”“不行，不行，超载船会沉的。”水獭连连摆手说。可是那只猴子不听，急忙跳上了船。第五只猴子哈哈大笑说：“哪有这么巧的事情，我从来没见船沉掉。”说着“嗵”的一声跳上船去。在对岸的第六只猴子咕哝着：“大家都违反规则，难道偏要我当傻瓜吗？我才不干呢！”说完也跳上了船。小船很快沉了下去，猴子全部掉进了河里，水獭伯伯费了好大的劲，才把它们一个个救上了岸。

同学们，如果人人都认为自己不遵守纪律是小事，它的危害有多大！如果汽车不按照规定行车，到处横冲直撞，行人就要遭殃；如果同学们都在课堂上大声喧哗，谁也听不见老师的讲课，那我们的学习怎能正常进行？所以，我们向往的井然有序的纪律要靠我们大家来维护。

从开学到现在，我们清楚地看到绝大部分同学能够自觉遵守纪律，做到举止文明、礼貌待人；做到认真上课、自觉完成作业；做到有序活动、爱护公物等等。正因为有了大家的遵规守纪才使得我们感受到良好秩序给我们带来的好处，让我们能在洁净美丽的校园内享受到学习与生活的快乐。但同时我们也感受到在校园中出现了一些不和谐的音符：例如上课铃响之后，有的同学还在教学楼外磨磨蹭蹭，教室里还没有保持安静，课前的准备工作还没有做好；又如，个别同学上课不认真听讲、注意力不集中，集合队伍时讲话，做操动作不认真、懒散；课间休息时，有的同学教学楼内互相追逐打闹，大声喧哗，或是随意乱抛纸屑等等，更有甚者个别同学出现了与我们中学生身份很不相称的吸烟、喝酒等有悖《中学生日常行为规范》的行为。一个同学的不良行为，往往影响了整个班级，一次不遵守纪律，往往影响了班级荣誉，破坏了班级形象。同样，我们每一位同学的举止言行展现的是学校的风貌，关系着学校的荣辱。因此，学校要发展，班级要进步，需要我们每一个同学的共同努力。

今天在这里我告诉大家，只有我们每个人都能从我做起，从改正自己的一个小缺点做起，从一个小细节做起，那么我们离成功的目标一定会越来越近。比如：改变喜欢在走廊上奔跑、喧哗的坏习惯，改为轻声慢步地过走廊；比如：能主动弯腰捡一捡地上的纸片，保持校园的清洁；比如：老师讲课时，不做小动作，聚精会神地听讲、积极举手发言等等。时刻提醒自己是否遵守了纪律，时刻反思对照一下自己做得是否符合中学生日常行为规范，自己的所作所为是否为班级争了光、为学校争了光。相信有我们发自内心的时刻自我提醒、规范，我们的纪律一定会向着更好的方面进步。

同学们，昨日的习惯，已经造就了今日的我们；今日的习惯决定明天的我们。让我们从现在做起，从自身做起，严格遵守纪律，做一个有修养、守纪律的中学生。

上课不遵守纪律保证书篇九

尊敬的老师：

这是一次十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到很惭愧，我真的不应该在上课的时候说话，我不应该违背老师的规定，我们作为学生就应该完全的听从老师的话，而我这次没有很好的重视到老师讲的话。我感到很抱歉，我希望老师可以原谅我的错误，我这次的悔过真的很深刻。

相信老师看到我的这个态度也可以知道我对这次的事件有很深刻的悔过态度，我这样如此的重视这次的事件，希望老师可以原谅我的错误，我可以向老师保证今后一定不会在早自习及其他任何课上说闲话的。

今天我真的是很深刻的认识到了我的错误，知道老师说的话就要听从，老师说的话也绝对会实现她的诺言，老师所要管的一定是为了我们学生好，所以我们不用挑战老师的纪律，我们还是学生，没有能力对老师说出来的话产生不听从的想法，我们学生唯一可以做的事情就是好好的听从老师的话，好好的学习好，让老师可以放心，让老师可以信任。

作为在上课的时候讲闲话的一份子，我觉得有必要对我们的行为作出检讨，所以按照老师的要求激纳保质保量的检讨书一份。对自己的错误根源进行深挖细找的整理，并认清可能造成的严重后果。

今后我一定会好好学习，上课不讲闲话，并且积极为班级做贡献，为班级添光彩！请老师相信我！

您的学生：____。

20____年____月____日。

上课不遵守纪律保证书篇十

尊敬的班主任老师：

在此，十分抱歉地向您递交我这份保证，因为一次保证意味着我犯了一次重大过错。此次，我因为上课玩弄手机、不好好听课，给班级上课秩序造成了比较严重的影响。您观察到我的不良行为，及时加以制止，并且没收我的手机作为处罚。

如今，经过面壁思过与深刻反剩我深深地觉悟到自己所犯错误的严重性：

第一，我身为一名在校学生，学习无疑是自己的本职工作，也是必须履行的义务。

第二，在大学期间的教育对于每个人来说都是十分珍贵的，而我却不思进取，甚至严重到在上课期间玩手机、不专心听课。这更是犯了十分严重的错误，这是对于教育资源的浪费。

第三，身为一名学生，我犯这样的错误，无疑是大大辜负了我父母亲对我的殷切期望。这对于我年迈的父母亲来说，是一个很大的打击。

我的父母亲辛苦赚钱，送我们进入大学深造，为的就是我们能够努力学习，找到一份好的工作，将来能够生活得更好。

而为的使我们能够在各方面活动好的条件，父母亲为我们购得手机。而我却恰恰不用功读书，不能全身心的投入学习，反倒是上课玩手机。如今我做了错事，辜负了我的父母亲，我觉得很惭愧，想起父母亲的辛劳，不由地流泪。

再看我的错误，我也是很对不起辛勤教育我的老师的。老师为我们辛勤工作，为我们努力备课，而我却辜负老师的辛劳，上课不好好听讲是对老师的不尊重。此次保证过后，我也会跟老师做当面正式道歉的。

最后我写一下对今后保证：我保证今后上课期间不做任何违纪行为了，上课期间手机一定坚决关机或调为振动。今后认真听每一节课，在校当一名好学生，在家做一个孝顺的儿子，将来为社会做出自己的一份贡献。

您的学生：____。

20____年____月____日。

上课不遵守纪律保证书篇十一

一说到纪律，有的同学可能就会联想到孙悟空头上的紧箍咒，孙悟空七十二变，神通广大，却被唐僧管得服服帖帖的.，原因就是因为唐僧会念紧箍咒。也许还有同学会替孙悟空抱不平，如果没有紧箍咒，唐僧一定拿他没办法，那他该是多么自由啊，但大家想过没有，失去了孙悟空，取经的千古大业也就不可能完成，所以别小看了这紧箍咒，它实在是取经大业的重要保证啊！

同学们怀揣着父母的嘱托，亲人的希望，从四面八方聚集到鄱阳二中，虽然没有取经的任务，但我们有一个共同而又神圣目标，那就是更好更快的成长、成才，在高考中能一鸣惊人，升入理想的大学。为了实现这个目标，我们必须有一个重要的保证，那就是纪律！

什么是纪律？让我们看看《现代汉语词典》中的解释，纪律——为了维护集体利益并保证工作的正常进行而定的，它与健康生活具有一致性。

从学校的角度来说，纪律就是为了维护学校教育教学工作正常进行而制定的要求每个学生都遵守的规章、条文，它是校园生活中具有强制性的行为规则。

俗话说：“没有规矩，不成方圆”，同样，“没有纪律，不成校园，没有纪律，也教不出好的学生”，这是一个放之四海而皆准的道理。

《素质教育在美国》这本书中谈到美国校园内的自由。书中说在美国的校园内允许五花八门的观点存在，但是学生每天必须宣誓，而且人手一册校规，这是做也得做，不做也得做的没商量的“天条”。

在美国，学生吸烟初犯被罚星期六上学，再犯将三天不能上学，三次，将罚五天不能上学，四次，将罚十天不能上学，并建议开除。对一些违反纪律的孩子甚至可以罚禁吃午饭，在美国任何学生不能购买饮用酒等违禁品，违者开除。

新的学期刚刚开始，我们校园风气的变化是令人可喜的：早晨，无论是走读还是住宿的学生都能准时进入班级，认真早读；走在校园里，你会感到学校比过去更干净了；？？好的方面还不止这些，还有不少。

这个良好开端的取得为我们广大师生所欣喜，但如果我们仅仅为了这个好的开始就感到骄傲，那是很肤浅的，原因有二：

一是因为我们的目标是创建一个真正和谐完美的校园环境，营造一种奋进有序的校园学习氛围，使我们的同学乐在学中，学有所得，但我们现在离这个目标还有一段长路要走。

二是因为这个良好开端的取得主要还是“管”出来的，不是自然生成的，是班主任老师连哄带吓甚至骂出来的。

同学们，和谐的环境、良好的秩序是我们学习的保障，而这既不是天上掉下来的，也不是班主任骂出来的，而是要我们自己合力去创造的，只有越来越多的同学认识到迟到是一件令人很羞愧的事情；越来越多的同学自觉地不边走边吃，不随吃随丢；越来越多的同学将认真出操，不拖班级后腿视为一种自觉行为，等等。

美国心理学家曾做过这样一个实验，将一群孩子放在同一个房间，并放上糖果，告诉他们只能等工作人员回来了再吃。然后用隐藏的摄像头观察他们，发现只有少部分孩子克服了糖果的诱惑。而大多数都吃下了糖果。

以后，工作人员跟踪调查发现，没吃糖果的孩子成人后在事业上大多很成功，而吃了糖果的那部分孩子都少有成就，并且失业率很高。可见，自律是一个人成功的基础。

读过《西游记》的同学也应该都知道，刚戴上紧箍咒的孙悟空是倍感痛苦的，但当他日益将取经视作自己的自觉目标时，头上的金箍也日益的成为了一种装饰。

同学们，当你也日益的将纪律变成一种自律的时候，学校就是你求知成人的真正乐园了。

同学们，让我们在以后的日子里，每天都有改变，每周都有提升，每月都有收获，为了自己，为了他人，为了校园，为了社会，自律克己，遵纪守法，养成良好的文明习惯，让个人的素质前进一步，让民族的素质前进一大步。

鄱阳二中政教处。

20xx年10月15日。

上课不遵守纪律保证书篇十二

尊敬的xx：

这次犯错误，自己想了很多东西，反省了很多的.事情，学校一开学就三令五申，一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我却没有把学校和老师的话放在心上，没有重视老师说的话，没有重视学校颁布的重要事项，当成了耳旁风，这些都是不应该的。

对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，同时也真诚地希望老师能继续关心和支持我，并却对我的问题酌情处理。

保证人：xx。

xx年xx月xx日。

上课不遵守纪律保证书篇十三

尊敬的老师：

您好！今天，我怀着无比愧疚之心给您写下这份保证书，以向您表示我对自己上课说话的不良行为，而感到深刻认识改正错误的决心！

我以后上课注意听讲记好笔记，下课钻研问题的勤奋精神。上课认真听讲。平时对这类事情认识不深。导致这类事情发生，在写这份保证书的同时，我真正觉悟到自己的错误。再次，我这种行为还在学校同学间造成了及其坏的影响，破坏了学校的形象。同学之间本应该互相学习，互相促进，而我这种表现，给同学们带了一个坏头，不利于学校和院系的学风建设老师是非常的关心我们，爱护我们，所以我今后要听老师的话，充分领会理解老师对我们的要求，并保证不会在有类似的事情发生。

望老师给我改过自新的机会。老师是希望我们成为社会的栋梁，通过这件事情我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢老师对我的这次深刻的教育。

相信老师看到我的这个态度也可以知道我对这次的事件有很深刻的悔过态度，我这样如此的重视这次的事件，希望老师可以原谅我的错误，我可以向老师保证今后一定不会在早自习及其他任何课上说闲话的。

我真诚地接受批评，我保证以后上课不搞小动作。不说话，认真上课！恳请老师相信我能够记取教训、改正错误。

您的学生：____。

20____年____月____日。

上课不遵守纪律保证书篇十四

尊敬的老师：

这是一次十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到很惭愧，我真的不应该不重视老师说的话，我不应该违背老师的话，我们作为学生就应该完全的听从老师的话，而我这次没有很好的重视到老师讲的话。我感到很抱歉，我希望老师可以原谅我的错误，我这次的悔过真的很深刻。

不过，人总是会犯错误的，当然我知道也不能以此作为借口，我们还是要尽量的避免这样的错误发生，希望老师可以相信我的悔过之心。相信老师看到我的这个态度也可以知道我对这次的事件有很深刻的悔过态度，我这样如此的重视这次的事件，希望老师可以原谅我的错误，我可以向老师保证今后一定不会在出现这样的事情。

这几天我真的是很深刻的认识到了我的错误，知道了老师说的话不能够装做没有听见，老师说的话就要听从，老师说的话也绝对会实现她的诺言，老师所要管的一定是为了我们学生好，所以我们不用挑战老师的纪律，我们还是学生，没有能力对老师说出来的话产生不听从的想法，我们学生唯一可以做的事情就是好好的听从老师的话，好好的学习好，让老师可以放心，让老师可以信任。

这次的事件我真的感到抱歉，希望老师可以原谅我，可以认可我认错的态度，我真的`已经深刻的反省到我的错误了，希望老师再给我知错就改的机会，我保证以后上课不会再说闲话。

您的学生：____。

20____年____月____日。

上课不遵守纪律保证书篇十五

尊敬的老师：

这是一次十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到很惭愧，我真的不应该不重视老师说的话，我不应该违背老师的话，我们作为学生就应该完全的听从老师的话，而我这次没有很好的重视到老师讲的话。我感到很抱歉，我希望老师可以原谅我的错误，我这次的悔过真的很深刻。

不过，人总是会犯错误的，当然我知道也不能以此作为借口，我们还是要尽量的避免这样的错误发生，希望老师可以相信我的悔过之心。相信老师看到我的这个态度也可以知道我对这次的事件有很深刻的悔过态度，我这样如此的重视这次的事件，希望老师可以原谅我的错误，我可以向老师保证今后一定不会在出现这样的事情。

这几天我真的是很深刻的认识到了我的错误，知道了老师说的话不能够装做没有听见，老师说的话就要听从，老师说的话也绝对会实现她的诺言，老师所要管的一定是为了我们学生好，所以我们不用挑战老师的纪律，我们还是学生，没有能力对老师说出来的话产生不听从的想法，我们学生唯一可以做的事情就是好好的听从老师的话，好好的学习好，让老师可以放心，让老师可以信任。

这次的事件我真的感到抱歉，希望老师可以原谅我，可以认可我认错的态度，我真的已经深刻的反省到我的错误了，希望老师再给我知错就改的机会，我保证以后上课不会再说闲话。

您的学生：____。

20____年____月____日。

上课不遵守纪律保证书篇十六

课堂学习是学生获得知识的重要途径，学习成绩的好坏很大程度上取决于课堂学习质量的高低。

1、学生利用上一节结束时作好下一节课的准备，准备好下一节课的学习用品，并摆放整齐(包括桌、凳)。

2、上课期间，学生要挺直腰、坐端正，要精神饱满、注意力集中，专心致志听讲、认真作好笔记。不做小动作、不擅自离开座位、不接下茬、不做与课堂无关的事情;严禁上课期间衣衫不整、东倒西歪、趴在课桌上听课，严禁交头接耳、注意力不集中，不干扰其他同学学习和老师上课。

3、自习课视同正课，必须严格遵守自习课纪律，保持教室安静，保证自学，不得争吵、打闹、投掷传递其他物品;不得随意离开座位、出教室。

4、学生必须严格遵守课堂纪律，服从任课教师的管理，不得顶撞老师。

5、上课期间一般不能借用同学的学习用品或和同学私自交流，如确需交流，需举手示意，经老师允许后，到规定地点交流。

6、站队纪律包括校内站队及放学路队等。队列中做到"快静齐"。学生在队列中要自学遵守纪律，文明礼貌。在队列中不准高声喧哗，不准追赶打闹。

7、队列中不推挤同学，前后同学间隔一胳膊长，不交头接耳，不向后看。

8、遵守学校的卫生管理规定，保持学校干净。保持坐位下卫生整洁，地面无纸屑，地板保持原色。

9、上学期间产生的纸屑，放在书包内固定的一个包内。

10、当好值日生。

保证人：

__年__月__日。

上课不遵守纪律保证书篇十七

课堂学习是学生获得知识的重要途径，学习成绩的好坏很大程度上取决于课堂学习质量的.高低。

1、学生利用上一节结束时作好下一节课的准备，准备好下一节课的学习用品，并摆放整齐（包括桌、凳）。

2、上课期间，学生要挺直腰、坐端正，要精神饱满、注意力集中，专心致志听讲、认真作好笔记。不做小动作、不擅自离开座位、不接下茬、不做与课堂无关的事情；严禁上课期间衣衫不整、东倒西歪、趴在课桌上听课，严禁交头接耳、注意力不集中，不干扰其他同学学习和老师上课。

3、自习课视同正课，必须严格遵守自习课纪律，保持教室安静，保证自学，不得争吵、打闹、投掷传递其他物品；不得随意离开座位、出教室。

4、学生必须严格遵守课堂纪律，服从任课教师的管理，不得顶撞老师。

5、上课期间一般不能借用同学的学习用品或和同学私自交流，如确需交流，需举手示意，经老师允许后，到规定地点交流。

6、站队纪律包括校内站队及放学路队等。队列中做到"快静齐"。学生在队列中要自学遵守纪律，文明礼貌。在队列中不准高声喧哗，不准追赶打闹。

7、队列中不推挤同学，前后同学间隔一胳膊长，不交头接耳，不向后看。

8、遵守学校的卫生管理规定，保持学校干净。保持坐位下卫生整洁，地面无纸屑，地板保持原色。

9、上学期间产生的纸屑，放在书包内固定的一个包内。

10、当好值日生。

保证人：

____年____月____日。