优秀自愿转诊协议书填（模板17篇）
时间：2023-11-03 11:47:15
小编：FS文字使者
当我们将所学所得进行总结时，我们会意识到它们应该如何与实际生活联系起来。在总结中，我们可以适当地使用一些亮点和关键词，提高文章的吸引力。以下是总结撰写的一些技巧和要点，供您参考和借鉴。
自愿转诊协议书填篇一
男方：xxx，汉族，______年____月____日生，住____________________________ ，身份证号码_________________。
女方：xxx，汉族，______年____月____日生，住____________________________ ，身份证号码________________ 。
男方与女方经人介绍，于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚。因双方夫妻性格不和，致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方均自愿离婚。
二、双方无女子、房屋、共同财产及任何债务。
三、离婚后，双方生活互不相干，不得干涉对方今后的生活。本协议一式两份，男、女双方各执一份，签字后立即生效。未尽事宜，双方协商解决。如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协 商不成，任何一方均可向人民法院起诉。
男方： 签名： 年月日
女方：签名： 年 月 日
自愿转诊协议书填篇二
为促进卫生事业的发展，迎接卫生部将建立社区卫生服务机构与预防保健机构，医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和“双向转诊”制度即社区卫生服务机构与区域大、中型综合医院，专科医院签订协议。让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院治疗。在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转到社区卫生服务机构。这样就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。“双向转诊”制度的核心是两者明确各自的职能，形成优势互补，而不是相互抢夺医疗市场，这样一可以缓解大型医院的病床紧张，节约医疗资源。二可以提高社区卫生服务机构的就诊率，能及时地掌握社区卫生服务的信息，增加社区卫生服务机构的业务收入，解决基层卫生机构资源闲置，实现基层医务人员的价值。
针对有些人对“ 双向转诊”的意义分不大清楚，特此提出以下看法：
一、什么是“双向转诊”：
“双向转诊”简而言之就是“小病进社区，大病进医院”积极发挥大、中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重、疑难病的救治到大、中型医院。
二、“双向转诊”的好处：
小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，社区医院的医疗资源闲置现象将得到改善，大医院由于康复病人“压床”造成的医疗资源紧缺矛盾也会得到一定程度的缓解，大病到大医院也不会人满为患，看不上病。社区群众遇到疑难重病以及原有疾病加重或出现复杂变化，可以通过“双向转诊”获得及时有效的保障，避免延误诊疗时机，大医院的住院病人在急性治疗稳定后，可以转诊到社区医院进行继续康复治疗，即节省了医疗费用又为其他急需住院的疑难危重病人创造了救治机会。大医院解决了人满为患的问题，就可以腾出更多的时间和精力致力解决疑难重病。
三、“双向转诊”制度的关键：
规范化的管理，同时要做到区域卫生资源的合理规划，合理利用资源按照社区人口密度，和根据当地发病率，并根据当地的医疗资源条件来定。要保证社区医院有相当数量的病人转给对口医院，如果病人只对一个医生和医院，就用不着重复检查，自然而然地形成有效的运转。
四、“双向转诊”的现状：
对社区医疗信心不足，“双向转诊”遭遇“零病例”。对“双向转诊”现状不容乐观。本可以在社区卫生服务机构治愈的头痛、脑热，不少群众却宁愿绕远到大医院就诊，本可以从大医院转回社区康复治疗的病，不少市民宁愿多几倍的钱留在大医院。多数社区服务中心服务治疗不赚钱。目前的不少基层卫生服务机构只能“单相思”，转到大医院的病人从来没有主动申请转回社区康复的。
综上所述的问题，建议：
1、大医院提供社区医院在诊治中有困难需要解决的急、难、危重病人的急会诊、普通会诊服务。
2、大医院提供在社区医院诊治中无法解决的疑难复杂病人的转诊，专家特需门诊提供产生的服务，病房提供“绿色通道”。
3、大医院提供在社区医院不能开展的大型检查（如：ct、磁共振等）服务。
4、派医务人员到社区医院查房指导。
5、在社区医院开展医学知识讲座和培训。
6、为社区医务人员免费提供进修、学习、参观等方便。
总之，“双向转诊”为患者省钱，在大医院治疗在社区医院康复，这种转诊的就医模式这患者节省不少医疗费用。
**镇中心卫生院
2013-1-18
自愿转诊协议书填篇三
张秀兰，性别： 身份证号码： 家中子女共五人，其中：
大女儿： ，身份证号码： 二女儿： ，身份证号码： 三女儿： ，身份证号码： 儿 子： ，身份证号码： 小女儿： ，身份证号码： 经家中所有子女协商，一致同意孙瑞林一人继承母亲张秀兰位于西安市碑林区房屋面积平方米的房屋一套，其他子女、 、、 放弃该套房屋被继承人（母亲张秀兰）遗产的继承权。
该协议一式五份，各自签名、按指印之日起，即可生效。
年 月 日
自愿转诊协议书填篇四
性别：
身份证号码：
家中子女共五人，其中：
大女儿：
身份证号码：
二女儿：
身份证号码：
三女儿：
身份证号码：
儿子：
身份证号码：
小女儿：
身份证号码：
经家中所有子女协商，一致同意孙瑞林一人继承母亲张秀兰位于西安市碑林区房屋面积平方米的房屋一套，其他子女放弃该套房屋被继承人(母亲张秀兰)遗产的继承权。
该协议一式五份，各自签名、按指印之日起，即可生效。
年 月 日
自愿转诊协议书填篇五
甲方：
乙方：
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的前提下，依据《中华人民共和国合同法》等国家劳动用工相关法律规定，就乙方自愿申请加班一事，经双方协商一致，达成以下条款：
1、乙方为增加收入，自愿放弃本人休息休假的权利，除用甲方安排的正常加班外，特向甲方申请额外加班；甲方为帮助乙方多劳多得，在保护乙方身体健康的前提下，同意乙方加班申请，但加班时间不得超过法律规定。
2、有效期从年月日至年月日，由签约日计。除非本协议提前终止，乙方可在协议有效期满前三个月向甲方提出延长协议合作的书面请求，经甲方同意，可以续签《自愿加班协议书》。
3、乙方加班必须征得甲方同意，如遇特殊情况下，需请假时，应提前向甲方相关管理人员说明情况，方便甲方合理安排工作计划。甲方在工作计划变更时，应提前通知乙方不需加班的时间范围。
4、甲方按照法律要求支付乙方加班工资，乙方必须遵守对企业相关规定，服从企业管理调配。乙方若违背甲方管理制度，甲方有权按现行工作管理制度处理。
5、如果产生有关本协议的存在、效力、履行、解释、终止的争议，双方通过友好协商解决，如果争议发生之日起三个月内通过协商不能解决的，或者任何一方拒绝协商的，则任何一方均可诉本协议签订地人民法院裁决。
6、订立本协议的目的在于确保甲、乙双方忠实地履行本协议规定的双方的职责和权力，甲方对本协议任何条款有最终的解释权。本协议一式两份，甲、乙双方签字盖章后立即生效。
甲方（盖章）：
签订日期： 年 月 日
乙方：
签订日期： 年 月 日
自愿转诊协议书填篇六
自愿加班申请协议书 甲乙双方在平等自愿的基础上，依据国家劳动用工相关法律规定，就乙方自愿申请加班一事，经双方协商一致，达成以下条款：
1、乙方在用工单位工作期间，享有休息休假的权利，每天工作时间为8小时，每周40小时。因生产业务原因安排乙方加班的，应按照法律法规相关规定支付加班费。
2、乙方为增加收入，自愿放弃本人休息休假的权利，除用工单位安排的正常加班外，特向甲方及用工单位申请额外加班；甲方及用工单位为帮助乙方多劳多得，在保护乙方身体健康的前提下，同意乙方加班申请。
3、甲方及用工单位同意乙方在人员调度不足时自愿申请加班。
甲方： 乙方：
自愿转诊协议书填篇七
甲方：
乙方：
为进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
2．乙方对甲方医护人员提供免费进修学习和管理人员培训；
3.乙方对甲方提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；
4．乙方定期到甲方免费开展健康教育、保健咨询；
5．甲方上转病人时要填写《双向转诊单》，同时做好就医宣传工作；
7．若甲方有危重症病患不能转院，乙方可派专家到甲方进行会诊和实施手术；
8．本协议一式两份，甲乙双方各一份，自签订之日起执行，有效期为一年；
未尽事宜，双方协商解决。
甲方（公章）乙方（公章）
负责人：负责人：
年月日
自愿转诊协议书填篇八
为促进卫生事业的发展，迎接卫生部将建立社区卫生服务机构与预防保健机构，医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和“双向转诊”制度即社区卫生服务机构与区域大、中型综合医院，专科医院签订协议。让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院治疗。在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转到社区卫生服务机构。这样就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。“双向转诊”制度的核心是两者明确各自的职能，形成优势互补，而不是相互抢夺医疗市场，这样一可以缓解大型医院的病床紧张，节约医疗资源。二可以提高社区卫生服务机构的就诊率，能及时地掌握社区卫生服务的信息，增加社区卫生服务机构的业务收入，解决基层卫生机构资源闲置，实现基层医务人员的价值。
针对有些人对“ 双向转诊”的意义分不大清楚，特此提出以下看法：
一、什么是“双向转诊”：
“双向转诊”简而言之就是“小病进社区，大病进医院”积极发挥大、中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重、疑难病的救治到大、中型医院。
二、“双向转诊”的好处：
小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，社区医院的医疗资源闲置现象将得到改善，大医院由于康复病人“压床”造成的医疗资源紧缺矛盾也会得到一定程度的缓解，大病到大医院也不会人满为患，看不上病。社区群众遇到疑难重病以及原有疾病加重或出现复杂变化，可以通过“双向转诊”获得及时有效的保障，避免延误诊疗时机，大医院的住院病人在急性治疗稳定后，可以转诊到社区医院进行继续康复治疗，即节省了医疗费用又为其他急需住院的疑难危重病人创造了救治机会。大医院解决了人满为患的问题，就可以腾出更多的时间和精力致力解决疑难重病。
三、“双向转诊”制度的关键：
规范化的管理，同时要做到区域卫生资源的合理规划，合理利用资源按照社区人口密度，和根据当地发病率，并根据当地的医疗资源条件来定。要保证社区医院有相当数量的病人转给对口医院，如果病人只对一个医生和医院，就用不着重复检查，自然而然地形成有效的运转。
四、“双向转诊”的现状：
对社区医疗信心不足，“双向转诊”遭遇“零病例”。对“双向转诊”现状不容乐观。本可以在社区卫生服务机构治愈的头痛、脑热，不少群众却宁愿绕远到大医院就诊，本可以从大医院转回社区康复治疗的病，不少市民宁愿多几倍的钱留在大医院。多数社区服务中心服务治疗不赚钱。目前的不少基层卫生服务机构只能“单相思”，转到大医院的病人从来没有主动申请转回社区康复的。
综上所述的问题，建议：
1、大医院提供社区医院在诊治中有困难需要解决的急、难、危重病人的急会诊、普通会诊服务。
2、大医院提供在社区医院诊治中无法解决的疑难复杂病人的转诊，专家特需门诊提供产生的服务，病房提供“绿色通道”。
3、大医院提供在社区医院不能开展的大型检查（如：ct、磁共振等）服务。
4、派医务人员到社区医院查房指导。
5、在社区医院开展医学知识讲座和培训。
6、为社区医务人员免费提供进修、学习、参观等方便。
总之，“双向转诊”为患者省钱，在大医院治疗在社区医院康复，这种转诊的就医模式这患者节省不少医疗费用。
**镇中心卫生院
2013-1-18
自愿转诊协议书填篇九
甲方:
乙方:
甲方于______年_____月_____日到乙方处工作，获知乙方将统一为其在广东省台山市社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。
原因:本人不愿意在本地区购买社会保险
在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守:
义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。经甲、乙双方协商达成协议，乙方每月给甲方补贴100元与工资一并发放。
广东省台山市社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，并按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。
甲方需退还已从乙方处领取的全部社保补贴，并按照其工作期间的工资标准支付应当由其缴纳的社保费用，在补办社会保险中社保机构按照规定要求缴纳的滞纳金全部由甲方负担。对按照规定能够补办的社保项目，乙方在收到甲方按照前款支付的费用后，按照规定为甲方补办社保。甲方不按前款支付和退还费用的，乙方有权拒绝补办直至其完全履行止。对因不能补办社保项目所导致的利益损失由甲方自行承担。
办理统一购买社保期间，甲方同意放弃办理统一购买社保可获得的个人利益。
五、本协议经双方签字后生效。
本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方: 乙方:广东吉达铁塔科技有限公司(盖章)
签订日期:年月日 签订日期:年月日
自愿转诊协议书填篇十
乙方：
为进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立对口支援预约转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至乙方医生手中，方便医生转诊。积极为乙方提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。
6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回乙方，下转病人时，向乙方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转乙方机构，进行下一步的康复治疗。
二、乙方责任：
7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。
三、未尽事宜随时通过双方协商解决。
四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局一份。
五、本协议自甲乙双方签字起生效。
甲乙（盖章）年月日。
乙方（盖章）年月日。
为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：甲方：
乙方：
一、甲方（社区卫生服务机构）责任。
7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
二、乙方（医疗机构）责任。
1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码。
实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；
4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；
5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
8、本协议有效期：年月日至年月日。
附件：
2、社区卫生服务双向转诊流程。
5、抚州市社区卫生服务机构联系表。
甲方:(公章）乙方:(公章）。
甲方负责人签名：乙方负责人签名：
自愿转诊协议书填篇十一
甲方：山东金坤华泰工贸有限公司
乙方： （员工姓名）
身份证号：
甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。
员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。
特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字： 乙方签字：
自愿转诊协议书填篇十二
乙方：_________________
甲方同意为乙方缴纳社会保险(列出险种)，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，今后也不会向甲方提出此方面的要求。
特立此协议，协议书一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(公章)：_____________乙方(公章)：_____________
_________年_______月____日
自愿转诊协议书填篇十三
乙方于__年__月__日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。
在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：
一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的法律责任与经济损失（包括相关部门对甲方的处罚）一律由乙方承担。
二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇的后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。
三、乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。
四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。
甲方：（盖章）________乙方:（盖章）________。
家庭住址：________家庭住址：________。
身份证号：________身份证号：________。
联系电话：________联系电话：________。
自愿转诊协议书填篇十四
甲乙双方经友好协商，在平等、自愿的`基础上达成如下协议： 甲方提出给乙方缴纳社会保险，乙方由于个人原因自愿放弃购买社保，如日后员工反悔要求单位补缴社保的，单位有权不予办理，如员工未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。
员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。 本协议经双方签字盖章生效。
本协议未尽事宜由双方协商解决。
甲方（签章）：
乙方（签章）：
日期：
自愿转诊协议书填篇十五
自愿协议书就是自愿签订的协议，下面带来自愿协议书范本范文，欢迎阅读参考。
自愿离婚协议书范本
甲方：____，男，____年____月____日出生，现住____，身份证号码：________ .
乙方：____，女，____年____月____日出生，现住____，身份证号码：________ .
甲、乙双方于____年月日在武汉市____区民政局登记结婚，现因________，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就离婚、子女抚养、财产分割问题自愿达成协议如下：
一、甲方____与乙方____自愿离婚。
二、甲、乙双方的婚生子女____归方抚养，方每月给____支付抚养费____元，直至___18周岁。
三、财产分割：
1、位于________的房产(建筑面积：平方米)是____方____购买，离婚后归____方所有，房产内全部家电、家私归方所有。____方自离婚登记之日起____内搬出。
2、、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款____元，____公司股票(价值____元)，离婚后全部归____方所有。
3、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有____元人民币的欠款，离婚后该债务全部由方负责清偿。
四、本离婚协议书一式叁份，甲、乙双方，婚姻登记机关各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
____甲方：____(签名) 年 月 日
____乙方：____(签名) 年 月 日
自愿离婚协议书范本
男方：____，____年____月____日出生，民族：____族，工作单位：____，现住址：________.
女方：____，____年____月____日出生，民族：____族，工作单位：____，现住址：________.
双方于____年____月____日在____市____城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因__________(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：
一、男方________与女方________自愿离婚。
二、子女的抚养：
1、双方于____年____月____日生育有一儿子/女儿，取名：________，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)________元，在每月____号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方/女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第____周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的`分割：
1、房产：a夫妻双方婚后购有坐落在____路____号____小区____栋____单元____号的楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。
因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币________元，在本协议签订之日起____日内付清。
b夫妻双方婚后购有坐落在____路____号____小区____栋____单元____号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向____银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。
离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币________元，在本协议签订之日起____日内付清。
夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价____万元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币____元，在本协议签订之日起____日内付清。
2、机动车辆：____年____月____日购有____牌汽车一辆，离婚后归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币________元，在本协议签订之日起____日内付清。
3、股权、股票、债券等：(如前述依协议详定)
4、债权与债务：(如前述依协议详定)
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、离婚后住房的安排：
男方住：____________女方住：____________
五、其他协议事项：________上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。立协议人：
男方：________(签章)
女方：________(签章)
____年____月____日
自愿离婚协议书范本
男女双方于20××年××月××日在××区/县民政局登记结婚。婚后双方的感情一直不和，现双方自愿离婚，并就子女抚养、共同财产的分割等问题达成如下协议：
第一条：男女双方自愿离婚。基于不影响子女生活和学习的原则，双方本着相互体谅的态度，协助办理如下各项事宜。
第二条：婚后于20××年××月××日出生的儿子/女儿×××由女方抚养。男方每月支付抚养费××元;支付时间是每月十五日之前支付下个月的抚养费;支付方式为银行转账。女方接受抚养费的账号为:××××××××××××。
本条约定的抚养费，可以根据双方的经济状况以及生活消费水平的变化作适当的调整，具体调整数额，有双方另行协商。
本条约定的抚养费，仅是指一般的生活和教育需要费用。如儿子/女儿因特殊情况需要有重大支出，除紧急其概况外，女方应提前通知男方，由双方协商确定支付比例。
第三条：男方每月有探视儿子/女儿一次的权利。女方应为男方的探视提供必要的协助。
第四条：双方财产的分割方式如下：
(一)位于××市××区/县××路××号××单元××号，共××平方，登记户主为×××的房产，归女方所有。女方向男方支付××万元，作为补偿。协议经登记生效后，女方应于30日内，向男方支付完毕;男方应在30日内，配合女方将房产过户到女方名下。
(二)婚后20××年××月××日所购××牌汽车，归男方所有，男方无须向女方支付补偿。
(三)婚后各自的户名下的存款，归各自所有。双方互不补偿。
(四)其他共同财产的分割约定。以上所写为假设状况，具体可以根据实际情况书写。
(五)双方婚前就已经取得的财产属于归各自所有。
第五条：共同债务的分担方式如下：
(一)因购房向男方亲属所借款项，由男方负责偿还;因购房向女方亲属所借款项，由女方负责偿还。
(二)其他债务，以谁借谁还为原则，由各自承担。
第六条：双方承诺在本协议签署之前，均没有隐匿或转移共同财产的情形。如一方违反该承诺，隐匿或转移共同财产，则另一方不仅有权全额获得被隐匿或转移的财产，同时还有权要求对方支付与所隐匿或转移财产相等数额的赔偿。
第七条：双方本着互谅互让的原则，履行上述协议。如在履行过程中发生争议，应协商解决，协商不成，则可以向法院起诉。
第八条：本协议一式三份，双方各执一份，离婚登记机关留存一份。本协议，经登记生效后，双方即应按照该协议履行。
男方：(签字) 女方：(签字)
××年××月××日 ××年××月××日
自愿转诊协议书填篇十六
乙方：__________
甲方同意为乙方缴纳社会保险（1.养老保险费2.医疗保险费；3.工伤保险费）,因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方向乙方每月支付人民币壹佰元整作为乙方放弃社保的补偿，今后不再向甲方提出此方面的要求。
特立此协议，协议书一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：__________（签章）乙方：__________（签章按印）
自愿转诊协议书填篇十七
甲方： 乙方：
为进一步提高社区患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。
6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区，下转病人时，填写《广州市红十会医院与社区卫生服务机构双向转诊下转单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
二、乙方（社区卫生服务机构）责任：
7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。
三、未尽事宜随时通过双方协商解决。
四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
社区卫生服务双向转诊协议书（试行）
为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
甲方社区卫生服务机构：
乙方上转医疗机构：
一、甲方（社区卫生服务机构）责任
7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
二、乙方（医疗机构）责任
1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码
实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；
4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；
5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
8、本协议有效期： 年 月 日至 年 月 日
附件：
1、社区卫生服务双向转诊指征
2、社区卫生服务双向转诊流程
3、双向转诊(转出)单
4、双向转诊(转回)单
5、抚州市社区卫生服务机构联系表
甲方:(公章）乙方:(公章）
甲方负责人签名： 乙方负责人签名：
年 月 日
