学好语文，不仅要掌握基本知识，还要培养综合运用能力。使用简洁明了的语言和合适的词汇来表达总结的内容。下面是一些优秀总结范文，供大家参考学习。

煤矿职工工伤认定申请书篇一

身份证号码：______________

用人单位：______________

职业/工种/工作岗位：______________

事故时间：________________年____月____日

事故地点：______________

诊断时间：________________年____月____日

受伤害部位/职业病名称：______________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____受到的.事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

____(工伤认定专用章)

__年____月____日

煤矿职工工伤认定申请书篇二

申请人：，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×市×街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×公司职工，×年××月被招入公司，担任工作，在××年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人(签字)：

煤矿职工工伤认定申请书篇三

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

煤矿职工工伤认定申请书篇四

市劳动局领导：

我叫xx，女，xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

煤矿职工工伤认定申请书篇五

申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位： 单位地址： 法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

事实情况

7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某(按手印)

1月15日

煤矿职工工伤认定申请书篇六

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的.关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

煤矿职工工伤认定申请书篇七

煤矿职工工伤认定申请书篇八

煤矿职工的工作是辛苦的，有一些煤矿职工因为家境贫困，或者发生事故不得已申请补助，这个时候需要写一份。

申请书。

尊敬的各级领导：

我叫，男，现年xx岁，是恒泰煤业采煤队一名普通职工，现在因患上心脏病不得已在家病休。

凭心而论，公司领导已经对我照顾不错，我本不该再给你们添麻烦。可我实在是没有别的办法了，才向公司伸出了求助之手。

今年年初，我冠心病复发，不得已住进医院并进行了手术，医药费花去了2万多元，现在为了控制病情进一步恶化，需要靠每月500多块钱的药物才能维持，现在又不能上班去挣钱，债台高筑。我老婆长期务农在家，由于长时间干重体力活支撑这个家，又舍不得吃，如今也是落下了一身的毛病，三天两头不吃点药就坚持不下去了。一个家怎么能有两个这样的药罐子?“可屋漏偏逢连阴雨”，老天就是如此的待我不公。我下有三个孩子，高中、初中、小学三个阶段各有一个孩子在上学，三个孩子还算争气学习成绩一直不错，可如今时刻面临辍学的可能，靠我一个月800块钱的病休工资来维持这个家是杯水车薪，可怜的孩子啊，在学校吃不饱，穿不暖，穿衣是邻家施设的旧衣服，吃的是粗茶淡饭，我记得好久没让她们吃上一顿肉菜了。

我的父母由我赡养，二老已年过古稀，照顾自己都好困难，更别说有别的经济能力，穿衣还可以凑和，多穿几件破衣服就可保暖，可吃饭呢?自己那怕再苦再累我也不会丢下他们不管。我如今已是负债累累，邻居和亲戚现在已经是把我拒于千里之外，生怕我开口向他们借钱。

作为人子、人父，人夫，我愧对这个家，可做为一个男人我有自己的个性和尊严，我不愿求任何人，面对哭泣着要书钱的孩子;面对誓与自己同甘苦共患难的妻子;面对一把屎一把尿把我弟兄几个拉扯大，可如今却还要受苦受难的二老;面对那些闪烁其辞的要帐人;面对这个风雨飘摇的家;我不得不低下了自己高贵的头颅，向公司和领导求助，请求你们给予我帮助。不是吗就算整个世界都抛弃了我，还有你们我亲爱的领导，只有你们才不会见死不救的。

不是有一句戏词这样唱吗?“那时你对我的好，我到死都忘不了”，只要在这关键时刻领导肯拉我一把，我会滴水之恩以涌泉相报，我会以百分之一百二的热情投入到以后工作当中去，以实际行动来回报领导，回报公司和社会!

申请人：

二0xx年xx月xx日。

尊敬的各位领导：

你们好!

我叫，是江西省花鼓山煤矿职工，在皇化工作2019年，后调老棚里工作21年退休。因2019年得了脑溢血在人民医院住院一个多月，住院花了3万六千多元，2019年住院4次，得脑更塞，脑积水花了2万多元，2019年又在里木塘住院二次，一个多月是脑溢血流下来的后遗症，病情一次又一次加在我身上。今年又在里木塘住院二次，共花了五千多元。

最近，医生要我到第四人民医院做了一个脑壳cd，是小脑尾缩和血管硬化，生活不能自理，全靠老婆照顾，老婆又没有工作，住房水、电费煤气费每月吃药都要3至4佰多元，都是我一个的工资，吃了很多药，都没有见到效果，现在走路很慢连蚂蚁都会比我快，真是多灾多难。

生活实在维持不下，请上级领导给予困难补助。本人感急不尽!

此致

敬礼

申请人：

20xx年12月28日。

煤矿职工工伤认定申请书篇九

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫xx，是江西省花鼓山煤矿职工，在皇化工作xx年，后调老棚里工作21年退休。因xx年得了脑溢血在人民医院住院一个多月，住院花了3万六千多元，xx年住院4次，得脑更塞，脑积水花了2万多元，xx年又在里木塘住院二次，一个多月是脑溢血流下来的后遗症，病情一次又一次加在我身上。今年又在里木塘住院二次，共花了五千多元。

最近，医生要我到第四人民医院做了一个cd，是小脑尾缩和血管硬化，生活不能自理，全靠老婆照顾，老婆又没有工作，住房水、电费煤气费每月吃药都要3至4佰多元，都是我一个的工资，吃了很多药，都没有见到效果，现在走路很慢连蚂蚁都会比我快，真是多灾多难。

生活实在维持不下，请上级领导给予困难补助。本人感激不尽！

此致

敬礼

申请人：

20xx年12月28日

煤矿职工工伤认定申请书篇十

尊敬的领导：

您好！我叫xxx，最近听说单位正在给有困难的职工办理困难补助，结合本人的实际情况，考虑到单位的难处，经过再三考虑，我决定申请困难补助，主要原因如下：

1、由于家庭困难，全家只能住在四十几平米的房子里，参加工作到现在已经七年了，由于家里负担较重，一直没有余钱购房，虽然住房狭小，也只能将就着过。

2、由于家庭困难，年迈的父母仍然住在老家，每月还得结余钱寄回去做他们的生活费，妹妹还在读书，生活费、学费都得靠我担负。

3、上个月，父亲由于风心病发，诱发脑梗塞，导致左半身瘫痪，现在仍然在遵义专区医院住院治疗，无疑给我的家庭带来了沉重的打击，也给我带来了沉重的经济负担。目前已经用去近2万元。对于我每月的2千元的工资，无疑是杯水车薪，生活上更加困难，冬天连一件像样的衣服都没有，还得四处筹钱，让父亲继续治疗。

在万般无奈的情况下我想到了你们，相信你们会考虑我的难处的，因此今天特向你们申请，希望能在经济上可以给点困难补助。

综上所述，望领导审核批准为谢！

申请人：xxx

申请日期：20xx年xx月xx日

将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印

推荐度：

点击下载文档

搜索文档

煤矿职工工伤认定申请书篇十一

委托人联系电话：_________________单位委托

用人单位意见：_________________同意作为本单位经办人办理(职工名字)的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。

用人单位：_________________(盖章)

____年____月____日

煤矿职工工伤认定申请书篇十二

敬爱的党组织：

我叫，今年**岁，是**集团**公司**部门员工，经过慎重考虑，我郑重向党组织提出：申请加入中国共产党，请党组织对我进行考察。

作为一名在煤矿企业工作多年的员工，长期受到周围党员同志的熏陶和影响，尤其是在**集团工作的四年多，党内同志对我的帮助很大，使我在勤勤恳恳做好本职工作的同时，对中国共产党有了更加深刻和全面的认识，对加入中国共产党也有了殷切的期望。

对于前辈们来说，我们这一辈人是比较幸运的，在党旗阳光下出生成长，在改革春风中学习，工作，成家立业，拥有幸福的家庭和体面的工作，一切好像都是那么理所当然，顺理成章。但是，经过同志的帮助和自己的学习、思考，我知道我们今天所拥有的一切都是那么的来之不易，与中国共产党的领导是完全分不开学的。

我们现在的国家，是中国共产党带领着无数中华儿女，用他们的血汗甚至生命，经过几十年艰苦卓绝的抗争和奋斗，推翻压在人民头上的三座大山，赶走日本鬼子，打败国民党，才使一个独立的中华人民共和国屹立于世界民族之林。是由邓小平同志担任总设计师的改革开放、富民强国的一系列方针政策，使一个经济落后，物质贫乏，生产力低下，人民生活水平很低的国家有了初级阶段的繁荣和安定。三个代表和科学发展观的思想，更为我们国家的稳定和健康发展指明了方向。作为充分享受改革开放成果的一代人，亲历了祖国发生的翻天覆地的变化，看到我们国家经济建设的突飞猛进。香港和澳门的胜利回归，印证了我们国力的强盛。去年的四川大地震，党和国家的及时反应和强大救援力量，让我强烈感觉到党组织的坚强核心和强大后盾的作用。去年以来肆虐全球的经济危机，中国经济一枝独秀，成为稳定世界经济的重要力量，我们已经看到一个大国正在崛起的脚步。当然，我们的国家、我们的党仍然还存在一些问题和困难，收入差距较大、地区发展不平衡、环保现状不容乐观、现象时有发生等等，但是，回顾中国共产党的发展历程，我们坚信这些都是前进中的困难和问题，我们有能力也有信心逐渐克服他习们。

经过一段时间的学习、思考，我慢慢地认识到，所有这一切都是与伟大的中国共产党分不开的，是中国共产党带领广大党员和全国人民在开创历史，开创美好的明天。再看看身边，也是很多熟悉的普普通通的共产党员，默默无闻，兢兢业业地在为我们的国家和人民工作着，为社会主义建设添砖加瓦，正是这样每一个看似普通的人，组成了一个伟大的网党。

所有这些看到的、听到的、想到的，使我产生了强烈的愿望，希望自己也能成为一名共产党员，能够在社会主义建设中更好地奉献我的生命和才智。虽然目前我的理论知识水平，与一名合格的共产党员还有一定的距离，但我会认真学习，学习《党章》以及当前党和国家的方针政策，并且以《党章》中规定的党员的权利和义务来规范自己的一行一动，以身边的党员为榜样，勤奋学习，努力工作，逐步提高自我的全面修养，为企业多做贡献，尽快地向党组织靠拢。

请党组织考虑我的申请，考察我的行动。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年**月**日。

煤矿职工工伤认定申请书篇十三

委托人：_________________姓名、男(女)、现年几岁(也可写出生______年____月____日)、汉族、职业，住址。电话。(委托人是单位的，应当写单位全称，住所地：_________________法定代表人：_________________)

现委托受托人某某，在我(是单位就写公司)与(写对方单位或者个人全称)交通事故一案，因委托人的委托，作为被告某某的代理人，委托权限如下：_________________特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解、和解，代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉，代为签署有关法律文件。

委托人：_________________签名

_____年_____月_____日

煤矿职工工伤认定申请书篇十四

我是，中*员。为保持共产党员先进性，为将中国共产党是中国工人阶级的先锋队落到实处；我自愿响应党组织的号召，严于律己，规范行为。在做好本职工作的同时并结合本岗位实际情况作出如下承诺:第一。在工作中自我强化党性观念，认真学习“三会一课”精神，针对发展提高党建工作。努力创新宣传和教育，杜绝粗放式的工作方式以及一手硬一手软的问题。不仅要解决问题，而且要发挥作用，使党支部更具有影响力和吸引力。

第二。在思想上保持先进性，每日认真学习班前会内容，了解并吸收调度会有关精神。每月坚持写一篇本月学习心得，并及时对所学内容进行比较，努力做到精益求精。

第三。增强自身责任感与业务能力，紧密团结矿工同志；及时响应党组织的号召。技能与责任双管齐下，为建设“四化五型”大神东添砖添瓦。第四。认真实践党支部基层委员会职责，尊重矿工及群众的劳动果实，按时组织工人学习，倾听工人呼声，争做工人的贴心人。

第五。立足本职岗位，认真履行工作流程与职责，以爱岗敬业明星示范岗的标准来实践自己奉献自己。

第六。积极响应国家及企业的有关决议，服从组织安排提高工作效率用自己微薄的力量为社会主义建设增添力量。

承诺人:。

20xx年x月x日。

煤矿职工工伤认定申请书篇十五

尊敬的党组织：

我志愿申请加入中国共产党。中国共产党是中华人民共和国执政党，代表着最广大人民群众的根本利益。历史实践已经充分证明：共产党拯救国家于危难之中，拯救国民于危难之际，体现出的是大无畏的无私奉献精神和视死如归的英雄气概；共产党在国民建设时期所表现出的吃苦在前、享乐在后和无私奉献，体现出的是全心全意为人民服务的高尚品格。

我志愿加入中国共产党，因为我看到共产党的先进性，我看到广大共产党员先锋模范作用的充分发挥体现出的党的凝聚力和战斗力，我看到在煤矿的改革发展中，共产党人时刻保持先进性，体现先进性，能够亮出共产党员的身份，树起共产党员的旗帜，真正做到思想觉悟于群众、完成任务好于群众、技术水平高于群众、奉献精神强于群众。我知道国富才会民强，我知道煤矿在国民建设中的重要性，我们干煤矿这一行的就是要让沉睡在地下的黑色黄金流淌出来，为祖国建设服务才是正事。

为了向党组织靠拢，在思想和行动上同时入党，除了自学《党章》外，我还经常阅读有关党建、党史及党员先进事迹的书籍和报刊等，不断加强对党的路线、方针、政策的认识和理解。通过不断的加强思想政治修养，使我在工作和学习等各方面都有了更大的动力，更加明确工作和学习的目的；使我在改革开放的浪潮中能分清好与坏、正与邪；自觉抵制了西方资本主义腐朽思想的侵蚀；自觉抵制了不良意识的侵害，从而树立起正确的人生观——共产主义人生价值观，它是以人民利益为中心，为社会无私奉献的价值观。我决心要做到：把为人民谋利益的良好愿望同本职工作统一起来；把为人民服务同求实精神统一起来；把为人民服务的决心同过硬的业务本领统一起来，更加努力地做好本职工作。

平常工作中，我严格按照共产党员的标准要求自己。我坚持这样的信念：国家要富强不是喊口号就能达到共产主义的，煤矿的开发也不是说说就行的，要靠干，脚踏实地的去干。工作中，我坚持着要有“干一行、爱一行、成大事”的精神，立足本职，勤奋学习，刻苦钻研，创造性地劳动，努力成长成才。要善于掌握和运用先进技术，在技术提升、科技攻关、合理化建议等活动中贡献才智，争取在科技进步和技术革新中起到表率作用。

今天，我向党组织提出了入党申请，但我深知离党组织的要求还有很大差距。因此我希望党组织从严要求我，以促使我更快进步，今后我要用党员的标准严格要求自己，自觉地接受党组织的帮助和职工群众的监督，努力克服自身不足，提高自身政治素养，达到党员标准，成为一名真正的共产党员，请求党组织在实践中考验我。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日。

煤矿职工工伤认定申请书篇十六

单位法定代表人

单位地址邮编

联系人联系电话手机

参保代码单位性质

行业风险类别事故类型

伤(亡)职工姓名联系电话

家庭住址邮编

事故发生或职业病确诊时间年月日

劳动保障卡号工种

身份证号

甘肃省劳动和社会保障局印制

填报要求

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、伤(亡)职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：(一)加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明(工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系)等;(二)用人单位与受伤者签订的书面协议;(三)与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料;(四)当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书)。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等;经住院治疗的应出具出院记录、手术记录;医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。

五、不同伤(亡)事故情形还应分别提交以下相应材料。(一)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明;(二)发生交通事故而伤(亡)的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明(驾驶证、行车证正本、副本);(三)因工外出发生事故伤(亡)的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据(如：会议、调研、座谈会等通知);(四)职工为维护国家利益、公共利益而伤(亡)的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见;(五)诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等;(六)职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书;(七)因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤(亡)的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明;委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。

七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点(场所)、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对(复印件使用a4规格纸张)，并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。

用人单位对有关事故发生经过的详细调查：

用人单位对有关事故发生经过简述(不超过50个文字)：

劳动关系及承担工伤保险责任单位签章：年月日

注：此页由用人单位填写。

受伤职工对事故经过的自诉：

伤(亡)职工身份证复印件粘贴处

复

受伤(职业病)职工签名：

代笔人签名：