自愿转诊协议书填篇十二

甲方：澄迈县人民医院

乙方：

为进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立对口支援预约转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任：

5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至乙方医生手中，方便医生转诊。积极为乙方提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。

6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回乙方，下转病人时，向乙方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转乙方机构，进行下一步的康复治疗。

二、乙方责任：

7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局一份。

五、本协议自甲乙双方签字起生效。

甲乙（盖章）年月日

乙方（盖章）年月日

双向转诊协议书（试行）

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：甲方：

乙方：

一、甲方（社区卫生服务机构）责任

7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

二、乙方（医疗机构）责任

1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码

实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；

5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。

7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

8、本协议有效期：年月日至年月日

附件：

1、社区卫生服务双向转诊指征

2、社区卫生服务双向转诊流程

3、双向转诊(转出)单

4、双向转诊(转回)单

5、抚州市社区卫生服务机构联系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方负责人签名：乙方负责人签名：

年月日

自愿转诊协议书填篇十三

甲方(以下简称甲方)：

乙方(以下简称乙方)：

身份证号：

乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币120元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

_____年_____月_____日

自愿转诊协议书填篇十四

乙方：_________________

甲方同意为乙方缴纳社会保险(列出险种)，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，今后也不会向甲方提出此方面的要求。

特立此协议，协议书一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(公章)：_____________乙方(公章)：_____________

_________年_______月____日

自愿转诊协议书填篇十五

协议人：张 某， 男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人：王 某， 女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、 张某与王某自愿离婚。

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;

第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;

第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理daikuan主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

三、夫妻无共同债权及债务。

四、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的'办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人： 协议人：

年 月日 年月 日

自愿转诊协议书填篇十六

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职工自愿放弃社会保险协议

甲方：

乙方：

乙方于 年 月 日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并

按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在 的法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。

在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：

一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的法律责任与经济损失（包括相关部门对甲方的处罚）一律由乙方承担。

二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇 的后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。

三、乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。

四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方（签章）： 乙方（签章）：

家庭住址：

身份证号：

联系电话：

年 月 日

自愿转诊协议书填篇十七

甲乙双方经友好协商，在平等、自愿的`基础上达成如下协议： 甲方提出给乙方缴纳社会保险，乙方由于个人原因自愿放弃购买社保，如日后员工反悔要求单位补缴社保的，单位有权不予办理，如员工未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。

员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。 本协议经双方签字盖章生效。

本协议未尽事宜由双方协商解决。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

日期：

自愿转诊协议书填篇十八

甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚，甲乙双方无财产、无子女。现因双方____不和，导致夫妻双方感情已然完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：

第一条 甲乙双方自愿协议离婚。

第二条 子女抚养

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。

第三条 夫妻共同财产的分割

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。

第四条 甲乙双方婚前个人财产的确认

1. 甲方婚前个人财产归甲方个人所有

2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有

第五条 债权债务的处理

1.甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2. 如甲方或乙方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。

第六条 一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方

有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

第七条 帮助

因生活困难，______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付的款项，均应于______年______月______日前支付完毕。

第八条 违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金 元给对方(按 支付违约金)。

第九条 协议生效时间的约定

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

第十条 争议解决办法合同范本

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。 (以下无正文)

甲方(签名)：______ 乙方(签名)：______

______年______月______日

自愿转诊协议书填篇十九

暑期将至，近两个月漫长的时段，如何加强假期里对学生的管理，成了家长面临的一个难题，广大家长强烈要求将学生收回班级集中学习，为了妥善处理此事，请学生及家长认真阅读以下内容：

1、本次暑期集中学习纯属学生及家长自愿，班级尊重学生及家长的自主选择。

2、集中学习将于xx月xx日至xx月xx日和xx月xx日至xx月xx日分两个时段共四周时间进行，xx月xx日、xx月xx日举行测试。

3、集中学习期间，学生星期日晚到校，星期五下午回家，周内以平时作息时间为准，学生照常上早晚自习。

4、班级伙食团正常营业，学生可到班级伙食团就餐。

5、学生有病或者有特殊事情时家长必须亲自到校为学生请假，所耽误的课时任务班级将不再单独补习。

6、学习期间。每天有科任教师按课表授课，班主任每天到班管理，班级做到对每一位学生负责。

7、班主任有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，严重者可以开除集中学习班，对不能按时完成作业三次者通知家长，双方进行教育。

8、周末两天时间请家长认真监管，禁止学生邀约到处玩耍，甚至进城上网。

9、本次集中学习突出三种精神：“学生乐学，家长苦供，教师勤教”，只有这样才能更好的为你的孩子提供良好的学习环境和搭建成功的平台。

1、本次集中学习班级有义务对学生进行安全知识教育。

2、学生周内在校学习期间，班级对学生的安全负责，但若因学生不听从管理，人为造成的安全事故班级概不负责任。

3、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水事故教育，严格监控学生的时间：早上7:30上课，11:40放学;中午12:20上课，6:10放学;晚上6:40上课，9:25放学，班级对上学和放学路上的安全不承担任何责任。

4、对无故缺席的学生发生的安全事故班级不承担任何责任。

5、周五下午5:20放学，周日晚6:40上课，家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与班主任联系，若因晚归或早到造成的事故班级不承担任何责任。

6、严禁学生骑自行车和摩托车上学，如违反规定造成的损失由当事人自己承担全部责任。

7、家长对学生周末安全承担全部责任，不能让孩子到处玩耍、窜门等，进城由家长陪同，更不能因酷热难耐让孩子下河洗澡。

以上条款需学生、家长认可后签字生效。

学生签名：

家长签名：

初xxxx级班委会xxxx年xx月xx日

离婚自愿协议书

离婚协议书：自愿

自愿离婚协议书

标准自愿离婚协议书

自愿协商离婚协议书

关于自愿离婚协议书

自愿转诊协议书填篇二十

甲方（男方）姓名： 性别：身份证号码：住址： 乙方（女方）姓名： 性别：身份证号码：住址： 甲乙双方于年 月 日在市民政局登记结婚，甲乙双方无财产、无子女。现因双方不和，导致夫妻感情完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：

第一条 甲乙双方自愿协议离婚。

第二条 子女抚养

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。

第三条 夫妻共同财产的分割

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。

第四条 甲乙双方婚前个人财产的确认

1. 甲方婚前个人财产归甲方个人所有

2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有

第五条 债权债务的处理

1. 甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2. 如甲方或乙方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。

第六条 一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

第七条 帮助

因 生活困难，同意一次性支付补偿经济帮助金元给。上述应支付的款项，均应于 年月 日前支付完毕。

第八条 违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方（按 支付违约金）。

第九条 协议生效时间的约定

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

第十条 争议解决办法

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

甲方(签名)： 乙方（签名）：

20xx年月日

自愿转诊协议书填篇二十一

甲方：定南县妇幼保健院定南县第二人民医院乙方：

为了进一步规范我院急诊病人的救治和救护车转诊工作，切实保障人民群众的健康和生命安全，坚持以病人为中心的服务理念，坚持院内的公益性质，改善服务质量，提高服务效益，有效防止急诊病人的救治和救护车转诊过程中医疗事故、医疗纠纷的发生，根据甲乙双方共同商议达成如下协议：

一、甲方的责任和义务。

1、甲方在技术条件和执业范围允许的情况下，负责提供患者在特定条件下的紧急的医疗救治与转诊服务。

2、急诊医生、护士根据病情及时对病人进行抢救，并及时告知患者家属（或亲属）对患者的病情，是否需要转诊到医院就诊。

3、对病人的病情及可能出现的各种风险以及需要转诊的理由，及时告知患者或家属（或亲属）。（口头告知）。

4、甲方对转诊过程中所需车辆、护送人员、抢救药品，根据本院的实际情况做好充分的准备。

二、乙方的责任和义务。

1、乙方有权知道自己的病情及一切风险。

2、乙方可以选择其它交通工具转送病人或就地诊治。（对所发生的一切后果，本院概不负责）。

3、乙方不听取医务人员的安排而拒绝转送病人的，对其所发生的一切后果自负。

4、乙方在选择本院救护车转送时，需要交纳转送的相关费用，并要积极配合甲方的一切抢救诊治工作，不得以任何理由阻止和干扰甲方对患者的抢救。

5、在转诊途中因病情加重经抢救无效而终止生命的，由乙方联系其它车辆转运。甲方予以协助。

三、以上协议甲乙双方须共同遵守，不得违约，如有其它争议，须按照法律程序进行解决，甲乙双方各执一份，并签字后生效。

甲方：定南县妇幼保健院乙方签字：定南县第二人民医院接诊医生：

年月日年月日。

自愿转诊协议书填篇二十二

暑期将至，近两个月漫长的时段，如何加强假期里对学生的管理，成了家长面临的一个难题，广大家长强烈要求将学生收回班级集中学习，为了妥善处理此事，请学生及家长认真阅读以下内容：

1、本次暑期集中学习纯属学生及家长自愿，班级尊重学生及家长的自主选择。

2、集中学习将于xx月xx日至xx月xx日和xx月xx日至xx月xx日分两个时段共四周时间进行，xx月xx日、xx月xx日举行测试。

3、集中学习期间，学生星期日晚到校，星期五下午回家，周内以平时作息时间为准，学生照常上早晚自习。

4、班级伙食团正常营业，学生可到班级伙食团就餐。

5、学生有病或者有特殊事情时家长必须亲自到校为学生请假，所耽误的课时任务班级将不再单独补习。

6、学习期间。每天有科任教师按课表授课，班主任每天到班管理，班级做到对每一位学生负责。

7、班主任有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，严重者可以开除集中学习班，对不能按时完成作业三次者通知家长，双方进行教育。

8、周末两天时间请家长认真监管，禁止学生邀约到处玩耍，甚至进城上网。

9、本次集中学习突出三种精神：“学生乐学，家长苦供，教师勤教”，只有这样才能更好的为你的孩子提供良好的学习环境和搭建成功的平台。

1、本次集中学习班级有义务对学生进行安全知识教育。

2、学生周内在校学习期间，班级对学生的安全负责，但若因学生不听从管理，人为造成的安全事故班级概不负责任。

3、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水事故教育，严格监控学生的时间：早上7:30上课，11:40放学;中午12:20上课，6:10放学;晚上6:40上课，9:25放学，班级对上学和放学路上的安全不承担任何责任。

4、对无故缺席的学生发生的安全事故班级不承担任何责任。

5、周五下午5:20放学，周日晚6:40上课，家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与班主任联系，若因晚归或早到造成的事故班级不承担任何责任。

6、严禁学生骑自行车和摩托车上学，如违反规定造成的损失由当事人自己承担全部责任。

7、家长对学生周末安全承担全部责任，不能让孩子到处玩耍、窜门等，进城由家长陪同，更不能因酷热难耐让孩子下河洗澡。

以上条款需学生、家长认可后签字生效。

学生签名：

家长签名：

初xxxx级班委会xxxx年xx月xx日

自愿转诊协议书填篇二十三

乙方：________________

乙方于__年__月__日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。

在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：

一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的法律责任与经济损失（包括相关部门对甲方的处罚）一律由乙方承担。

二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇 的后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。

三、乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。

四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：（盖章）________ 乙方:（盖章）________

家庭住址：________ 家庭住址：________

身份证号：________ 身份证号：________

联系电话：________ 联系电话：________

自愿转诊协议书填篇二十四

乙方：__________

甲方同意为乙方缴纳社会保险（1.养老保险费2.医疗保险费；3.工伤保险费）,因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方向乙方每月支付人民币壹佰元整作为乙方放弃社保的补偿，今后不再向甲方提出此方面的要求。

特立此协议，协议书一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：__________（签章）乙方：__________（签章按印）