优质差错报告总结(案例17篇)
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差错报告总结篇一
目的探讨护理给药错误发生的原因及应对策略,以提高临床用药安全。方法对某三级乙等医院2006—2010年护理系统上报的98例护理给药错误进行回顾性统计分析。结果98例给药差错中,以药品错误最多,占3o.61%;以白班发生错误的频次最多,占71.43%;以工作1~2年护士发生给药错误概率最高,占45.94%;给药错误的最常见原因为操作流程不规范,占29.85%.结论应加强护士队伍业务素质建设,强化给药规章制度,改革现有的护理排班模式,加强护理队伍的自律监管,并提倡不良事件无责上报制度,以提高患者的用药安全。药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分,护士是药物治疗最直接的实施者和管理者,及时准确使用药物,并对药物治疗进行全程的安全管理,是护士重要职责之一,也是确保护理安全的重要环节。因此,护士作为临床给药最后把关者,在患者用药安全中起到了举足轻重的作用。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误:患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等。本文通过对某三级乙等医院2006—2010年上报到护理部的98例给药错误进行回顾性统计分析,以探讨有效的应对策略,提高患者用药安全。
1.资料与方法
1.1资料2006年1月至2010年12月我院各科室通过护理不良事件报告系统报到护理部的98例给药错误案例。
1.2方法对98例护理给药错误的类型、发生班次、涉及人员工作年限、给药途径及给药错误发生的主要原因进行列表统计分析。其中,给药错误涉及工作人员及发生原因以频次计算。
1.3统计学处理采用spss13.0统计软件进行分析,描述性统计分析。
2.结果
2.198例给药错误分类情况98例护理给药错误分类结果中,以药品错误的发生率最高,达30.61%;其次是患者错误和超时或遗漏给药,发生率分别为26.53%和16.33%.
2.298例给药错误发生班次情况98例给药错误发生班次中,以白班占的比例最高,为71.43%.
差错报告总结篇二
1、舌下给药法将药片置于舌下或齿颊之间,不要咽下,任其自然溶解。口腔粘膜血管丰富,药物经口腔吸收后,通过颈内静脉达到心脏或其他器官,不通过胃肠道吸收的第一关卡效应。作用发挥快。
2、鼻腔给药法病人滴药前先清洁鼻腔,头部后仰,使颈部充分伸展。滴管伸入鼻孔0.3cm,不要碰及鼻前庭,以免刺激引起打喷嚏。滴药后,保持原体位1~2分钟,便于药物充分吸收。不可用油剂滴鼻,以免吸入肺内,刺激呼吸道。血管收缩剂(如麻黄素)不能连续使用3天以上,否则可出现反跳性充血,使粘膜充血加剧。
5、直肠给药法栓剂要在冰箱内保存,以防软化。肛门用栓时,病人取侧卧位,张口呼吸,以松弛括约肌。给药者戴上指套(成人用食指,婴幼儿用无名指),将栓剂轻轻推入内括约肌上方(约2~3cm)。保持原姿势20分钟。保留灌肠时,药物不宜超过150ml,温度接近体温。肛管要细,插管要深,速度要慢。保留灌肠前要排空大便,以便药物能最大限度的吸收。灌肠后卧床最少30分钟。
6、给药灌洗时,冲洗器悬挂的高度以高于病人髋部为宜,避免压力过高使药液进入子宫颈口。用栓剂时,可戴手套,用手指放入深处。放药后至少卧床30分钟。如药液有色,应让病人使用月经带,以保持衣裤清洁。
7、皮肤用药涂敷药物要根据药物的性质选择适当的用具,不可用手直接涂抹。用药前先清洁皮肤,如有破损,要注意无菌操作,婴幼儿禁用有毒性药物。使用洗剂要充分摇匀。涂敷油膏时不宜太厚。用药浸泡要注意调节水温,防止烫伤。
差错报告总结篇三
随着改革开放的不断深入,医疗卫生事业的发展,人们的物质生活进一步改善。伤病员及其家属对护理质量和水平都有了高的要求。此外,人们的法制观念逐渐增强放,法制意识和自我保护不断提高,医疗护理差错事故会使病人的身心受到伤害,且很容易造成医疗纠纷影响医院的工作秩序及声誉。因此为了事故的发生,减少护患纠纷,从而保证护理质量,同时也是保护自身的合法权益。在临床护理工作中,总结一下体会:
一护理差错事故发生的原因。
1、责任心不强由于一些护士责任心不强,在护理治疗过程中部严格执行查对制度,对工作凭经验,有章不循及对差错事故的后果认识不清,轻视安全工作。
2能力水平差由于一些护理人员能力水平差及新毕业护士多,水平有限,技术水平不高,业务技能操作部熟练而出现技术性差错。
3敬业精神差,服务态度不好对工作不深部细,对护理环节不够认真,耐心解释工作不到位,粗心大意。
4护理人员不足病人多,护士少,病人与护理人员比例失调,护理人员超负荷工作。
二预防方法。
1提高护理人员整体素质培养护士主动热情的服务思想,为病人提供放心、满意、快捷的服务,满足病员合理要求,加强工作责任心,工作的责任心与执行制度认真与否是发生差错事故的主要原因,养成对病人极端份负责的习惯。
2强化护士”慎独“修养按时巡视病房,严格观察病情变化,严守工作岗位,严格执行各项技术操作规程,要求护士在独自当班要凭着自己的道德、良心行事,护理人员应随时想着自己是病人的健康保卫者,生命的守护神。
3业务培训提高护理质量,护理工作是关系人们生命健康的特殊职业,要努力学习专业知识,熟练操作技能,提高专业技术水平,只有不断的学习、不断的提高,才能满足高水平的护理要求,才能在工作中不出或少出漏洞,防止差错事故的发生。
4加强管理,健全制度护理制度是护理管理中的一项重要内容,防止差错事故的发生在很大程度上取决于有效的科学管理。
5加强教育加强安全医疗和职业道德教育,提高法制意识,使每一个护士都树立安全第一位的思想。
三论。
随着人们法制意识和自我保护的意识增强,患者对涉及自身利益的医疗护理过程倍加关注,医疗护理差错事故,往往会导致纠纷的产生,可能因一时疏忽,会给病人造成很大的伤害,所以工作一定要认真负责,严格的执行查对制度,准确无误地执行各项操作流程,加强职业道德及业务水平的提高,只有责任心强,专业知识扎实,在工作中才能忙而不乱,才能防止差错事故的发生。
[护理差错心得体会]。
差错报告总结篇四
第一条临床医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记,讨论报告制度。由专人专册登记发生差错、事故的经过、原因及后果,务必做到及时、准确。科主任要经常检查,定期组织讨论和总结。
第二条发生事故差错时,要积极采取抢救措施,以减少和消除由于事故差错造成的不良后果,并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作,任何人不得随意向其家属及单位解释,必须严格遵守保护性医疗措施。
第三条发生事故差错时,当事人要立即向科主任、护士长报告。发生重大事故时科主任要立即报告教务科和院领导,当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
第四条差错、事故发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后根据情节轻重予以严肃处理。
第五条发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应专人妥善保管,任何人不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。违者按情节轻重予以严肃处理。
第六条差错、事故发生后,医务科及其他有关部门,要认真调查事发的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理,并上报上级卫生行政部门。
第七条为查明事故和医疗纠纷原因,在家属对死因有较大异议时,主管医生或科主任应在第一时间内向家属宣讲尸体解剖的目的、意义;必要时由医务科可再次向死者家属及时提出尸检要求,要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断,由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性,常温下不得超过48小时,冰冻条件下可延长至一周。
第八条事故差错发生后,按性质、情节轻重分别组织全科、全院及医院医疗事故委员会相关人员进行讲座,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
第九条为弄清事实真-相,应注意倾听当事人的意见,讨论时吸收当事人参加,允许个人发表意见。决定处分时,领导应进行思想教育,以达到帮助目的。
第十条各科室要严格执行各项规章制度,积极采取措施,有效地防止和避免重大差错事故的发生。
差错报告总结篇五
案例:
某一次年终总结会,各部门派代表发言,其中到了a部门发言,准备充分的课件却打不开。a部门主管只好挑拣能打开的word的文档说一些,想表达的主要内容最后并没有说出来。
在回程的路上,a部门主管对自己的团队说:“今天太可惜,准备那么充分却都没有说。之前课件我还改了好几遍呢!”
其他同事也附和说了一些,说各自工作重点都没有说出来。
a部门主管说:“小李你是怎么改的,到最后怎么没有试一下能否打开,最后弄成这个样子。还有,其他部门虽然也有打不开的,可人家毕竟还准备了书面材料,所以,还是说了一些。可我们基本都没有说。真是气死人了。”
小李回答道:“我打开了其他部门材料,他们能够打开。我想应该没有问题。”
a部门主管自己在那儿怄气,嘴里念念有词地说:“真是气死我了。”
等a部门主管下车,这个部门的同事又讨论开了。
有开始分析原因,由于是和版本不兼容,还有就是小李用的是2007版本,主管用的2003版本。而主管自己在修改之后,并没有把课件转化为2003版本。结果导致在现场打不开。
有的安慰小李说:“没有关系,是领导自己心里不清楚。”
有的人半开玩笑地说:“如果是姚老师,根本就需要ppt,就会讲的很精彩!”
有的凑合道:“是呀,是呀!公司领导不是也没有用讲话稿吗?人家不是讲的很精彩。”
于是,大家议论纷纷。
开年终总结会,按正常是有些部门正常工作,每年都有一次,
首先,要有正确的错误观。
一般情况下,犯错误是正常的,而且做得越多,错误就会越多。然而,也不因为此,而把错误作为正常的现象。那么,作为主管,就需要树立一种正确的错误观。鼓励员工做事,但反对一而再,再而三地犯错误。应该让员工明白,第一次犯错误是不知道,第二次犯错误是不小心,第三次犯同样的错误,那就是不可理喻。也就是说,不要犯同样的错误。
其次,知道自己犯过错误。
犯错误是正常的,鼓励员工记录自己犯过的错误,作为管理者,也要拿起笔基本记录下来,也要求员工自己也记录下来。当员工犯错误的时候,拿本子记录下来,简单表明日前和所犯错误的种类以及所造成的影响,下一次再犯错误的时候,就叫员工拿出笔记本看一下,告诉员工,这是第二次了,第三次是难以原谅了。员工从今以后,也就注意不会犯同样的错误。
第三,分析错误背后的原因。
错误会把工作造成麻烦,处理得当,也会促进工作改进,从而提高日后工作效率。后者才是目的,因此,分析错误是必要的。当错误出现的时候,要分析客观原因,不要一股脑儿地就是员工的错,有时是客观造成的,有时是管理者和员工造成的,有时是员工经验缺乏的。分析错误不是追究个人责任,关键是找出问题,并提出解决问题的方式,从而记录下来,避免下一次重复的犯错。这才是关键。
姚日来,烟草行业知名培训师,工商管理硕士,现就职于红塔集团,国内多家咨询公司、高等院校特邀讲师,国内多家杂志报纸、网络媒体特约撰稿人。电子邮件:yaorl@。
差错报告总结篇六
三差五错泛指差错。常指意外的事故。
歧路亡羊歧路:岔路;亡:丢失。因岔路太多无法追寻而丢失了羊。比喻事物复杂多变,没有正确的方向就会误入歧途。
鲁鱼亥豕把“鲁”字错成“鱼”字,把“亥”字错成“豕”字。指传写或刻印中的文字错误。
鲁鱼帝虎指文字传抄错误。
来历不明来历:由来。人或事物的来历与经过不清楚。
毫厘千里毫、厘:两种极小的长度单位。开始时虽然相差很微小,结果会造成很大的错误。
黑白混淆把黑的说成白的,将白的说成黑的`。比喻故意颠倒是非,制造混乱。
混淆视听混淆:混杂。用假象或谎言让旁人分辨不清是非。
混淆是非故意把正确的说成错误的,把错误的说成正确的。
混淆黑白混淆:使界限模糊。故意把黑的说成白的,白的说成黑的,制造混乱。指故意制造混乱,使人辨别不清。
丢三落四形容做事马虎粗心或记忆力不好而顾此失彼。
大错特错完全错了。
大谬不然谬:荒谬,错误;然:如此,这样。大错特错,完全不是这样,
差三错四颠倒错乱。
差之毫厘,谬以千里开始时虽然相差很微小,结果会造成很大的错误。
差之毫厘,失之千里开始时虽然相差很微小,结果会造成很大的错误。
曾参杀人比喻流言可畏。
铸成大错铸:铸造,把金属熔化后倒入模具内制成器物;错:错误。指造成严重的错误。
张冠李戴把姓张的帽子戴到姓李的头上。比喻认错了对象,弄错了事实。
一差二错可能发生的意外或差错。
阴差阳错比喻由于偶然的因素而造成了差错。
以讹传讹以:拿,把;讹:谬误。指把本来就不正确的话又错误地传出去,越传越错。
庸医杀人庸医:医术低劣的医生。医术低劣的医生误用药物而害人性命。
以白为黑谓颠倒是非。
一差二误指意外的差错和失误。
一念之差差:差错。一个念头的差错。
阴错阳差比喻由于偶然的因素而造成的差错。
误入歧途误:受惑;歧途:错误的道路。由于受煽惑而走上了错误的道路。
乌焉成马指文字因形体相似而转写错误。
三人成虎三个人谎报城市里有老虎,听的人就信以为真。比喻说的人多了,就能使人们把谣言当事实。
适得其反适:正,恰好。恰恰得到与预期相反的结果。
似是而非似:象;是:对;非:不对。好象是对的,实际上不对。
差错报告总结篇七
为最大限度地避免医疗纠纷的发生,保障医疗安全,构建和谐医患关系,从本月开始,我省将集中5个月的时间,在全省各级各类医疗机构,特别是县及县以上医院开展主题为“防范纠纷、从我做起”活动。
记者了解到,从本月起医疗机构应健全与完善患者识别制度,在抽血、给药或输血时,应至少同时使用二种患者识别的方法(不得仅以床号作为识别的依据)。在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前,责任者都要主动与患者(或家属)最后确认姓名、疾病及治疗手段。在诊疗活动中,至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用识别“腕带”。在门诊用药管理方面,医疗机构对高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放,并有醒目标志。在抢救急危重症时,医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生复述,事后应准确记录。
同时,实施手术前,必须有交接核查表,以确认手术必需的文件资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥。术前,手术医师必须在手术部位作标示,避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。同时,开放床位与病房在岗护士配比为1:0.4.医院要倡导、鼓励医务人员主动报告医疗差错和纠纷苗头,并及时处理。并且,医疗机构还要对出院病人在两周内进行一次电话随访服务,随访内容包括患者出院后的饮食、用药、休息、运动等情况,并进行健康教育和康复指导。对手术病人还要了解伤口恢复情况,需要到医院复查的患者,要告诉病人专家门诊时间或帮助预约复查时间,随访护士要做好电话随访记录。
此外,省卫生厅还规定,医务人员要及时掌握病人的病情发展变化、医疗费用情况和病人的社会心理;留意沟通对象的情绪、受教育程度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的认知度和对沟通的期望值。避免强求病人即时接受、避免使用刺激语言或词语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变病人观点和避免压抑病人情绪。当患者提出希望获得病历的要求时,无论是否发生医疗事故争议,医疗机构应按规定提供复印或复制服务。医疗机构及其医务人员在医疗活动中,应履行必要的告知义务,如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等,并及时进行解答、咨询。
差错报告总结篇八
提起护士,人们脑海中总会浮现出白衣飘飘、温婉可人的形象。人们把护士誉为“白衣天使”,然而随着医学院模式的转变和现代科学技术进步,护理服务范围正在不断的扩大。护理服务项目的增多,使护理纠纷产生的几率也大大增加。护理人员在医疗实践中担负着实现医嘱的具体操作性任务,然而在操作过程中出现差错事故的现象屡见报道,不仅给患者带痛苦和烦恼,也使护士形象呈出负面的影响。护理事故是影响护理质量的重要因素,关系着病人的生命和安危。
经过一段时间的专业培训和临床实践,我发现为了防范护理差错的发生医院采取了一系列措施。如:
1提高护士法律意识和自我保护意识。
护士在实际护理过程中缺乏自我保护意识,忽视证据的收集和管理。面对目前护士法律意识淡薄,防范护理风险能力不强,在健全护理管理机制的同时,从提高法律意识入手,全面培训护士。将法律知识培训纳入了岗前培训,使其充分认识到严格执行法律法规和操作程序,就是在履行法律职责。
2认真执行各项规章制度和操作程序,加强交接制度。
病人的“十知道”要熟悉,“三查七对”制度要严格落实,严格清理和妥善保管危险物品。加强护士职责教育,增强责任感;强化安全护理意识,坚持预防为主,提高护理人员的安全防范意识,使护理人员在工作中,认真细致地对待每项护理操作,严格遵守护理制度和操作规程,准确无误地执行医嘱,把职业的责任感,贯彻在护理工作中的每一个环节,用自己的一言一行,使患者获得安全感、信赖感,以杜绝护理差错的发生。针对多项突发事件制定了安全防范措施和应急预案,建立了护理风险先知制度,制定了安全护理监测方法和质量标准,定期进行检查、分析总结与反馈,从而使安全护理纳入了专项护理。
3严格加强对护理记录的书写。
护理文件均被列为客观资料,允许患方复制,是医疗纠纷中重要的法律文件。如病人不听劝阻回家,要求其填写外出记录单并签字。记得上次有一个病人猝死,他的家属抢走了病历。老师告诉我,他们这样做对自己是没有好处的,使病历失去了法律效应。这件事让我对护理文件书写有了最深刻又最直接的认识。规范而严谨的工作态度不仅是对患者的负责,也是对我们护理人员的保护。
4创造优良的工作环境,倡导人文关怀。
班模式,改变了以往中午只有一、两个人管整个病房的现象,使护士忙不过来的现象得到改善,减少了护士在忙碌状况下发生的非技术性差错及医疗事故,也降低了病房不良事件的发生率,同时也符合优质护理服务提出的全程无间隙的护理要求。
虽然我们开始上班只有一个月,可能临床经验远远不够,但每次在进行护理操作之前都会提醒自己一定要认真,争取不发生差错,每天下班之后就会想想自己哪些地方做得不够,有没有引起不良事件的可能......对于防范护理差错我也有几点自己的认识:
首先要有认真负责的态度。无论事情大小都要认真去对待,正如现在提出的优质护理服务理念一样,从基础开始,一步一步的积累。认真仔细的核对,争取护理操作正确。
其次要有自我提醒的觉醒,要加强慎独修养,养成良好的工作习惯。记得刚刚开始实习,那时候学着配药,一个师兄就对我说了一句话:做无菌操作时不要以为没有人看着你,就想着污染一点点不要紧,重要的是你要对得起自己。所以在之后的实习以及现在的工作中我都会记得要“对得起自己”。可能因为一个小小的动作就带给患者更大的痛苦,所以在操作中我一直宁愿做得慢点。
最后就是不断地加强自己的专业知识,保持良好的心态去迎接每一个患者。要不断学习新业务、新技能、新知识,掌握护理动态,使工作得心应手。
护理差错的避免,需要我们具备严格执行规章制度的工作态度,认真细致的工作方式,必须努力钻研业务,具有主动性与灵活性的工作能力,使护士树立以人为本,人性化护理的观念,只要护理人员整体素质提高,护理差错就会减少。总之,护理工作是一个合作性极强的工作,程序复杂经手人多。所以,防止差错事故需要全员参与和充分调动个人主观能动性。
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差错报告总结篇九
随着交通的快速发展,高速公路建设和使用也日渐普及。作为高速公路交通管理的重要一环,收费站的工作异常繁忙而重要。然而,由于人为差错或系统故障等原因,收费站差错经常发生,给驾驶人和收费站工作人员都带来了许多困扰。在我多年的驾驶经验中,我也遇到了收费站差错的情况。经过总结和反思,我深刻认识到了差错产生的原因以及应对差错的有效方法,以提高收费站的工作效率和服务质量。
首先,收费站差错的产生主要是因为驾驶人和收费员之间的沟通不畅。有时驾驶人可能在给收费员说话时声音不够大,或者收费员分辨不清驾驶人说话内容,导致收费金额错误。有时,收费站的环境嘈杂,收费员可能听不清驾驶人的指示,从而操作错误。因此,要想减少收费站差错,必须加强驾驶人和收费员之间的沟通和交流。驾驶人应该大声清晰地告知收费员收费的类型和金额,而收费员也要耐心地听取驾驶人的指示,并及时纠正错误。
其次,收费站差错还常常源于系统故障。高速公路收费系统是一个复杂的自动化系统,为了满足不同车型、不同收费标准和不同支付方式的变化,系统需要不断进行更新和升级。然而,人为差错和技术故障常常导致系统运行出现问题。例如,有时系统无法读取车辆的标签或缴费卡,导致无法正确扣费;有时系统出现故障,使得收费额度错误;有时网络连接问题导致数据传输失败等等。为了减少系统故障带来的差错,收费站应该定期检查系统设备运行情况,并及时修复和更新。同时,还需要培训收费员熟练操作系统,并提供技术支持帮助他们解决问题。
另外,收费站差错还与收费员的专业素质有关。有时,收费员可能因为工作疲劳、心情不好或者工作压力大等原因,无法集中精力完成工作。这样往往容易出现操作失误和差错。因此,收费站应该定期对收费员进行培训,提高他们的专业水平和操作技能,并为他们提供良好的工作环境和合理的工作安排,以减少工作压力和提高工作质量。
最后,及时纠正错误也是减少收费站差错的有效方法之一。一旦发现差错,无论是驾驶人还是收费员,都应该及时采取措施进行纠正。对于驾驶人来说,他们应该及时联系相关部门或上级领导,要求对差错进行核实和纠正。对于收费员来说,他们应该及时改正错误,并向驾驶人道歉和解释。同时,收费站也应该建立完善的差错纠正机制,及时对差错进行审核和处理,并向驾驶人提供赔偿或补偿。
总之,减少收费站差错需要进行多方面的努力。加强沟通和交流、提高收费系统的稳定性、培养收费员的专业素质以及及时纠正错误,是改善收费站工作效率和服务质量的关键。只有通过不断优化和完善收费站的工作流程和管理制度,才能够提供更好的服务,为广大驾驶人提供更加便捷和安全的高速公路出行体验。
差错报告总结篇十
第一条临床医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记,讨论报告制度。由专人专册登记发生差错、事故的`经过、原因及后果,务必做到及时、准确。科主任要经常检查,定期组织讨论和总结。
第二条发生事故差错时,要积极采取抢救措施,以减少和消除由于事故差错造成的不良后果,并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作,任何人不得随意向其家属及单位解释,必须严格遵守保护性医疗措施。
第三条发生事故差错时,当事人要立即向科主任、护士长报告。发生重大事故时科主任要立即报告教务科和院领导,当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
第四条差错、事故发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后根据情节轻重予以严肃处理。
第五条发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应专人妥善保管,任何人不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。违者按情节轻重予以严肃处理。
第六条差错、事故发生后,医务科及其他有关部门,要认真调查事发的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理,并上报上级卫生行政部门。
第七条为查明事故和医疗纠纷原因,在家属对死因有较大异议时,主管医生或科主任应在第一时间内向家属宣讲尸体解剖的目的、意义;必要时由医务科可再次向死者家属及时提出尸检要求,要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断,由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性,常温下不得超过48小时,冰冻条件下可延长至一周。
第八条事故差错发生后,按性质、情节轻重分别组织全科、全院及医院医疗事故委员会相关人员进行讲座,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
第九条为弄清事实真-相,应注意倾听当事人的意见,讨论时吸收当事人参加,允许个人发表意见。决定处分时,领导应进行思想教育,以达到帮助目的。
第十条各科室要严格执行各项规章制度,积极采取措施,有效地防止和避免重大差错事故的发生。
差错报告总结篇十一
目的探讨护理给药错误发生的原因及应对策略,以提高临床用药安全。方法对某三级乙等医院2006—2010年护理系统上报的98例护理给药错误进行回顾性统计分析。结果98例给药差错中,以药品错误最多,占3o.61%;以白班发生错误的频次最多,占71.43%;以工作1~2年护士发生给药错误概率最高,占45.94%;给药错误的最常见原因为操作流程不规范,占29.85%.结论应加强护士队伍业务素质建设,强化给药规章制度,改革现有的护理排班模式,加强护理队伍的自律监管,并提倡不良事件无责上报制度,以提高患者的用药安全。
药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分,护士是药物治疗最直接的实施者和管理者,及时准确使用药物,并对药物治疗进行全程的安全管理,是护士重要职责之一,也是确保护理安全的重要环节。因此,护士作为临床给药最后把关者,在患者用药安全中起到了举足轻重的作用。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误:患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等。本文通过对某三级乙等医院2006—2010年上报到护理部的98例给药错误进行回顾性统计分析,以探讨有效的应对策略,提高患者用药安全。
1.资料与方法。
1.1资料2006年1月至2010年12月我院各科室通过护理不良事件报告系统报到护理部的98例给药错误案例。
1.2方法对98例护理给药错误的类型、发生班次、涉及人员工作年限、给药途径及给药错误发生的主要原因进行列表统计分析。其中,给药错误涉及工作人员及发生原因以频次计算。
1.3统计学处理采用spss13.0统计软件进行分析,描述性统计分析。
2.结果。
2.198例给药错误分类情况98例护理给药错误分类结果中,以药品错误的发生率最高,达30.61%;其次是患者错误和超时或遗漏给药,发生率分别为26.53%和16.33%.
2.298例给药错误发生班次情况98例给药错误发生班次中,以白班占的比例最高,为71.43%.
差错报告总结篇十二
1、 发现用药错误,立即通知招聘医生、护士长根据药物的性质采取相应的措施,遵医嘱对症处理、必要时保留静脉通道,观察病情、做好记录,安抚患者及家属。
2、各科室建立差错、事故登记本,由本人及时登记发生用药差错、的经过、原因及后果。
3、发生事故差错时,要积极采取补救措施,以减少和消除由于用药差错事故造成的不良后果。
4、 护士长24小时内口头或电话报护理部。
5、发生用药差错的有关各种记录、及药品、医疗器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定研究之用。
6、护士应在24小时内弄清事情发生过程、原因和责任者,并填写用药差错登记表,由招聘护士长报到护理部,责任者应在3天内提交书面检查材料。科室组织讨论,总结经验教训,提出科室处理意见。
7、护士长经常检查,定期组织讨论和总结。
8、护理部对护理工作中发生的问题应及时调查,2日内弄清原因和责任者、按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定性质,提出处理意见,向主管院长汇报。
7、发生用药差错的科室和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现,按情节轻重给予处分。
8、护理部应定期组织护理质量检查小组,定期对医院内出现的`差错事故组织讨论、分析,并提出防范、整改措施。
1、 发现用药错误,立即通知医生、护士长根据药物的性质采取相应的措施,遵医嘱对症处理、必要时保留静脉通道,观察病情、做好记录,安抚患者及家属。
2、各科室建立差错、事故登记本,由本人及时登记发生用药差错、的经过、原因及后果。
3、发生事故差错时,要积极采取补救措施,以减少和消除由于用药差错事故造成的不良后果。
4、 护士长24小时内口头或电话报护理部。
5、发生用药差错的有关各种记录、及药品、医疗材料等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定调查之用。
6、护士应在24小时内弄清事情发生过程、原因和责任者,并填写用药差错登记表,由护士长报到护理部,责任者应在3天内提交书面检查材料。科室组织讨论,总结经验教训,提出科室处理意见。
7、护士长经常检查,定期组织讨论和总结。
8、护理部对护理工作中发生的问题应及时调查,2日内弄清原因和责任者、按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定性质,提出处理意见,向主管院长汇报。
差错报告总结篇十三
1、 发现用药错误,立即通知医生、护士长根据药物的性质采取相应的措施,遵医嘱对症处理、必要时保留静脉通道,观察病情、做好记录,安抚患者及家属。
2、各科室建立差错、事故登记本,由本人及时登记发生用药差错、的经过、原因及后果。
3、发生事故差错时,要积极采取补救措施,以减少和消除由于用药差错事故造成的不良后果。
4、 护士长24小时内口头或电话报护理部。
5、发生用药差错的有关各种记录、及药品、医疗材料等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定调查之用。
6、护士应在24小时内弄清事情发生过程、原因和责任者,并填写用药差错登记表,由护士长报到护理部,责任者应在3天内提交书面检查材料。科室组织讨论,总结经验教训,提出科室处理意见。
7、护士长经常检查,定期组织讨论和总结。
8、护理部对护理工作中发生的`问题应及时调查,2日内弄清原因和责任者、按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定性质,提出处理意见,向主管院长汇报。
第一条 临床医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记,讨论报告制度。由专人专册登记发生差错、事故的经过、原因及后果,务必做到及时、准确。科主任要经常检查,定期组织讨论和总结。
第二条 发生事故差错时,要积极采取抢救措施,以减少和消除由于事故差错造成的不良后果,并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作,任何人不得随意向其家属及单位解释,必须严格遵守保护性医疗措施。
第三条 发生事故差错时,当事人要立即向科主任、护士长报告。发生重大事故时科主任要立即报告教务科和院领导,当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
第四条 差错、事故发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后根据情节轻重予以严肃处理。
第五条 发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应专人妥善保管,任何人不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。违者按情节轻重予以严肃处理。
第六条 差错、事故发生后,医务科及其他有关部门,要认真调查事发的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理,并上报上级卫生行政部门。
要求,要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断,由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性,常温下不得超过48小 时,冰冻条件下可延长至一周。
第八条 事故差错发生后,按性质、情节轻重分别组织全科、全院及医院医疗事故委员会相关人员进行讲座,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
第九条 为弄清事实真-相,应注意倾听当事人的意见,讨论时吸收当事人参加,允许个人发表意见。决定处分时,领导应进行思想教育,以达到帮助目的。
第十条 各科室要严格执行各项规章制度,积极采取措施,有效地防止和避免重大差错事故的发生。
差错报告总结篇十四
1、根据国务院颁布的《医疗事故处理办法》,结合我院情况,制订本规定。
2、建立科室医疗差错、事故登记本,由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确,并在一周内讨论与总结,订出预防措施。
3、发生医疗差错、事故,应立即采取补救措施,减少不良后果,并及时报告医务科。
4、发生严重医疗差错、事故,科主任、护士长应立即向主管院长及医务科报告,并于24小时内补交书面报告,当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告,必要时申请医疗事故鉴定。
5、发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存,不得涂改、伪造、隐匿和销毁,以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案,当事科室应在24小时内交医务科专人封存保管,未经主管副院长、医务科、护理部同意,不得查阅。
6、院、科领导对医疗事故要及时组织鉴定,提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。
7、发生医疗差错、事故的科室或个人,如不及时按规定报告,或有意隐瞒不报,事后经领导或他人发现或揭发时,按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。
8、医疗差错、事故发生后,按其性质、情节,分别组织全院或有关科室人员进行讨论分析,以提高认识,吸取教训,并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见,上报医院。
9、进修人员担任独立值班后,发生差错事故应由本人负责,实习生在工作中由于责任心不强,不按操作规定办,发生差错事故应由本人负责外,并根据具体情况追究带教老师责任。
10、患者死亡后,如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时,如同意尸检,应立即通知医务科,必须争取在48小时内进行尸检,以免影响对死因的判定。
11、科内所有医疗差错、事故,应及时登记,由科主任审查签字后,交医务科(护理部)备案。
差错报告总结篇十五
一、凡发错物品,未影响治疗者,记缺点一次,影响治疗者记差错。
二、发放过期物品未发生感染者记缺点一次,发生感染者记差错。
三、在清洗过程中未按操作规程进行工作者,一经发现重新进行画龙点睛规清洗外,记缺点。
四、消毒人员在消毒过程中,消毒时间不够,一经发现,重新进行消毒外,记缺点。
五、在包诊疗包过程中,包中少一种器械或凡种器械,记差错一次。
六、消毒人员在消毒过程中,消毒时间不够造成院内感染的记差错。
七、上班时不在岗,不能及时发放诊疗包耽误治疗或检查者,记差错。
1、科室建立护理缺陷、事故登记本,由本人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。
2、发生缺陷事故后,要积极采取补救措施,以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
3、发生严重缺陷或事故地各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定。
4、缺陷、事故发生后,按其性质与情节,分别组织全科或全院有关人员进行讨论,以提高认识、吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
5、发生缺陷、事故的单位或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,经查实须按情节轻重给予处分。
6、为了弄清事实真-相,应注意倾听当事人的.意见。讨论时吸收本人参加,允许个人发表意见。决定处分时,领导进行思想工作,以达到教育的目的。
7、各护理单元每月汇报缺陷、事故发生情况;发生严重缺陷必须当日内书面汇报;发生事故必须即刻口头汇报,当日书面汇报。
8、护理部定期组织护士长分析差错、事故发生的原因,并提出防范措施。
9、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。
差错报告总结篇十六
一、一般差错:血型鉴定错误、误报检测结果。
二、严重差错
1.错发血液并已给患者输入,为发生严重反应者。
2.各种原因造成血液污染,已将污染血液输入患者体内但未引起严重反应者。
三、事故
1.错发血液已输入患者体内发生严重反应并导致患者脏器功能损害或死亡者。
2.各种原因造成血液污染,已输入患者体内导致脏器功能损害或者死亡者。
四、登记、报告及处理制度
1.建立差错事故登记本,设置登记人员,负责差错事故登记,每月在月报内认真填写。
2.差错发生后,科主任及相关人员应主动与临床科室协作,迅速处理,防止差错发展为事故;并注意查找原因。事故发生后,科主任及相关人员应主动与临床协作,迅速处理,竭尽努力减少事故所导致的危害。
3.当发生差错事故时,当事人应于差错事故发生后三天内提交书面分析材料,说明事件经过、差错、事故的处理与结果,分析原因及教训。科室主任应于一周内组织科室人员分析原因,找出教训,提出改进措施。
4.差错事故定性后,依据医院相关差错事故处理办法进行处理。
第一条 临床医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记,讨论报告制度。由专人专册登记发生差错、事故的经过、原因及后果,务必做到及时、准确。科主任要经常检查,定期组织讨论和总结。
第二条 发生事故差错时,要积极采取抢救措施,以减少和消除由于事故差错造成的不良后果,并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作,任何人不得随意向其家属及单位解释,必须严格遵守保护性医疗措施。
第三条 发生事故差错时,当事人要立即向科主任、护士长报告。发生重大事故时科主任要立即报告教务科和院领导,当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
第四条 差错、事故发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后根据情节轻重予以严肃处理。
第五条 发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应专人妥善保管,任何人不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。违者按情节轻重予以严肃处理。
第六条 差错、事故发生后,医务科及其他有关部门,要认真调查事发的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理,并上报上级卫生行政部门。
要求,要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断,由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性,常温下不得超过48小 时,冰冻条件下可延长至一周。
第八条 事故差错发生后,按性质、情节轻重分别组织全科、全院及医院医疗事故委员会相关人员进行讲座,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
第九条 为弄清事实真-相,应注意倾听当事人的意见,讨论时吸收当事人参加,允许个人发表意见。决定处分时,领导应进行思想教育,以达到帮助目的。
第十条 各科室要严格执行各项规章制度,积极采取措施,有效地防止和避免重大差错事故的发生。
差错报告总结篇十七
根据支行近期下发的业务差错情况通报所示,本人由于工作疏忽,导致几起风险事件的发生,为支行带来不良影响,我深感惭愧。本人通过对该几起差错进行深入反省和深度思考,充分地认识到自身在思想上,业务上和操作上的不足,并明确了认真执行规章制度和贯彻规范工作流程的重要性和必要性,现对本人目前存在的不足进行自查自纠。
首先,端正工作态度,提高风险意识。我所出现的差错都是由于工作疏忽,态度不认真导致的,其中一起是在做个人提前还款业务的时候,本应先扣取客户本利合计的总金额后作还款处理,但出票时误输了本金,并且在还款的时候也没有发现错误,待还款操作完成后才发现差错,然后反交易,这样一来马上便导致了本金,利息,本利合计三笔三类风险事件,而这三笔差错本来是完全可以避免的。
其次,严守操作规程,规范业务操作。
未按业务流程操作也是引发风险事件的原因之一,本人几起差错的发生都是由于本人操作不规范,未严格遵守操作流程而造成的。
用性,因此我将不断规范自身操作,更好地杜绝差错的发生。
第三,积极提升自身,增强业务能力。本人所处营业室综合岗,经常需处理日常较少出现且较为棘手的业务,风险较大,需要有扎实的专业知识。因此,作为综合柜员,绝不能固步自封,必须时刻提升自身,把每笔新业务当作自我提升的机会,遇到不懂的问题,不会的业务,要多学习,多思考,巩固业务基础,并融会贯通,不断提高业务能力,才能更好地胜任本职位。
在此,本人诚恳地接受领导的批评教育,并将在日后的工作中严肃对待每一笔业务,同时将不断提升自身,以严谨的工作态度,专业的业务知识和规范的业务操作更好地履行自身本职工作!