优秀水上运输合同协议书（通用14篇）
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水上运输合同协议书篇一
根据民法典和省海上运输管理规定的要求，(简称甲方)向省交通厅海运局(简称乙方)，计划托运 货物，乙方同意承运，特签定本合同，共同遵守，互相制约，具体条款经双方协商如下：
一、运输方法：
乙方调派 吨位船舶一艘(船舶吊货设备)，应甲方要求由港运至港，按现行包船运输规定办理。
二、货物集中：
甲方应安乙方指定时间，将货物于天内集中于港，货物集齐后，乙方应在五天内派船装运。
三、装船时间：
甲方联系到达港同意安排卸货后，经乙方实并准备接收集货(开集日期由乙方指定)。装船作业时间，自船舶抵港已靠好码头时起于小时内装完货物。
四、运到期限：
船舶自装货完毕办好手续时起于 小时内将货物运到目的港。否则按货规第三条规定承担滞延费用。
五、启航联系：
乙方在船舶装货完毕启航后，即发报通知甲方做好卸货准备，如需领航时亦通知甲方按时派引航员领航，费用由方负担。
六、卸船时间：
甲方保证乙方船舶抵达港锚地，自下锚时起于小时内将货卸完。否则甲方按超过时间向乙方交付滞延金每吨时0.075元，在装卸货过程中，因天气影响装卸作业的时间，经甲方与乙方船舶签证，可按实际影响时间扣除。
七、运输质量：
乙方装船时，甲方应派员监装，指导工人按章操作，装完船封好舱，甲方可派押运员(免费一人)随船押运。乙方保证原装原运，除因船舶安全条件所发生的损失外，对于运送货物的数量和质量均由甲方自行负责。
八、运输费用：
按省水运货物一级运价率以船舶载重吨位计货物运费元，空驶费按运费的50%计( )，全船运费为元，一次计收。
港口装船费用，按省港口收费规则有关费率计收，卸船等费用，由甲方直接与到达港办理。
九、费用结算：
本合同经双方签章后，甲方应先付给乙方预付运输费用元。乙方在船舶卸完后，以运输费用凭据与甲方一次结算，多退少补。
十、附则：
本合同甲乙双方各执正本一份，副本份。并向工商行政管理局登记备案。如有未尽事宜，得按省交通厅海上运输管理规定和民法典的有关规定协商办理。
甲方(盖章)乙方(盖章) 合同管理机关
代表人：代表人：
开户银行： 开户银行：
帐号： 帐号：
年月日
水上运输合同协议书篇二
乙方：_________
甲乙双方本着平等互利的原则，经双方友好协商，甲方将碎石工程承包给乙方车队运输。为了明确双方各自的权力、义务和责任，双方同意按如下协议遵守执行。
一、工程地点及单价：
1、工程地点：
2、单价：运距32公里以内为14.5元方(壹拾伍点伍元整)结账，超出里程数按实际结算(按每公里每方结算)也可按磅单重量，比例为1：1.70结账，石渣1：1.5结账。以经理部为准。
3、运输结算方式：一天一结，以现金(税后)方式结算。
二、工程量：20万方，根据工程进度可增加至200万方(按实际数量为准)
三、工期大约________年。(此合同书二十四小时内生效，超时自动作废)
四、运输车辆数量：
五、甲方的责任：
1、甲方负责与施工方协调运输道路的修补，保证道路畅通及装卸平顺。
2、甲方每天给乙方结算一次运费款，当天下午5点-6点结算，
晚上加班第二天10点结账。如有不兑现，超过一天不结账(24小时)乙方有权停止，并由甲方补偿乙方每天每辆车600元人民币整。
3、甲方应保证有足够的挖掘机和卸货场地，以保证乙方车辆不会因装卸车而排队。
4、乙方车辆进场开始运输后，燃烧油甲方提供(燃油价应低于当加油站的价款)然后从费用里扣回，正常运输产生产值一个星期后，甲方按乙方每天每车次回扣500元人民币，直至扣满20g___元人民币作为保证金，工程完工后保证金退还给乙方车队。
5、甲方负责乙方每部运输车的路线、路面撒漏罚款，还包括负责乙方运输过程中的交警、路政、公路有关管理部门及村民闹事的协调及疏通工作，由于甲方原因造成停工的，停工超过24小时甲方负责赔偿乙方每台车误工费600元人民币每天，由此产生的费用全部由甲方负责。
6、甲方通知乙方增加车辆后(以书面通知为准)两天内乙方必须进车，如超过二天仍不进车，甲方有权安排其它车队车辆进场，并有权终止合同。但甲方应保证乙方为独家车队(同一石场到同一搅拌站，同一石质)否则乙方有权停工，由此造成的损失由甲方负责。
7、乙方必须每天下午17：00时，收集车辆磅单为乙方。
六、乙方的责任：
1、乙主必须保证自双方确认协议后的二天内车辆必须进场到工地。
2、乙方必须服从甲方现场管理人员的指挥安排，不能无故停止运(除非车辆出现故障)如有违约甲方有权没收乙方每部车1000元人民币的保证金。
3、乙方人员及车辆进场后必须听从现场管理人员的指挥，凡因乙方不听指挥造成的人员伤亡、车辆受损及堵车待后果由乙方负责。
4、乙方进场后把每辆车的五证证件复印一份给甲方，如五证不全而引起的各种事故均由乙方自行负责。
七、其它：
1、甲方不能越级私自找乙方司机结账，乙方也不能越级找甲方的上级商谈运输结账事宜。如有任何一方违约按每次伍万元人民币罚款。
2、乙方人员进场子必须严格遵守国家及地方的法律法规，做到文明、安全、高效，在施工过程中，若因乙方引发的交通事故造成的人员伤亡及财产损失，其责任由乙方负责。
3、在保证运力的情况下，甲方不能随便安排其他车队进场，如有违约乙方有权要求甲方赔偿壹万元人民币。
八、本协议一经签署即具有法律效昨，未尽事宜，双方另行商量，若需补充条款，经双方友好协商签字盖章后与本协议具有同等法律效力。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
日期：____日期：
水上运输合同协议书篇三
承包方(乙方)：___________________
乙方身份证号码：________________
现______工程有限公司(以下简称甲方)将______区______路工程石渣运输委托给乙方施工(以下简称乙方)，根据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规的规定，在相互平等、互惠互利的基础上，经双方共同协商一致，签订本协议：
2、计量方式：按实际拉运总吨数计算(每车以过磅的净重为准，过磅费用由甲方支付)。每次拉运后由双方管理人员签名确认数量及拉运日期，每月26号前汇总再次确认。
1、每月最后一天前双方确认当月发生总工程量及当月总工程款，甲方须在次月______号前支付乙方方该笔工程款。
2、工程款确认方式：已确认的`工程量(单位：______吨)×单价(单位：______元/吨)。
3、支付方式：以开具工资单形式支付。
1、甲方负责填好运输道路，确保运输质量;
2、乙方负责派车装运，负责装运车的运输费，确保完成甲方进度要求;
以上条款双方均无异议，未尽事宜双方应友好协商，如协商不成，则向____________人民法院提起诉讼。
此协议一式两分，甲乙双方各执一份，甲乙双方同意按以上细则执行。
发包人：____________承包人：____________
法定代表人：_______法定代表人：________
水上运输合同协议书篇四
__________(设计)
合同编号：_________________
甲方：_________________
乙方：_________________
一、甲乙双方同意于年月
日提前解除原合同。
三、
以明确，甲方无须承担其他任何费用和责任。
四、本协议自双方盖章后生效。
五、本协议一式四份，甲方执三份，乙方执一份，具有同等法律效力。
(以下无正文)
润合同(设计)
【签署页】甲方：_________________
法定代表人或授权代表签字：_________________
注册地址：_________________
主要办事机构所在地：_________________
联系电话：__________________传真：______________
乙方：_________________
法定代表人或授权代表签字：_________________
注册地址：_________________
主要办事机构所在地：_________________
联系电话：_________________
传真：_________________
签约时间：_________________年月日
水上运输合同协议书篇五
甲方____与乙方____原于___年___月___日签订的合字第____号________合同，现因___________________________________________________使____方无法继续履行合同，经双方协商同意，该合同于___年___月___日予以解除。因解除合同给___方造成损失计____元，由___方负责赔偿。赔偿金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清，特此协议。
本协议由双方签字盖章，并经鉴证机关审查证明后生效。协议书一式___份，由双方各收执___份，鉴证机关收存一份，送___份。
甲 方：(盖章) 乙 方：(盖章) 鉴证机关：(盖章)
代表人：(盖章) 代表人：(盖章) 鉴证人：(盖章)
年 月 日
颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司
颁布 日 期: 1985
水上运输合同协议书篇六
甲方： __________________________(以下简称“甲方”)
乙方：__________________________ (以下简称“乙方”)
本着互惠互利的原则，经甲乙双方友好协商特达成以下协议：
一、 甲方委托乙方运输货物名称、线路、时间和价格。
货物名称： 。 起运地： 到货地： 。 起运时间： 。 到货时间： 。价格为： 。
二、甲方应尽的责任与义务：
1、甲方要托运的货物包装必须完好，如因甲方货物的外包装不合格造成货物残损或在无开箱情况下发生内包装货物短缺等，责任由甲方自负。
2、甲方不能交付或在货物内夹带危险品，禁运物品给乙方承运。 否则甲方承担一切责任。
3、甲方在托运货物时，必须完整提供收货人姓名、地址及电话，以便能准备交付货物，否则造成失误及一切裙带责任，其费用由甲方承担。
4、贵重物品应保价运输。
三、乙方应尽责任和义务：
1、乙方应按时将甲方的货物运至甲方指定的收货点，如有特殊原因乙方须提前向甲方说明。
2、如乙方原因造成甲方货物丢失货损坏(除不可抗力自认原因外)，乙方必须按预定赔偿。
3、乙方须提供车况好、手续齐全车辆运输甲方货物。
4、乙方不可将甲方食品与其他有污染或有毒货物混放，否则由此造成的责任与损失由乙方承担。
五、结算方式
乙方凭收货收货签字回单并出具运输#5@p与甲方对账结算运费。
六、违约责任：双方可协商解决，协商不成可依国家相关法律向当地法院起诉。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执壹份，有效期为货物到达目的地运费结清后此协议作废。
水上运输合同协议书篇七
__________(设计)
合同编号：_________________
甲方：_________________
乙方：_________________
一、甲乙双方同意于年月
日提前解除原合同。
三、
以明确，甲方无须承担其他任何费用和责任。
四、本协议自双方盖章后生效。
五、本协议一式四份，甲方执三份，乙方执一份，具有同等法律效力。
(以下无正文)
润合同(设计)
【签署页】甲方：_________________
法定代表人或授权代表签字：_________________
注册地址：_________________
主要办事机构所在地：_________________
乙方：_________________
法定代表人或授权代表签字：_________________
注册地址：_________________
主要办事机构所在地：_________________
联系电话：_________________
传真：_________________
签约时间：_________________年月日
水上运输合同协议书篇八
甲方将玉林市xx公司的土方工程运输任务交给乙方负责施工，根据《__________》的规定，遵循平等、自愿、公证和诚实守信的原则，双方协商一致，签订本施工合同，共同遵守。
一、单价方面
本工程一、二类土，运距在_______公里内，勾运立方以山体方计算，每立方米_______元整，运距每增加l公里加价?元每立方米;三类土以上的用勾机很难勾须爆破的每立方米_______元，此单价为税后价。
二、结算方式
l、每周星期____结算一次，第一次结款百分之玖拾，第二次结本次_______外，结清上次_______，依此类推，星期间可适当预支生活费及_____维修费，由甲方指定加油站加油，结款时再扣回。
2、甲方预支乙方车队进场费每部车_______元，勾机每台_______元，铲车每台_______元，此款进场后付给，进场做工后_____周内扣回。
3、根据实际情况，进行现金支付或转账支付。
4、退场，工程完成达到甲方要求后，甲方3天内结算，并付清所欠工程款。
三、工期
本土方工程共日内完成，雨天和特殊情况除外，如因甲方原因而致误工，双方理顺问题后，工期顺延。
四、进场安排
乙方_____进场三天内甲方必须安排车队开工，超过_____天不安排工作，甲方每天每部车赔偿_____元给乙方，直至开工为止。如乙方车队到场后，甲方因其它原因不能开工或工程缓延，则甲方要赔偿乙方每部_____元的经济损失。
五、双方责任和义务
合同外的其它款项，任何一方不能强迫对方实施，要在合理的情况下，双方同意才可实施。
甲方责任：
1、保证工作地点明确和水通、电通、道路通及道路安全设施、生活场地设施配套完善，确保乙方顺利进场施工。
2、负责协调乙方的工作，审核施工工作方案，监督、指导工程施工，负责施工路面经常维修和当地群众善后工作，保持运输畅通无阻。
3、负责与当地政府有关部门做好协调工作，如交警、运管、路政、城管及环保，如果出现扣车，甲方负责协助解决。?乙方责任：
1、在甲方统一安排下工作，听从甲方安排，不能自作主张。
2、注意_____的经常维护检查，注意安全，所有一切事故均由乙方自理，甲方毫无责任。
3、乙方经济与甲方无关时，因此给甲方造成经济损失由乙方负责。但因工程款未按时支付而出现纠纷，由甲方负责。
六、违约责任
1、甲方无故不办理计量或延拖支付工程费用，乙方有权提出解决要求仍不予解决视为甲方违约，所造成乙方车队停工，每超期付款____天，甲方支付乙方每台车每天_____元违约金，直至甲方支付工程款为止。
2、乙方车队进场后，甲方不能采用任何手段，另将工程复分包给其他人承包，否则甲方须赔偿乙方所提出的一切经济损失。
3、乙方由于未履行责任和义务，导致延误、停工等不良现象，在甲方对乙方提出的整改时间内，乙方务必尽力及时采取有力措施达到甲方的要求，否则甲方有权对无故停工_____每车每天罚款_____元。
4、双方应遵守合同信用，杜绝不廉洁行为督促双方敬业守法，双方在工程顺利进行下各司其职，互不_____，任何一方不能有越轨行为，否则所造成对方的经济损失，责任由造成方负责赔偿对方所提出的一切经济损失。
七、合同终止
1、在正常能开工的情况下，乙方必须听从甲方指挥，进行合理开工，不能无故_____，否则甲方有权终止合同。
2、甲乙双方在没有任何理由的情况下，单方面终止合同要赔偿对方经济损失。
八、其它规定
1、本合同未尽事宜，双方协商解决，协商不一致，按《_______》有关规定执行。
2、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，如有补充，另行签订补充合同附件、具有同等法律效力。
3、本合同执行完毕，款项结算付清，甲乙双方全部履行本合同的相关义务后，合同自行失效。
补充协议：本工程不带资，不押金，也不收乙方的一切任何费用，本合同双方友好而签订的，待甲方通知进场后三天内进场，通知后三天内不进场或过期自动合同作废，本合同不具有任何经济责任。
水上运输合同协议书篇九
托运人（以下简称甲方）：
承运人（以下简称乙方）：
一、货物的种类、名称、性质
二、合同期限
三、货物发往地、运价及到货时间
序号发往地货运单价（元/kg）到达时间（天）备注
1福州、晋江、厦门、漳州
2广州、深圳、佛山、东莞6
3台州、温岭、杭州、温州6
4常州、上海、无锡0，75
5沈阳、大连0，8
6兰州、银川、西宁、包头6
7武汉、荆州0，60
8邯郸、太原、青岛、0，65
9南昌、郑州、株州0，65
10长沙、常德、合肥0，6
11西安、云南0，60
12南宁、桂林0，70
13北京、石家庄0，65
14乌鲁木齐1，109
5、运输费乙方在交付货物时，直接向收货人收龋
四、收货人及目的地
五、货物保价及保险
六、货物安全及赔偿
乙方在运输甲方货物时，应保证货物的安全，凡发生在运输途中的货物灭失、损坏按下列方式处理：
七、违约责任
2、乙方逾期运到和逾期赔偿，按日承担100元的违约金，
八、解决争议的方法
九、其他约定事项：
3、双方的营业执照、法定代表人、委托代理人的身份证复印件是本合同的附件，
4、本合同由双方签字盖章后生效，一式两份，各持一份，具有同等效力，
托运人（甲方）
托运人名称（章）：
住所：
法定代表人：
身份证号码：
委托代理人：
身份证号码：
电话：
开户银行：
账号：
电子邮件、
邮政编码：承运人（乙方）
承运人名称（章）：
住所：
法定代表人：
身份证号码：
委托代理人：
身份证号码：
电话：
开户银行：
账号：
电子邮件、
邮政编码：
水上运输合同协议书篇十
乙方：_____________有限公司
丙方：_____________有限公司
鉴于在tjdj0703—288合同执行过程中，突发河北路段通行费按计重收费及物价上涨导致劳工报酬提高，致使运输费用增大的客观情况，本着共同面对协商解决的原则，从 年 月 日开始，天津———武汉瓶坯运价每筐需增加50元，即每筐运价按195元结算运费，兹此订立本协议。
乙方：_____________
丙方：_____________
甲方：_____________
水上运输合同协议书篇十一
身份证：___________________________
乙方（车队以下简称乙方）：_________
身份证：___________________________
经甲乙双方友好协商达成如下协议：
甲方保证施工中道路、取土、装车、卸土的畅通，土方运输合同。
乙方负责运输：运输地：
运距：公里运费：元/
结算方式：按车次结算，24小时结算一次（以现金方式结算）
甲方负责联系住宿地方，乙方车队自己交房租。
甲方安排乙方工程项目收取合理的管理费：工程总费用的__%
违约罚金：乙方车队按约定到达后甲方如无工程安排，违约方应付给乙方违约金每车500元/天。乙方车队没按约定到达工地并施工，违约方应付给甲方违约金500元/天。
此协议一式二份双方签定后具同等法律效力。
甲方：__________________________
乙方：__________________________
代表人：________________________
代表人：_________________________
水上运输合同协议书篇十二
邮码：____________邮码：____________。
电话：____________电话：____________。
法定代表人：____________法定代表人：____________。
职务：____________职务：____________。
根据《中华人民共和国民法典》和海上运输管理规定的要求，________(简称甲方)向________交通海运局(简称乙方)，计划托运________货物，乙方同意承运，特签定本合同，共同遵守，互相制约，具体条款经双方协商如下：
乙方调派____吨位船舶一艘(船舶吊装设备)，应甲方要求由____港运至____港，按现行包船运输规定办理。
二、货物集中：
甲方应按乙方指定时间，将____货物于____天内集中于____港，货物集齐后，乙方应在5天内派船装运。
三、装船时间：
甲方联系到达港同意安排卸装后，经乙方落实并准备接收集货(开集日期由乙方指定)。装船作业时间，自船舶抵港已靠好码头时起于____小时内装完货物。
四、运到期限：
船舶自装货完毕办好手续时起于____小时内将货物运到目的港。否则按有关规定承担滞延费用。
五、启航联系。
乙方在船舶装货完毕启航后，即发报通知甲方做好卸货准备。如需领航时亦通知甲方按时派引航员领航，费用由____方负担。
六、卸船时间：
甲方保证乙方船舶抵达____港锚地，自下锚时起于____小时内将货卸完。否则甲方按超过时间向乙方交付滞延金每吨时____元，在装卸货过程中，因天气影响装卸作业的时间，经甲方与乙方船舶签证，可按实际影响时间扣除。
乙方装船时，甲方应派员监装，指导工作照章操作，装完船封好舱，甲方可派押运员(一人)随船押运。乙方保证原装原运，除因船舶安全条件所发生的损失外，对于运送货物的数量和质量均由甲方自行负责。
八、运输费用：
按国家规定水运货物一级运价率以船舶载重吨位计货物运费____元，空驶费按运费的50%计____，全船运费为____元，一次计收。
九、费用结算：
本合同经双方签字后，甲方应先付给乙方预付运输费用____元。乙方在船舶卸完后，以运输费用凭据与甲方一次结算，多退少补。
十、附则：
本合同甲乙双方各执正本一份，副本份。并向工商行政管理局登记备案，如有未尽事宜，按照《中华人民共和国民法典》及国家的有关规定处理。
甲方：________________乙方：________________。
代表人：______________代表人：_______________。
________年____月____日________年____月____日。
水上运输合同协议书篇十三
甲方(购方)：乙方(供方)：
地址：地址：
邮政编码：邮政编码：
电话：电话：
法定代表人：法定代表人：
职务：职务：
甲乙双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律规定，经双方协商，特签订本合同，以资遵守。
一、产品名称、规格、数量、金额：
品名。
规格。
单价。
数量。
金额。
合计金额。
二、质量标准：按中华人民共和国行业标准。
三、交货时间及地点：
四、包装标准、运输方式及费用负担：由供方提供标准，送货上门，运费供方承担。
五、结算方式及期限：需方先支付10%预付款，货到验收合格后，支付全部货款。
六、验收标准：按照双方确认的标准执行。如对质量有异议，应当在收到货物后5日内以书面方式提出，并经供方确认。如逾期提出，视为交付的产品质量合格。
七、违约责任：一方违约，支付合同总金额年月日。
甲方：一方：
水上运输合同协议书篇十四
甲方：
乙方：
经双方友好协商，按照《中华人民共和国合同法》及有关法律法规，遵循平等、自愿、公平、守信的原则，为确保土石方运输工程按期顺利完成，特订合同条款如下：
一、工程概况
1、工程名称：重庆三磊渝东南冷链物流中心建设项目一期工程土方回填
2、工程地点：重庆三磊会展有限公司——重庆三磊渝东南冷链物流中心建设项目。
3、价格：统一价格280元/车，装载机240元/小时。(按甲方指定装卸点为准)。
4、车型：后八轮自卸车。装载机型号sdlg(山东临工)。
5、承运时间：根据甲方工期安排需要，随时通知乙方运输。(开工日期20_年11月11日)。
6、合同总价：232400.00元。
7、工程总车量：合同总量约2.0万方，以实际情况每天运输推算，须满负荷运输。以实际运输量为准。
二、付款方式
结算方式：工程结束一次进行结算，结算时乙方要提供足额的建筑工程税票。土方车数由中磊建设项目部施工人员计量。
三、甲方责任
1、乙方车辆到达现场后，甲方保证立即安排乙方的车辆进行运输作业。
2、甲方负责联系协调施工单位进行卸车位置制定及数量统计。 四、乙方责任：
1、认真执行道路交通的有关法律法规严格安全行车措施，做到文明开车文明运输。
2、认真组织好车辆保证车辆及时进入施工现场和运输效率保证按时完成工期。
3、乙方加强安全教育，做好安全第一，如因管理不严，驾车不慎，酒后驾驶造成人员、车辆事故，责任自负，甲方不负任何责任。
4、乙方在运输过程中如发生交通事故、违章等均由乙方自行解决，责任由乙方自负，如乙方不能解决，甲方可协助解决，费用由乙方负责。
5、乙方施工人员在施工现场内禁止打架斗殴，聚众闹事等行为，如发现，乙方负全部责任，行为严重的将报公安机关处理。
6、乙方必须做好工程道路上的交警、路政、城管等行政执法部门及相关村民的协调工作，如因超载或未办理渣土通行证的罚款系乙方责任由乙方支付，扣罚单由乙方负责当天处理。
五、违约责任
1、甲方保证按本合同规定的结算方式按时和乙方结算运费，如不及时结算，乙方有权停运。如乙方停运超过24小时，所造成的损失由甲方承担，并赔偿乙方每辆车每天壹仟元。
2、甲方必须与乙方指定的专人结算运费，不得与其他人结算。
3、乙方保证所运输的物料安全运到指定地点，如若乙方擅自将物料中途抛洒或卸到其他地，由此造成一切损失，乙方负责全额赔偿。乙方不得以任何形式倒卖物料小票，违者甲方有权要求其双倍赔偿。
六、其它：
1、乙方车辆到达运输现场前，向甲方提供车辆的行驶证、司机的驾驶证、车辆保险单扫描件，办理路保及相关手续。
2、乙方车辆不得擅自跳槽，由此造成的一切责任由乙方负责。因特殊原因需调走的必须经甲方同意，并由乙方负责在三天内补充相应的施工车辆，否则甲方罚款乙方每辆车1000元每天。
七、其他未尽事宜双方协商解决。合同履行中的争议可由双方协商解决，或申请人民法院解决。
八、本合同一式四份，甲方三份，乙双方一份，具有同等法律效力。
九、本合同甲乙双方签字盖章之日起生效。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
法人代表： 法人代表：
委托代理人：
年 月 日 委托代理人： 年 月 日
