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房屋拆除协议简易篇一

xxx甲

立协议单位以下简称方

淮安市东成房屋拆除有限公司乙

根据校安工程建设的要求，为拆除危房，消除隐患，经请示，现对xxx生活区生活用房进行拆除。为明确双方的责任，经甲、乙双方协商就房屋拆除中的有关事宜协议如下：

一、拆除范围及数量

甲方将后教学楼以北的全部房屋拆除工作交付乙方进行拆除共x幢，约xx平方米。

二、标准及要求

乙方必须在甲方规定的时间内做到：房屋拆清、场地整理到位，除将砖渣留校集中存放外，其余材料由乙方自行运出、处理。

三、款项交纳。

1、乙方拆除前需向甲方缴纳叁万元安全责任保证金。待合同规定的所有房屋拆清、让地、安全无事故，验收后本金无息退回。

2、乙方人员进场前必须全部办理本期拆除范围内房屋拆除行为的人身保险事宜（交保险单给甲方验证）。

3、乙方拆除结束，经甲方验收合格后，由甲方向乙方支付拆除工资等费用壹万元。

四、甲、乙双方权利、义务及安全责任

1、甲方负责将需拆除的、且腾空的房屋钥匙及时交付给乙方；

2、甲方有权指导乙方加强拆除房屋现场的安全管理；

3、甲方对乙方在实施房屋拆除过程中的安全、拆除进度、文明施工等方面，进行定期、定量督查。

4、乙方必须具备安全条件，具有相应施工资质证书的独立法人企业，并编制好拆除方案，乙方在接到甲方交付的钥匙后被拆除的房屋均由乙方负责拆清。

5、乙方拆除过程中，出现安全事故、一律由乙方自行处理。甲方不承担任

何责任和费用。

五、房屋拆除工期

乙方按期、保质、安全全面完成房屋拆除清场任务。乙方在接到甲方拆除房屋的钥匙次日起平房每户7个晴日内拆除清场。每延误一日罚款500元（在抵押保证金中扣减）。

六、违约责任

双方应自觉履行协议，如有一方擅自解除合同，则应向对方支付违约金叁仟元。

本协议经甲、乙双方签字盖章后生效，到合同约定的房屋拆除清场让地验收后终止，本合同一式贰份。甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：代表（签字）：

乙方（盖章）：代表（签字）：

二o一一年七月二十七日

房屋拆除协议简易篇二

立协议单位：

_____房地产开发有限责任公司(以下简称甲方)

_________(以下简称乙方)

为加强城市房屋拆除管理工作，规范拆房施工队伍的行为，搞好安全防范和市容环境卫生，确保拆迁现场安全、规范、文明，有序地运作。经甲乙双方平等协商订立如下协议。

一、拆除房屋范围为所有旧房拆完后乙方将建筑垃圾清运完毕。

二、经济结算：

三、乙方必须自觉接受建设局、城管、市容等有关部门的管理。切实搞好房屋拆除的管理工作。乙方在施工时必须持房屋拆除许可证，方可施工房屋拆除协议书房屋拆除协议书。

四、乙方在施工中，必须确保周围道路、水电不断，排水不堵，周围环境设施完好，不得明显影响未拆居民的正常生活和工作。建筑垃圾必须清运至有关部门指定地点倾倒，费用由乙方承担。在运输过程中必须采取有效措施，防止抛、撒、溢、漏、污染道路及城市环境。必须对拆除房屋工程环境、市容卫生负责。

乙方应对安全生产、防范措施、环境、市容、卫生等负责。甲方负有检查拆房施工作业安全生产、防范措施、环境、市容、卫生等发现问题及时通知乙方纠正处理的责任，发生的安全伤亡事故由责任方负责。

六、甲乙双方订立本协议生效时，乙方必须在县建设局安监站指定银行存足5~10万元人民币安全保证金，待工程完工报拆除管理部门验收合格后退回保证金。

七、乙方必须提供在保险部门交纳所有参加拆除施工人员安全保证证明，报县建设局安监站备案。

八、其它事项

九、本协议一式五份。甲乙双方各执贰份，另一份交备案单位.

甲方：(盖章)

乙方：(盖章)

_____年_____月_____日

房屋拆除协议简易篇三

甲方：乙方：

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《廊坊市城市房屋拆迁管理实施细则》等有关法律和行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，经甲乙双方友好协商，就 项目拆迁范围内的拆迁工程承包事宜达成一致，订立本合同。

拆迁工程名称：

2. 拆迁工程地点： 3. 拆迁承包范围： ；

（具体范围见附件一：拆迁承包范围示意图）

4. 拆除建筑总面积： 。

2. 组织拆除承包范围内的各类建筑物、构筑物及其它附属物至地平面，包括建筑地基，但不包括地下管道、线路等各类地下设施； 3. 承包范围内拆除的建筑残值归乙方所有。

1. 本合同价款为固定总价；

2. 本合同价款由乙方向甲方支付；

3. 合同金额： 小写：

大写：（人民币）

6. 保证金：为确保施工质量、施工安全和工期，自本合同签订 日内，乙方须向甲方支付合同总金额的 %做为保证金。

2. 合同工期及工作进度如有变更以甲方的书面通知为准。

2. 建筑拆除工程质量标准双方约定为：承包范围内的各类建筑物、构物物及地上附着物（含地基）拆除完毕，拆除物全部运输完毕，场地清理干净平整，地下管道、线路等各类地下设施完好。

本合同条款； 2. 相关图纸及文字说明；

3. 有关工程合同洽谈、变更等书面记录、说明、通知、信函、邮件和相关文件。

1. 提供乙方实施拆迁动员所需文件、资料，并对乙方工作人员提供必要的培训；

2. 负责拆迁范围内的水、电、暖、燃气、通讯的停用工作；

3. 工程完工后及时组织工程验收工作。

2. 乙方应按期完成约定的工作内容；

3. 乙方须严格按甲方指定的运输路线清运建筑垃圾；

5. 按合同规定及时支付合同价款和保证金。

4. 乙方施工过程中，对地下管道、线路或其它公共设备、设施造成损坏的，乙方按实际造成的损失承担赔偿责任，且甲方有权扣留乙方交付的保证金。

2. 本协议如发生纠纷，甲乙双方协商解决，如协商不成诉请甲方所在地人民法院解决；

3. 本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议共 页，一式 份，

甲方执 份，乙方执 份，具有同等法律效力。

附件一：拆迁承包范围示意图

甲方：（盖章） 乙方：（盖章） 法定代表人： 法定代表人： 联系电话： 联系电话：

日期：20xx 年 月 日 日期：20xx 年 月 日

房屋拆除协议简易篇四

甲方: 长治市华宇建筑有限公司

乙方: 房屋拆迁队

兹有襄垣县人民广场工地的房屋拆除工程，由乙方承担施工,为确保工程质量及工程进度,甲乙双方共同协商达成如下协议:

一、承包内容：新建路南侧门市房拆除

二、施工标准：乙方必须按照甲方要求及施工规范施工，且保证拆除工程安全顺利完工。

三、承包价格：750元/间，共5间。

四、安全施工：乙方在施工工程中自配安全防护设施，严格遵守建筑工程安全技术规范，对所发生的一切责任事故甲方概不承担。

五、付款方式：工程施工完毕后，一次性付清。

本合同双方各执一份,自签字之日起生效.末尽事宜,双方协商解决。

甲方负责人（签字）:

乙方负责人（签字）:

年月日

房屋拆除协议简易篇五

甲方： (以下简称甲方) 乙方： ( 以下简称乙方)

经甲、乙双方协商，达成如下协议：

一、甲方将 规划拆迁区域所需拆除房屋及地面附属物建筑面积约 平方米，发包给乙方拆除，每平方米承包金 元，预交 万元，拆除面积按实际丈量协议测算面积计算结账。

二、乙方中标后，必须严格按照本协议有关规定执行，否则，甲方有权发包给他人。

三、乙方必须在拆迁户交清钥匙后 内将所承包区域建筑物、构筑物及地面堆积物拆除至地平面，并清除完毕全部材料。

四、甲方负责水、电、电话、有线电视线路的切断和城区搬运工具的通行。 五、乙方必须在约定时间内交付甲方验收，如延误工期，甲方有权单方面解除协议，将剩余建筑物、构筑物、地面附属物另行发包给他人，乙方对已交的承包金不得要求返还，因另包他人而加大的费用由乙方承担。雨天不能拆除，时间顺延。

六、乙方必须安全施工，严格按操作规程拆除，如发生火、盗、运输、伤亡等不安全事故的法律责任由乙方全部承担。

七、本协议未尽事宜，可以补充修改，补充修改后的协议条款与本协议具有同等法律效力。

八、本协议经双方签字盖章后生效。

九、本协议一式三份，甲、乙方各执一份，另一份存档。

甲方： 乙方：

代表：

代表： 年 月 日

房屋拆除协议简易篇六

工程项目建设需要，将在范围进行房屋拆迁。根据《城市房屋拆迁管理条例》及有关规定，为了更好地完成工作目标，提高拆迁管理水平，特制定房屋拆除工程安全施工、环境卫生、防尘措施责任条款。

一、实施拆房施工的单位，必须具有相应的施工资质证书。

二、拆迁人应与有关部门联系后，做好影响拆房工程安全的各种管线(如水、电、煤气等)的切除、移位工作(拆房防尘洒水设备除外)。房屋拆除施工中如发现文物、爆炸物及情况不明的电缆、管道时，应停止施工并采取必要的应急措施，及时向有关职能部门报告，经处理后方可恢复施工。

三、拆迁人应做好拆房工地的环境卫生工作，及时清除拆房工地的垃圾。在房屋拆除施工时，应先围后拆或边拆边围，砌筑好围墙，因施工需要难以砌筑固定围墙的，应设置遮挡围护。

四、拆房工地应设置明显的安全警示牌，划定危险区域，设置夜间作业警示灯光，有危及和影响临近居民和行人安全的，应设置坚固的防护网和安全保护装置。

五、拆房工地应设安全卫生监督员，施工人员进入拆房工地必须戴好安全帽、穿劳动防护鞋，正确使用安全装备。

六、拆房施工应根据房屋结构，采取从上往下分层拆除，不得立体交叉拆除作业;框架结构的房屋确需连体倾覆拆除的，距相邻建筑物、构筑物和人行通道必须达到被拆除建筑物高度的1.5倍以上。

七、拆房施工不得擅自占道、占用绿地，阻碍交通，工地内严禁焚烧垃圾和各种废弃物，拆卸下的各种材料应堆放整齐，及时清理。

八、拆除二层以上的房屋，按房屋的层高进行防尘围护，防止拆除房屋产生较大粉尘的应及时洒水降尘，建筑垃圾和房屋旧料、废弃物应设置垂直运输设备或流放槽倾倒，拆除物不得随意从高处往下抛，以保护环境卫生和空气的清洁度。

九、遇有风力在六级以上、大雾、雷暴雨、冰雪等恶劣气候影响施工安全时，禁止拆房作业。

十、拆房工地如发生安全事故隐患，应立即排除险情;发生人身伤亡事故，应立即停止拆房施工，及时组织抢救，并立即向市、区拆迁管理部门和当地政府、劳动安全等部门报告。

十一、对拆迁人未能达到本责任书要求的，由市房屋拆迁主管部门向拆迁人发出“整改通知书”限期整改，并根据具体情况进行通报批评和采取行政及经济处罚。

责任单位(公章)

法定代表人：

二o 年 月 日

房屋拆除协议简易篇七

甲方：

乙方：

甲乙双方在平等、自愿原则上友好合作，甲方同意将 拆除工作委托给乙方，现将有关拆除工作事宜经甲乙双方协商认可达成如下条款，以资共同遵守：

一、拆除过程中的安全责任：

乙方在拆除过程中，应严格按照《安全生产条例》的有关规定进行文明施工，如发生一切安全事故，均由乙方承担一切责任。

二、拆除范围及价格： 由乙方拆除至原地平为止拆除下来的材料均归乙方所有，拆除建筑物所造成的渣土归乙方清运，拆除工作完工后由甲方付乙方拆除工时费 平方米。

三、拆除时间：

拆除时间为 天自 年 月 日甲方在乙方进场前做好腾空房屋工作，确保乙方顺利拆除，如遇人力不可抗拒的自然灾害和邻里之间的困难，由甲方出面协商、拆除时间顺延、此合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效，未尽事宜，双方共同协商另定。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

房屋拆除协议简易篇八

甲方（建设单位）：

法定代表人：

乙方（施工单位）：

法定代表人：

为加强房屋拆除安全施工管理，认真落实"安全第一、预防为主"的安全生产工作方针，杜绝重大事故发生，维护人民生命和财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法规政策，甲方委托乙方对xx房屋进行拆除，经双方协商，签订本房屋拆除安全施工责任书。

一、乙方责任

1、乙方认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关安全生产的法规政策。

2、乙方应当健全安全生产制度，建立由法定代表人为第一责任人的责任体系，完善紧急救援措施，保证安全施工，做到"组织有保证，任务有要求，工作有检查，预防有措施"。

3、明确房屋拆除安全生产职责，与项目负责人签订安全、文明施工责任书。

4、施工现场周边设立围护设施和警示标志，并配备符合规范的消防设施，保持完好的备用状态，按照施工总平面图布置临时设施、机具设备、堆放建筑材料，保证出入口及场内通畅、整洁。

5、拆除旧房前，应先截断电源、关闭天然气，拆除楼房应当搭设防护架、设立防护网，施工人员应当按规定佩戴安全帽、挂设保险绳，应有效的控制施工过程中的扬尘、噪声和震动，按有关规定运输建筑材料、处置建筑渣土和各种废物。

6、乙方在房屋拆除施工时不得有下列行为：高空抛撒废料；将有毒有害废物作土方回填；泥浆水未经处理直接排入城市排水设施或河道；无符合规定装置而在施工现场熔融沥青或者焚烧油毡、油漆以及其它产生有毒有害烟尘和气体的物质；在应拆除建筑物内办公、生活或非作业性滞留；其它应当禁止的行为。

7、积极配合相关部门的监督、检查和指导，对存在的问题，要制定整改措施、经费保障、完工日期等整改计划，及时采取有效措施，消除安全隐患，按规定的时间上交安全检查整改情况书面材料，并向甲方报送整改情况。

8、加强施工现场管理，完善各种安全防护设施。若发生安全事故，要立即组织力量进行救援，最大限度杜绝人员伤亡，及时上报事故情况，不得拖延或瞒报事故。安全事故发生后，要保护好现场，积极配合相关部门做好调查取证工作，按照责任及相关规定做好善后处理工作，消除安全隐患。

二、甲方责任

1、及时传达和通报相关职能部门关于安全生产工作的重要指示和要求，督促乙方安全施工工作的落实。

2、对违反安全生产操作规范的，及时报相关职能部门进行查处。

3、如发生安全事故，除及时报警外，务必在第一时间内向相关职能部门报告，不得拖延或瞒报事故。同时保护好现场，维护秩序，组织力量配合相关部门做好处置工作。

三、为确保房屋拆除施工的安全顺利进行，乙方向甲方交纳安全生产保证金 元。当安全事故发生时，甲方负责督促乙方及时处理。如乙方未及时处理的，甲方可自行处置，其所需经费从安全生产保证金中扣除，不足部分，甲方可通过其它合法途径向乙方追偿。房屋拆除施工完毕，没有发生安全事故，甲方应退还乙方安全生产保证金。

四、其它约定：

1、

2、

3、

五、本责任书一式三份，甲方存一份，乙方存一份，交房屋拆除安全施工管理部门备案一份。

甲方（建设单位）：

法定代表人： 地址：

乙方（施工单位）：

法定代表人： 地址：

年 月 日

房屋拆除协议简易篇九

甲方：

乙方：

甲、乙双方就甲方委托乙方清运装修垃圾一事，经友好协商达成如下协议，望双方共同遵守。

具体条款如下：

一、甲方将（小区）范围内装修产生的垃圾委托乙方清运，按乙方约定的计费标准及方法计付费用给乙方。

二、计费方法及价额的确定：

按每车价格为计算单位，（车辆类型为小金刚，装运容积大概为3方）包装包运包处理，且每车120元/车（含税价）。

三、付款方式：

按实际清运车数，每四个月结算一次，付款方式为现金或转账，甲方应保证不拖欠乙方的'清运费。

四、甲方应根据场地堆放垃圾情况联系乙方，预先通知乙方清运。否则乙方对甲方工作产生影响，甲方有权另行处理并扣除乙方相应20%的清运费。如有乙方对甲方管理场地造成损坏，乙方应按损坏物件的实际价格赔偿。关于企事业单位收费，由乙方自行承担。

五、乙方在托运过程中，应保证甲方场地干净、整洁。如有违规而产生的相关费用，由乙方自行承担。

六、本协议未尽事宜，经甲、乙双方友好协商解决，并可签订补充条款，补充条款与本协议具有同等的法律效力。

七、本协议签订年限为一年，一年内按以上协议价格执行。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，都具有同等的法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

房屋拆除协议简易篇十

甲方：

乙方：

一、拆除活动板房内容：

1、因甲方需要委托乙方在xx市xx公共租赁住房工程项目装拆彩板房139.29平米，60元/平米，计____元。

2、彩板房拆除后运到西青王庄，单机3车，运费____元。

3、人工费：____元。

二、税金：____元

三、甲方应付乙方：____元

甲方责任：

1、甲方负责道路平整，保证具备安装条件。

2、因甲方现场不具备安装彩板房条件，造成乙方延误工期，甲方承担全部责任，并付乙方20%误工费。

3、甲方负责提供安装彩板房电源。

乙方责任：

1、乙方按甲方指定时间要求进场安装彩板房。

2、乙方负责安装过程中所有工作，严格拆迁各项操作规程，发生由乙方原因造成的安全事故由乙方负责。

3、乙方负责彩板房的安装质量，因安装彩板房安装质量问题而发生事故由乙方负责。

4、彩板房搭设完毕后，乙方负责彩板房保管事宜。

5、乙方负责提供安装彩板房安拆费发票，因乙方提供不合格发票损失由乙方负责。

六、本协议未尽事宜，双方本着实事求是的原则，协议商解决，此协议双方签字生效，并一式两份。甲乙各一份。

甲方盖章：乙方盖章：

负责人签字：负责人签字：

日期：

房屋拆除协议简易篇十一

乙方：，身份证号码：

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，经甲方与乙方协商一致，双方同意解除劳动合同。达成协议如下：

2、乙方应于本协议签订之日起日内按照甲方的要求归还属于甲方所有的文件、资料、办公用品、电子文档以及其他一切物品，并按甲方要求妥善办理工作业务移交手续。

3、甲方根据《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定，在乙方办理完本协议第2条所述事项并经甲方确认后，甲方支付乙方经济补偿金。

4、乙方在甲方的最后工作日至年月日止，甲方支付给乙方的报酬也结算亦至年月日止，社会保险金、公积金于次月缴交。

5、甲方根据相关规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

6、乙方保证对于甲方的商业秘密及其他信息，乙方不会以任何形式进行复制、保留或带离甲方经营场所。离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7、除上述所列事项外，在各自履行完相应义务后，甲乙双方不再存有任何劳动和经济纠纷。

8、本协议书壹式叁份，具有同等法律效力，甲乙双方各执壹份，另外壹份用于办理退工手续。

9、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

年月日

乙方(签字)：

年月日

房屋拆除协议简易篇十二

为了加强房屋拆除管理工作、规范拆房施工队的行为，搞好安全防范和市容、环境、卫生，确保拆迁现场安全、规范、有序地运作，经双方协商，达成以下房屋拆迁安全协议:

甲方：

乙方：

一，甲方提供给乙方拆迁的地址以及具体拆迁范围，确保乙方在施工范围内安全拆除。

二，乙方必须自觉接受城管、市容等有关部门的管理，切实搞好房屋拆迁安全防范工作。乙方在施工中须持有房屋拆迁许可证，方可施工。

三，乙方在施工前须制定相应的安全作业规程和施工方案，并采取有效的安全防范措施。现场四周必须设置连续、整齐、牢固的安全围挡，悬挂安全警示牌，拆除的技术人员要亲临现场组织指挥，严格按照安全、科学的规范进行操作。施工中如发生不安全事故必须由乙方全部负责。

四，机械设备由乙方自行看管、保养，如发生机械设备丢失、损坏，与甲方无关。

五，乙方在施工中必须确保周围的道路、水电（上空高压线）不断，排水不堵，做到安全施工。

六，甲方监管、检查拆除操作中的安全生产，发现问题及时通知乙方纠正，否则甲方有权责令乙方停工。

七，此安全协议书双方盖章当日生效。

八，此安全协议书一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：

负责人：

乙方：

负责人：

****年**月**日

房屋拆除协议简易篇十三

(编号：)

甲方：拆迁人

地址：

营业执照注册号：

法定代表人：联系电话：

委托代理人：联系电话：

受委托拆迁单位：

地址：

营业执照注册号：法定代表人：

经办人：联系电话：

乙方：被拆迁人

法定代表人：联系电话：

地(住)址：

身份证号码：联系电话：

委托代理人：联系电话：

为加快城市旧区改造和生态环境改善，有计划、有步骤地进行城市建设，根据国务院《城市房屋拆迁管理条例》、《浙江省城市房屋拆迁管理条例》及其他有关法律、法规之规定，甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

拆迁房屋依据

甲方因项目建设需要，根据建设项目批准文件、建设用地规划许可证、国有土地使用权批准文件等，经审查批准，领取了____拆许字____第____号《房屋拆迁许可证》，实施房屋拆迁。乙方所有的房屋属于该拆迁许可证核准的拆迁范围内。

乙方房屋的基本情况及补偿金额

乙方服从城市建设需要，同意将座落房屋，证件名称：____，证件：____号，地籍：____号，建筑面积____平方米，交给甲方拆除。

甲方补偿乙方各项费用和金额如下：

1、房屋的货币补偿金额：(详见附件一评估报告)

2、附属物补偿金额：

3、未到期限的临时建筑补偿金额：

4、住宅搬迁补助费：

5、乙方依法占有的土地，土地使用证号：____，用途____，扣除按规定方法计算的土地面积后应单独补偿的土地面积____平方米，补偿金额。

6、总计补偿金额(大写)：

房屋搬迁

乙方保证在______年_____月_____日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除，乙方不得拆除、损坏房屋，违者照价在补偿金额中扣赔。

补偿金额支付时间及方式

乙方已搬迁腾空房屋的，甲方在______年_____月_____日前将本协议第二条规定的.补偿总额一次性支付给乙方。

违约责任

甲方未在第四条所约定的时间内支付货币补偿款的，从逾期之日起，每日按未付金额的万分之____计算违约金，支付给乙方。

乙方未在第三条所约定的时间内搬迁腾空房屋的，从逾期之日起，每日按未付金额的万分之____计算违约金，支付给甲方。

在本协议签字时，乙方应向甲方移交有关房屋、土地证件，由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续。

协议的争议解决

本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决;协商不成立的，按下述第[]种方式解决：

1、提交仲裁委员会仲裁。

2、依法向人民法院起诉。

本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议(附件二)。

协议附件与本协议具有同等法律效力。

本协议自双方签订协议之日起生效。

本协议连同附件共____页，一式____份，甲乙双方各执____份，自本协议签订之日起十五日内，由甲方向房屋拆迁管理部门备案。

甲方：(签章)乙方：(签章)

法定代表人：法定代表人：

委托代理人(签章)：委托代理人(签章)：

日期：

委托拆迁单位：

法定代表人：

经办人：

日期：