优质调解协议委托书（通用19篇）
总结是一个反思的过程，可以帮助我们更好地汲取经验，做出更明智的决策。如何高效学习，提高学习效果是许多学生和家长关注的问题。推荐以下几本书籍，对总结的写作有很大的帮助和指导。
调解协议委托书篇一
乙方： ×××
丙方： ××× 年 月 日，甲方派遣×××（系 班组员工）到××××××××××××工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院，甲方已垫付医药费和其他费用共计 元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：
一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于 年 月 日解除。
二、劳动关系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费（含后续治疗、康复治疗、二次手术费等）、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币 元。
三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币 元。余款（人民币 元）待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。 甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准（注：甲方可委托其他公司或个人支付。） 乙方指定银行帐号: 。
四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。
五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。
七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位（以及该工地所有相关单位和人员）提出任何条件和要求。 八、双方无其他任何争议。丙方×××（系 班组负责人）为本协议见证人；甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。
九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。
甲方： 乙方： 丙方：
日期： 日期： 日期：
调解协议委托书篇二
本协议由以下双方于年月日签订于 市区公安分局 派出所。
甲方：公民身份证号码：
乙方：公民身份证号码：
乙方担保人：公民身份证号码：
年月日时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。
年 月 日乙方的出院小结：
年 月 日法医对乙方伤情的鉴定结论：
有鉴于此，现甲方与乙方就本案（交通事故及故意伤害等）的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：
1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。
2、甲方已承担乙方在 年月日至 年月日住院治疗期间的医疗费。
3、甲方另一次性赔偿乙方损失（包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等）合计人民币 万元（大写： 整）。
4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后日付清上述赔偿款项。
乙方指定下列帐户收款：
户名：；
开户行： ；
帐号：；
5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。
6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。
7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。
8、协议内容系双方真实意愿的表达。
9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。
10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒体或网络）提供或披露。
11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。
12、本协议自双方当事人签字之日起生效（每页签字）。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。
甲方： 乙方：
乙方担保人：
年 月 日
调解协议委托书篇三
赵xx，男，汉族，现年30岁，铜厂村委会大河边村村民
赵xx，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民
大河镇大水昝煤矿
案由：20xx年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、 投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作??鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。
一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;
三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬;
六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;
七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。
当事人签字：
调解单位：xx法律援助工作站
20xx年10月10日
调解协议委托书篇四
本授权书声明：系 的法定代表人，现授权委托泸 的为本公司合法代理人，以本公司的名义全权负责与 。代理人在合同谈判、合同签订、合同履行及装修款收取过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，本法定代表人予以承认。
代理人相关资料信息如下：
身份证号码：
银行开户户名： 开户银行：
银行账号： 代理人无转委托权。
特此委托。
委托单位(盖章)：
法定代表人(签字)：
代理人(签字)
年月日
调解协议委托书篇五
甲方（委托方）：
乙方（受托方）：
甲方因人在外地，特将房屋委托乙方代为出租及管理。经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：
一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。
二、房屋信息
1、甲方房屋（以下简称该房屋）坐落于_____；共_____层第_____层。
2、房龄：_____年；房间数量：_____；卫生间数量：_____；总建筑面积：_____平米；房屋朝向：_____；装修情况：_____；房屋用途：_____。
三、委托权限
1、该房屋的出租和日常管理；
2、该房屋的相关设施设备的维护与管理。
四、经甲乙双方签字确认后，该委托授权书即生效。
委托方（甲方）：_____
受托方（乙方）：_____
___年___月___日
调解协议委托书篇六
乙方：________________
甲乙双方因家庭琐事于20____年11月22日产生纠纷，继而产生厮打，造成乙方受伤，甲乙双方透过协商自愿达成和解协议：
1、甲方一次性赔偿乙方医疗费等各项损失共计________元(小写________)，协议签订之日全部付清。
2、甲乙双方协议达成后不得因此事再产生任何纠纷，乙方对甲方的行为表示谅解。
3、本协议系双方真实意思体现，任何一方不得违约。
4、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关备案一份，签字之日起生效。
甲方：____
乙方：____
调解人：____
年____月____日____
年____月____日____
年____月____日
调解协议委托书篇七
委托人： 性别： 身份证号码：
受托人： 性别： 身份证号码：
我与受托人系xx关系。
因个人日常工作繁忙原因，特全权委托人 为合法代理人;代表委托人 办理“”房屋出租事宜。房屋所有权人为“ ”;建筑面积 平 方米，套内建筑面积 平方米;房产证号“ 号”(房屋买卖合同编号： )。
具体委托办理“”房产事项如下：
一、代为办理上述房产的租赁手续;
二、代收上述房产出租的全额价款;
三、凡与上述房产转让有关的一切事务等等均全部委托受托人全权代办;
四、受托人 代表委托人 签署的一切有关文件，委托人 均予以承认，由此在法律上产生的责任一概由委托人 承担; 本委托为不可撤消之委托。
本委托无论委托人 发生婚变或其他意外等等情况，均长期有效;
本委托经委托人 签字并按手印后生效; 本委托自上述所有事项全部办理完毕后自行失效。
委托人：
委托日期：
年 月 日
调解协议委托书篇八
事由：20xx年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。
根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷; 3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人： 监护人： 乙方当事人： 监护人：
调解人：
户县第八中学 20xx年9月22日
二
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由×××承担所有的医疗费用;
2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;
3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年月日(人民调解委员会印)
调解协议委托书篇九
甲方：
乙方：
甲、乙彼此因履行2** 年 月 日签订的《 合同》(或……协议书)而发生争议。现彼此经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。
彼此一致(可选择)：
1、选定 先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项(可选择)：
1、经调解达成和解协议后，彼此同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，彼此同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
代表(签字)： 代表(签字)：
二00 年 月 日
调解确认函(格式)
调解协议委托书篇十
住所地：长沙市______号。
负责人：____
被告：____，男，汉族，19____年____月____日出生，住长沙市____区______小区栋________号房屋。
被告：湖南________房地产开发有限公司。
住所地：长沙市________区______ ____栋____楼
法定代表人：______
20____年11月15日，原告与被告______签订了《个人住房借款合同》。原告与被告______借款合同纠纷案件在审理过程中，现各方当事人自愿达成如下协议：
七、本协议生效后，提交______区人民法院制作调解书。
八、本协议书一式陆份，自三方签字盖章后生效，原告贰份，被告李洪壹份，被告湖南______房地产开发有限公司贰份，法院留存壹份。
原告：
委托代理人：
年 月 日
被告：
委托代理人：
年 月 日
被告：
委托代理人：
年 月 日
调解协议委托书篇十一
赵，男，汉族，现年30岁，铜厂村委会大河边村村民
赵，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民
大河镇大水昝煤矿
案由：20xx年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、 投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。
一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;
三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬;
六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;
七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。
当事人签字：
调解单位：法律援助工作站
20xx年10月10日
调解协议委托书篇十二
乙方：兰州__大酒楼，地址兰州市__路__号。
负责人：张__，该酒楼经理。
丙方：兰州__物业管理有限公司，地址兰州市__路__号。
法定代表人：刘__，该公司董事长。
二00七年_月__日凌晨，兰州__酒楼雇员肖__、曾__、王__、曹__与人斗殴误将在酒楼就餐的邹__打伤，造成邹__右眼永久性失明。事件发生后，肖__等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹__伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金_万元，其中五天内先付_万元(含以前已交付部分)，余下_万元六月底前付清。七月_日前付_万元，八月_日前付_万元，九月_日前付完最后_万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方(签字)
乙方(盖章)
丙方(盖章)
调解员(签字)
人民调解委员会(盖章)
2017年_月_日
调解协议委托书篇十三
20xx年6月27日，甲方胡，乙方李在昌邑市公园道一号工地发生打架斗殴事件，造成李能国老婆一人受伤，经内部调解，决定一次性解决，医药费、路费、餐费、药费5005元，饭费422元，车费70元，超市购物票78.9元，共计5575.9元。
一、双方一致同意甲方一次性提供人民币5500元给乙方;
四、协议签字后，双方保证不再以任何理由，任何借口向上级司法机关上诉;
八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，协调人存档一份，具有同等的法律效力。
甲方签字：乙方签字：
调解人：
时间：20xx年月日
调解协议委托书篇十四
甲方：吴 乙方：王
丙方：夏 丁方：刘
因甲方与乙丙丁追偿权纠纷一案，现甲乙丙丁协商一致，达成调解协议如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10万元（壹拾万元整）解决上述纠纷，其中乙方承担四万元，丙丁支付六万元。
2、乙方于调解协议签订后，立即向甲方支付四万元。甲方免除乙方全部还款责任，甲方不得再向乙方主张权利。甲方立即向法院提交解除财产保全申请书，解除对乙方的财产保全。
3、丙丁于调解协议签订后，立即支付给甲方一万元，剩余五万元分三年还清。20__年6月30日前支付二万元；6月30日前支付二万元；20__年6月30日前支付一万元。丙丁保证按时支付款项，如有逾期，视为五万元自本协议签订之日到期，甲方有权向法院申请强制执行剩余本金并按五万元本金执行全部利息。
4、本协议一式五份，自甲乙丙丁各方签字后生效。本协议履行完毕，甲乙丙丁各方再无瓜葛。
甲方： 乙方：
丙方： 丁方：
签订日期：20__年7月27日
调解协议委托书篇十五
以下就是房产继承纠纷调解协议书的相关回答。
甲方(遗赠人)：______________(写明姓名、住址)
乙方(受赠人)：______________(写明姓名、住址)
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：_________________
一、甲方所有的_______________(写明遗赠财产的其本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_______________元，医疗补助费_______________元(可以约定其他费用)。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：______________
乙方：______________
_____________年__________月__________日
调解协议委托书篇十六
我们要正视纠纷，那就需要去解决纠纷，其中调解是处理纠纷的一种方式。
在行政管理活动中，行政纠纷的产生是不可避免的，而调解制度是构建和谐社会的关键所在。
一、行政调解概念
(一)行政调解的概念
我国学界对行政调解的概念历来具有争议。
争议主要集中在两个观点：一种观点侧重调解的客体，认为行政调解是指对行政纠纷的调解。
另一种观点侧重调解的主持者，认为行政调解是指国家行政机关所作的调解。
本文作者偏向第二种观点，认为行政调解具体应当界定为：双方当事人在在平等协商基础上，国家行政机关通过说服、引导等方法，自愿达成调解协议，从而解决民间纠纷。
这一界定既体现行政调解的特点，又与人民调解的概念规定相区分。
(二)行政调解特征
1、行政调解在调解的主持者上具有特定性。
行政调解是依法享有国家行政权的行政机关、法律法规授权的组织，凭借其管理经验，以中立的第三人身份解决纠纷诉讼外活动。
既不同于法院主持下的司法调解，又与人民调解委员会主持下的人民调解相区别。
2、行政调解在调解的程序上具有灵活性。
行政主体可以根据不同种类的纠纷选择不同的程序，减少因法律规范滞后、程序刻板导致个案处理结果合法不合理的`情形。
3、行政调解具有非强制性。
当事人的自愿是行政调解的前提，行政调解程序开始、运行直至结束，都必须经双方当事人达成合意。
行政主体对于当事人只能劝解和引导，并不能强制干预。
当事人有权选择是否申请行政调解，对调解方案也享有完全的自主权。
二、我国现行行政调解的制度
我国目前尚未有专门针对行政调解的高位阶的综合性立法，除了《合同争议行政调解办法》等少数几部专门性规定外，大多数规定零星出现在各种法律法规、司法解释中：
(一)授予行政机关行政调解权的规定。
《行政复议法实施条例》第50条规定对于两类纠纷行政复议机关可以调解，一是公民、法人或者其他组织对行政机关行的自由裁量性具体行政行为不服的，二是对行政赔偿或者行政补偿纠纷。
《治安管理处罚法》第9条规定，对于因民间纠纷引起的打架斗殴或者损毁他人财物等违反治安管理行为，情节较轻的，公安机关可以调解处理。
(二)行政调解效力的规定。
我国相关法律法规大多规定调解自愿，经调解，当事人未达成协议或达成协议后拒不履行的，可依法申请仲裁或向人民法院提起诉讼，但协议达成后是否有相关的行政措施来促使当事人履行协议，并没有相关的规定。
例如《行政复议法实施条例》第50条规定：“当事人经调解达成协议的，行政复议机关应当制作行政复议调解书，行政复议调解书经双方当事人签字，即具有法律效力。”该条明确规定了行政复议调解书经双方当事人签字后具有法律效力。
但并未明确效力的具体内容、可否强制执行等。
根据2009年7月最高人民法院颁布的《关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》，对民事纠纷调节后达成的行政调解协议仅具合同效力而无强制拘束力。
若一方当事人反悔，该调解协议就无任何意义可言。
为进一步加强调解协议的效力，《若干意见》规定：“调解书经签字盖章后，当事人可以申请有管辖权的人民法院确认其效力。
如果一方当事人拒绝履行，则另一方当事人可以依法申请人民法院强制执行。”从该规定可以看出，虽然《若干意见》在一定程度上确认了民事争议行政调解协议的效力，但仍需在立法上进一步明确。
三、对我国制度评价
在制度设计上，行政调解由于相关法律规定的适用范围和效力上的不明确，救济机制及监督机制的缺失等方面的因素导致行政调解难以有效地发挥它的制度功能。
具体表现在一下五个方面：
第一，设定上的随意性。
行政调解的相关条文的法律层级较低，设立的程序不严格，具有一定的随意性。
第二，行政调解的范围不明确。
容易造成行政机关在从事行政调解的工作时有较大的自由裁量空间，也可能导致将不能调解的行政纠纷进行调解，将可以通过行政调解的争议拒之门外。
从而导致行政相对人的权益受到损害。
第三，行政调解的效力不明确性。
效力的不明确性是行政调解的一个先天缺陷就，这种不明确性导致行政调解无法充分发挥其应有的制度功能，更无从实现其价值。
第四，基本程序的缺失。
现有的相关法律规定对行政调解程序性的规定非常少，大多从实体层面出发，相关的规定也只在《合同争议行政调解办法》中稍有涉及。
最后，行政调解的救济机制和监督机制存在缺失。
无救济即无权利，救济机制的和监督机制的缺失也使得行政相对人的权利岌岌可危。
四、完善行政调解的措施
一是加快有关行政调解的立法，完善行政调解的制度构建。
纵观我国现有的法律规范，对于行政调解，我国现行的法律法规并未做出详尽的、专门的、完善的规定，而只是散见于各种法律规范中。
有关行政调解的法律法规种类繁多、效力层级不一，各种法律规范之间常常出现效力冲突。
而且现行的规定大多都规定的不叫粗陋，给实践工作增加了难度。
二是理顺行政调解的运作程序，使行政调解更加合理有效地运行，行政调解程序与严格的司法程序相比，相对较为宽松，但决不能不要求依照程序运作。
四是明确行政调解的范围。
将行政调解的案件范围用法律明文确定下来，减少人为因素的干预，最大程度的保障行政相对人的合法权益。
调解协议委托书篇十七
申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话)。
被申请人：_________________(单位名称(要写全称)，地址，联系电话)。
法定代表人(负责人)：_________________(姓名，职务)。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，申请人到被申请人处就诊，因 _________________ (写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
_________________ 县(区)卫生局
申请人：_________________
调解协议委托书篇十八
性别:_______
身份证号:_______
联系电话：_______
被委托人：_______
性别:_______
身份证号:_______
联系电话：_______
本人因原因，不能亲自领取毕业证书和学位证书，特委托作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的'责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人:_______
_______年_______月_______日
调解协议委托书篇十九
甲方：
公民身份号码：
甲方父亲：
公民身份号码：
甲方母亲：
公民身份号码：
乙方：
公民身份号码：
甲方于xx年xx月xx日对乙方进行人身侵害，并拍摄乙方裸体照片，邮寄给乙方未婚夫，涉嫌罪。甲方的侵害、侵权行为致乙方与未婚夫原定的结婚计划被取消，乙方还要向其未婚夫赔偿彩礼。甲方的侵害、侵权行为严重的损害了乙方的生命健康权、人格权、名誉权、隐私权等权利，乙方原定结婚计划落空给乙方造成了严重的精神损害。现双方经过友好协商，就调解方案达成一致，于xx年xx月xx日地订立本调解协议。
双方于此声明在协商过程中，对《民法典》、《中华人民共和国刑事诉讼法》规定的赔偿项目和赔偿标准均已有完整、正确的认知和理解。本协议条款均属双方在此基础上平等磋商所达成，是双方真实意思表示。双方均认可本协议公平有效，不存在任何重大误解、欺诈、胁迫或乘人之危的情形。乙方确认对自己的身体状况、因此次事故所造成伤势及日后该伤势可能的发展和后果均已有充分的了解，并清楚订立本调解协议的法律后果，乙方系在慎重考虑上述因素的前提下自愿订立本调解协议。
甲方以方式于xx年xx月xx日前一次性向乙方支付赔偿款人民币 元，（小写： ），该款项对应的项目包括但不限于医疗费、误工费、名誉损失费、精神损害抚慰金、乙方赔偿彩礼等。乙方
乙方同意收到上述款项后不再就前述甲方侵害、侵权行为向甲方及甲方亲属以任何方式（包括但不限于向派出所报案、提起诉讼、投诉、信访等等）另行索赔。双方达成和解。
如甲方未能按前述时间和数额及时、足额地支付赔偿款，视为甲方违约。双方同意甲方在此情况下应向乙方另行支付违约金人民币 元，（小写： ）。
甲方父母对本协议约定的甲方向乙方应付款项承担连带保证责任，乙方有权直接要求甲方父母支付上述款项。
本协议一式两份，甲方、乙方各持一份，自甲、乙双方在协议上签名、捺印之时起生效。本协议为清洁文本，除签名外，任何手写增添涂改无效。
甲方： 乙方：
甲方父亲：
甲方母亲： 签订日期：
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