最新拒绝转专业申请书大全（13篇）
健康是人生的第一财富，我们应该注重保持身心健康的生活方式。总结的篇章结构要合理，开头要有明确的引子，中间部分要有清晰的层次和逻辑，结尾要有感言和展望。请参考下文给出的总结示例，理解如何全面评价自己的工作。
拒绝转专业申请书篇一
尊敬的院领导、系领导：
你们好！
我是xx专业的xx届学生。
（身份证号：xx，学号：xx）我现在郑重提出转专业申请，希望从xx专业转入xx系的xx专业。
在此之前我也大致的了解过学校转专业的一些规定，也符合转专业的条件，特此递交此申请。
高考填写志愿的时候，由于听亲戚们说xx专业很好，以后的发展也比较好，于是就选择了它。在开学的时候，本是可以调专业的，但是在那次我没有调。但在这一年的学习里，才发现自己并不喜欢xx这门专业，而在学习的过程中，尤其是在课余的时候，接触了许多有关xx专业的一些知识，从而自己也开始对那个专业产生了浓厚的兴趣，经常的向xx专业的同学问一些关于那个专业的情况。还有就是自身就对xx的一些事物比较感兴趣，所以从那时开始就有了转专业的想法。我也觉得转了专业以后我能很快适应新专业的学习，并且会更加努力的学习新专业的知识。我想如果学xx这个专业，将其学好之后，也是应该会对自己的发展有一定的帮助的。
枝头含苞待放的花蕾，犹如我二十岁的年龄，她不怕风吹雨打，严霜压顶，但是她要开放！那是自主生命为生命争取后的最美的笑容。
给我一个机会，也许以后的路会坎坷，会荆棘；但是，是我自己的选择，即使遍体鳞伤，我还是可以坚持下去的。相信如果连一个机会也没有，即使完整无缺，也少了拼搏的痕迹，剩下了遗憾。
我希望学院领导能给我这次转专业的机会，我将会把自己所长发挥的更加的出色，在本专业的学习会很努力，创造更好的成绩。
以上便是我的申请报告，希望各位领导能批准。
申请人：xx
时间：xx年xx月xx日
拒绝转专业申请书篇二
尊敬的各位校领导、系领导：
我是民族研究院民族专业xx级民本班学生xxx。现在我郑重提出申请，希望从民族专业转入法学专业。
自幼我便对法学有着浓厚的兴趣，我便立志要成为法学中的一员。然而在填报志愿时，师长劝说我民族学专业有更加广阔的就业空间，同时听闻民族学是西藏民族学院的王牌学科，我便在没有了解的情况下选报了如今的专业。然而通过这几天的学习，我越发确定民族学不是我的爱好，也不是我的特长。我必须坦言，对于民族学，即使查阅资料，付出比他人双倍的努力，我依然觉得非常的抽象。我并没从中得到乐趣。俗话说：兴趣是一个人最好的老师，如果我坚持本专业的学习，即使我能顺利取得学位证书，以后也只能成为一名很平庸的从业人员。
亲爱的老师，在我的学习生活中，除了收获了知识，也让我领悟了一个道理——其实选专业不能先看有没有前途，或是将来有多大的发挥余地，更重要的是要看自己对所学专业有多大热情。三个月的体验与努力，让我更加坚定了对法学的热情，同时我结交了一些法学的朋友，他们对自己专业的激情描绘让我对其越发的憧憬。我非常羡慕他们能学习并享受专业给他们带来的乐趣。虽然没有机会系统的学习，在图书馆时我也会刻意的挑选有关法律学的书籍阅读，但那些理论对于我这个门外汉过分高深，往往让我一头雾水。想到也许会与所心仪的专业擦肩而过，一辈子都没有办法接受更系统更专业的教育培养，我不禁常常感到十分沮丧。所以，我万分希望老师能给我一次圆梦的机会，而我，也绝不会辜负老师的期望。
我知道学习是一件非常严肃的事情，这不仅仅凭兴趣，也关系着自己的人生发展。请老师相信，转系并不是我一时的冲动，而是深思熟虑之后做的决定。我盼望能在我自喜爱的法律学专业中开辟自己的未来。敬请各位领导以长辈的身份，慈爱的给予考虑。
签名：xxx
20xx年xx月xx日
拒绝转专业申请书篇三
尊敬的各位系领导：
您好！
首先跟您说声“对不起”！因为这份申请可能给您带来的种种不便，本人在此深表歉意，希望老师谅解我现在所处的困境以及上交这份申请的决心！
我记得，去年也是这个时候，我们在xx的最后一个月里为了选专业的发展方向无时无刻进行着空前热烈的讨论，甚至一直到深夜都还难以入眠！因为我们很清楚，一旦选择了一条前进的道路，就很难再回头了！经过了好几次的思想斗争，我最终选择了自己的志愿！在这里，我必须强调的一点是：本人的第一志愿是网络专业，然而，出乎意料的是两天后，张晓春老师告诉我被调制到了软件专业（本人填报的第二志愿），原因是系里的老师相信我一定可以在这个领域有更好的发展。经过跟张老师的几次交谈之后，我选择了接受这个意外的安排。
然而，在上个学期学习到一半的时候，我已经开始感觉到学习上的吃力，尤其是c语言这门课程。当然，不可否认的一点是我的逻辑思维确实存在着不足，而更重要的是我对这门作为软件专业必修的课程真的没有一点学习兴趣，尽管楚王辉老师一直在课堂上对我多加辅导，说实话，我真的愧对老师的照顾！在我们班，大家都公认楚老师的因材施教运用得当以及对大家的耐心培养深入我们的需要。因此，我无法学好这门专业课决不是因为楚老师的教学问题，完全是我自身在这方面的学习能力很差！
后来，我向赵亮老师提出转入网络专业的申请，然而在赵老师的几次耐心开导下，我还是努力地告诉自己“再坚持一段日子！情况会有所好转的。”可随着学习任务的加重，我意识到了这种情况的严重性，对自己不擅长甚至不感兴趣的专业，这样的。坚持无异于是在浪费时间，让自己走更多地歪路！
其次就是，我和班上的同学在相处上存在着一定的“代沟”！在这里，请恕我直言！
这个学期，开学初我就退了班级团支书的职位，当然，其中很重要的原因是我的身体状况越来越差！而其实这中间也存在着我对管理这个班级有种力不从心的挫败感！不过，请老师明白，这不是软件班的同学不好！就像我们班主任朱艳萍老师经常很自豪的一句话：“我们这个班级真的是卧虎藏龙！”的确，我想正因为这个班级里每个人都有其个性独立的一面，才显得它有自己的特色！所以，我无法融入这个班级，很多很多的原因是本人在沟通交流上所处的被动局面！
最后，我想谈谈自己转入网络专业的思想准备！虽然没有真正接触过关于网络的专业课程，据我了解，现在的网络班多学的三门课程分别是：linux、javascript、vista。虽然没有百分之百的肯定可以把这三门课程目前所需要学习的知识全部掌握，但是，我相信，凭借着自己在软件专业积累的学习经验，我有充分的信心，更有这份浓厚的兴趣攻下这三门课，毕竟，如果申请成功，我会倍加珍惜这份来之不易的学习机会！
综上所诉，我衷心地向各位老师申请从软件专业转入网络专业！
此致
致敬！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
拒绝转专业申请书篇四
尊敬的领导、老师：
您好！我是经济管理系08级市场营销班的xxx。来自湖南省xx市上架乡xxx的一个偏远的'小山村。爸妈在家务农，没有什么经济收入。弟弟现就读于xx市第一中学。我和弟弟的高额学费及生活费都由在外打工的姐姐承担。为了能让我们正常入学，父母四处奔波借钱，姐姐天天加班加点，还得背一身债过日子。
从小在“知识改变命运，学习创造未来”的教育下，一直刻苦读书，并以文科525分的成绩考入湖南外国语职业学院，且在两次期末考试排名第二。为了更好的充实自己，我还报了长沙理工大学的短线会计自考。努力着，希望学习真能创造未来。请领导考虑我的申请。
此致
敬礼
申请人：
拒绝转专业申请书篇五
尊敬的领导：
我的名字叫做xx，我是来自xx省的一个学生，我目前学的专业是物理学。我个人是喜欢实践的学生，物理学(师范类)是一个侧重于理论知识的一个专业，所以我个人不喜欢这个专业。在经过一个寒假的深思熟虑，我觉得我真的不适合这个专业，我已经从初中到高中学了5年的物理，我尚且不喜欢这个学科。再加上我分析了我个人的性格，我是一个对于教人有着不耐心的性格，我是一个不适合当老师的人......
综上一些原因，我觉得我并不适合这个专业。我发现我对本院的自动化专业非常感兴趣。这不仅缘于自动化注重实践，而且自动化在当今世界是一个非常热门的专业。我结合我个人的情况，我发现我对这个专业非常感兴趣。根据我上学期的考试成绩，我觉得我比较擅长自动化这个专业，符合自动化专业对数学，英语等学科的要求。如果我能转成这个专业，我一定不会辜负领导对我的期望;我一定努力学习，争取能在这个专业上做出一番成就;我一定通过自己的努力来展现我们海师人的光彩，让人们相信xx师范大学不仅师范类专业厉害，而且非师范类专业也不遑多让......
我再一次郑重地向领导们声明，我希望我可以申请转入自动化专业，希望领导们能认真地思考我的建议，将我转入这个专业，我一定不甚感激。
最后，我祝各位老师，领导在新的一年身体健康，万事如意。
此致 敬礼!
申请人：xxx
日期：xxxxxx
拒绝转专业申请书篇六
尊敬的xx公司领导:
您好！衷心感谢您在百忙之中阅读此材料，祝贵公司事业蒸蒸日上！
我是张xx，北京人文大学法学院xx毕业生。自从进入大学，我学会了高考后轻松被录取的喜悦。随风飘荡，因为一切都要从零开始，重新努力，为下一次挑战的胜利积蓄力量。大学四年，让我在思想、知识、心理、成长上迅速成熟。人文大学学习氛围浓厚，我在其中成为了一名综合型人才。久而久之，我带着梦想离开母校，踏上了工作的征程。
我会以“严”字为头，勤奋严谨地学习，不懂课堂知识就提问，争取深刻理解。在掌握专业知识的基础上，不忘扩大知识面，也有广泛的课外知识。我也非常重视英语的.学习，努力扩大词汇量，提高英语交际能力。同时为了全面提高个人素质，积极参加各种活动。这些经历让我意识到团结合作的重要性，也学到了很多社会知识，增加了我的经验，我相信这对我未来参与社会会起到重要的作用。
我是应届毕业生。现在，我满怀热情，准备投身于现实社会的大熔炉。虽然困难重重，但我坚信大学生活给我的精神财富能让我战胜困难。
“总有一天我会乘风破浪，扬帆远航，跨过深深的大海”，我希望贵公司能给我一个发展的平台，我会珍惜它，全力以赴，为实现自己的人生价值而努力，为贵公司的发展做出贡献。
我在此交流
欢迎
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
拒绝转专业申请书篇七
尊敬的x老师：
我是xxx学院数学系08级3班的学生，因入校时学校专业自动调配进入数学系，通过一学期的学习发现自己学习本专业难以入门，尽管我已经努力，但我各科专业成绩都不是很理想，因为我从小对英语有着强烈的`热情，特申请转入外语系进一步学习，当然外语系绝不允许一个后进生转入该系，而我相信自己转入外语系凭着自己的努力与热情一定会有一翻作为，鉴于为自己负责的同时，特作出以下承诺：
一、在学习期间不旷任何一节课。
二、在学习期间热爱班级与同学。
三、在期末考试中，不挂任何一门科目。
上面三点如有任何一点自己没有办到，我自愿退学。
特此申请，愿xx老师能够批准。
申请人：xxx
20xx年x月xx日
拒绝转专业申请书篇八
尊敬的院领导、系领导：
你们好！我是x专业的x届学生，我现在郑重提出转专业申请。
在此之前我也大致的了解过学校转专业的一些规定，也符合转专业的条件，特此递交此申请。
高考填写志愿的时候，由于听亲戚们说x专业很好，以后的发展也比较好，于是就选择了它。在开学的时候，本是可以调专业的，但是在那次我没有调。但在这一年的学习里，才发现自己并不喜欢x这门专业，而在学习的过程中，尤其是在课余的时候，接触了许多有关x专业的一些知识，从而自己也开始对那个专业产生了浓厚的兴趣，经常的向x专业的同学问一些关于那个专业的情况。还有就是自身就对x的一些事物比较感兴趣，所以从那时开始就有了转专业的想法。我也觉得转了专业以后我能很快适应新专业的'学习，并且会更加努力的学习新专业的知识。我想如果学习这个专业，将其学好之后，也是应该会对自己的发展有一定的帮助的。
枝头含苞待放的花蕾，犹如我二十岁的年龄，她不怕风吹雨打，严霜压顶，但是她要开放！那是自主生命为生命争取后的最美的笑容。给我一个机会，也许以后的路会坎坷，会荆棘；但是，是我自己的选择，即使遍体鳞伤，我还是可以坚持下去的。相信如果连一个机会也没有，即使完整无缺，也少了拼搏的痕迹，剩下了遗憾。我希望学院领导能给我这次转专业的机会，我将会把自己所长发挥的更加的出色，在本专业的学习会很努力，创造更好的成绩。
以上便是我的申请报告，希望各位领导能批准。
此致
敬礼！
xxx
20xx年xx月xx日
拒绝转专业申请书篇九
法定代表人（负责人）：周某某。被申请人（原审原告）：唐明，男，出生于1972年8月7日，住 所地：潼南县别口乡飞凤村9组158号。 申请人因不服重庆市沙坪坝区人民法院沙法民初字第35*9号《民事调解书》，特依照《民事诉讼法》第一百八十二条之规定，现提出申请再审。
再审申请请求：
1、撤销（2011）沙法民初字第3509号《民事调解书》；
2、改判驳回被申请人诉讼请求；
3、本案诉讼费用由被申请人承担。
事实与理由：
申请人现有证据证明重庆市沙坪坝区人民法院〈2011〉沙法民初字第35*9号《民事调解书》协议内容：双方从10月28日起建立劳动关系，违反法律规定，应当再审。
一、原审调解在程序上没有遵循《民事诉讼法》第7条关于人民法院审理民事案件必须以事实为根据、以法律为准绳的原则，主持双方达成的调解协议与事实完全不符。
1、本申请人并未将该工程发包人不具备用工主体资格的组织或自然人。 申请人通过招标方式将承建的某某住房项目部分劳务分包给重庆硕丰建设集团有限公司（以下简称硕丰公司），硕丰公司委托代理人为王小碧。硕丰公司的所有签章也是真实的，是该单位曾经使用的公章。而硕丰公司系通过报纸公告声明原公章作废，本单位显然没有能力核实该公章真假。
2、被申请人受雇于李明全，与李明全一起从吴飞、胡小羽处承揽基础孔桩水钻劳务，不属于《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的.通知》第四条规定之不具备用工主体的组织或自然人招用的劳动者。 代表硕丰公司与申请人签订《劳务分包合同》的是王小碧。而与李明全作为乙方签订基础水钻工作分包合同的是吴飞和胡小羽私人，并非硕丰公司，更非王小碧。双方签订的《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》约定，甲方将挖孔桩、独立桩柱基及条形基础部分的水钻劳务以包干价方式承包给乙方。被申请人与李明全是表亲，受雇于李明全。被申请人妻子王元翠还代表李明全领取劳务费用，在其领款时出具给胡小羽的《担保证明》的前言部分载明：“某某项目5-10#楼挖孔桩水钻部份承揽人李明全班组的全权代表王元翠承诺”。 显然，《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》和《担保证明》充分证明被申请人与吴飞和胡小羽等人之间系承揽关系，既非受雇于吴飞和胡小羽，更不是吴飞或胡小羽招用的劳动者。 因本申请人并非《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》的当事人，也不知晓《担保证明》证据，故在原审中未能举示这两份证据材料，以致原审法院未查清案情。
二、原审调解达成的协议内容不符合法律规定。
1、被申请人与申请人之间没有直接的法律关系，更不存在直接的劳动关系。
2、新证据证明的事实是：被申请人仅仅是受雇于李明全，与李明全一起承揽了基础孔桩水钻部分工作。因此，本案不能适用《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条规定，认定申请人将工程发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者承担用工主体责任。
三、原审调解的履行，将给本申请人造成经济利益不当受损的后果，悖离了民事诉讼调解应当贯彻程序效率与实体正义兼顾的价值取向，也违背了民事诉讼调解制度主要在于解决纠纷、恢复秩序、实现和保障社会和谐的目的。 但是申请人却根据原审调解协议在认定工伤后，以其承包的劳务费收入9000余元作为每月工资标准要求本申请人赔偿其伤残八级的工伤待遇26万余元--按正常的社平工资标准，八级工伤待遇仅有10万余元。 无论是承揽关系，还是雇用关系，被申请人在工作中受伤都完全可以依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定获得相应的赔偿。申请人在与被申请人不存在事实上和法律上的劳动关系之基础的情况下，在原审主持下与被申请人达成调解协议，自然悖离了民事诉讼调解应当贯彻程序效率与实体正义兼顾的价值取向。
申请人：xxx建设有限公司重庆分公司
20xx年10月6日
拒绝转专业申请书篇十
尊敬的院系领导：
你们好。
我是xx系xx班的大一新生，我叫xxx，籍贯河南。现郑重提出转业申请，希望能够转到会计学专业。
2012年高考后，经过了我的认真考虑，决定放弃复读，把所有的精力放到大学的学习上来，并综合自身的条件在各三本院校中选择了贵校，因为众所周知，贵校的管理在河南所有的三本院校中是有口皆碑的，所以我坚信，在贵校良好的学习氛围下，通过我自身的努力，一定会学有所成。
然而，由于我的分数和二本分数线还有一定的距离，我又倾心于会计学，但据我考察，贵校的会计学又是热门专业，报名人数很多，竞争很大，所以我没有十足的把握被贵校的会计学专业录取。但是，我从贵校的网页上看到了入校可以转专业的消息，心底又燃起了希望，于是还是毅然决然的选择了贵校作为第一志愿，并且服从调剂。
很幸运的是我得以被贵校录取，但同时又有些不幸的是没有被会计学录取。试着了解了一下xx，发现自己在这方面兴趣不大，没有太多学习它的欲望和动力。都说兴趣是最好的老师，我自己对此也深有体会。当然学习也不仅只凭兴趣，但只要对某个专业有兴趣，这个专业又适合自己，并且投入精力学习，在学习中发现乐趣，相信最后一定会成功的。而面对一门自己毫无兴趣甚至不喜欢的学科，没有学习的激情，也无法找到好的学习方法，不但无法全身心的投入，反而会使自己的大学生活更加枯燥无味，最后的结果不仅学无所成，更重要的是浪费了青春，浪费了生命。如同在荒漠里找水，最后自己身心疲惫，还可能找不到水，就算最后找到了一点水，也只是解了燃眉之急，而最后的结局依旧是付出惨痛的代价。所以，学一门适合自己的专业十分重要，这不仅是对自己负责，而且将来也能更好的服务大众，回报社会。
在报志愿之前，通过对各种专业的了解，我对会计学产生了浓厚的兴趣。会计学主要是培养具备会计、管理、经济和法律等方面的知识及能力，能在企、事业单位、政府等部门从事会计实务及教学和管理工作的高素质应用型人才。社会对这方面人才也十分需要，未来具有广阔的发展空间。我对会计学的主要课程如管理学，经济学，统计学，经济法等也十分有兴趣，对数字的敏感程度也很高，而且十分想考注册会计师，在对考注册会计师十分重要的英语和数学这两方面也有不错的基础和极大的兴趣。所以综合各方面情况，经过我充分的思考，我认为会计学是一门十分适合我的学科，并下定决心将全身心投入到自己热爱的会计学专业中，我相信经过我的不懈努力，在会计学方面一定会学有所成，实现自己的理想，开辟一片光明的未来。因此，我向院系领导郑重提出申请，望各位领导老师能够批准，给我这次实现梦想的机会。最后，祝各位领导老师身体健康，万事如意。
此致
敬礼
拒绝转专业申请书篇十一
尊敬的院领导们：
你们好！
我是x级动画系1班的学生。来我校一年以来，在对动画专业有一定了解后，发现此专业有众多名师，学校也给予高度重视，就业前景、发展前途十分光明。能就学于此，实在是很荣幸。
但是，就我本人而言，也逐渐发现对此专业的种。种不适应。动画专业并非我所喜爱的，我对动画专业课程的热情和对自身学习本专业的信心存在很大缺失。在这种不喜爱与不自信下，我很难全身心投入对动画专业的学习中。
而相比较之下，我更喜欢广告专业，一直以来对此专业也很关注。对于将来的就业，我也想从事有关于动漫方面的工作。我也相信，我会报以最大的'热情全身心的投入到广告专业的学习中。
因此，我想申请转系。由我动画专业转向广告专业。希望领导能予以批准。
此致
敬礼！
申请人：
日期：
拒绝转专业申请书篇十二
尊敬的院领导:
您辛苦了!
我是xx院xx班的学生，我叫xxx。根据学校的规定，我在本学期郑重地向所在院系提出申请，由我院的教育学专业转到我院的心理学专业。
我从高中时起就对心理学有着浓厚的兴趣，经常搜集与心理学有关的各种资料，在高考填报志愿时也一心想要学习心理学，但因父亲的干涉未能如愿。
如今，经过半年的学校生活，我对教育学已经有了很多了解，发现自己确实不喜欢这个专业，根本无法积极学习。大学转。如果一定要我学习这个专业，最终也就只能像是在戈壁上掘井，掘的再深也掘不出水；即使偶然加碰巧有了一点，到那时所付出的代价也已远远超过了水的价值。
而对于心理学，经过进一步的了解，我更加热爱它了!这半年，我大致通读了，也浏览了一些心理学家的著作，在读这些书时，我总能做到专心致志，能够自然而然地投入进去，思维也会变得很活跃。我认为自己颇具学习心理学的特质。我喜欢观察周围的一切，对事物有着比较敏锐的洞察力，善于独立思考，更重要的是，我有毅力，能够执着于自己的追求，甘愿为理想付出汗水。
我希望自己的四年大学生活能够充实和有意义，而不是被白白浪费在一个我不喜欢的专业上。我愿把自己的青春献给挚爱的.心理学，为了自己的梦想，也为了心理学的明天!
以上便是我申请转专业要说的话，敬请院领导以长辈的身份，慈爱地给予考虑。
学生一定会铭记您的关心和培养!
敬希批准。
特此申请!
xxx
20xx年xx月xx日
拒绝转专业申请书篇十三
乙方：
事件经过简述：
甲乙双方于 年 月 日，本着友好协商的原则，达成以下协议：
三、用户购买的 型号电视机及其购机发票、使用说明书等附件全部交给甲方;
七、本协议一式两份，经双方签字后生效。
甲方：四川快益点电器服务连锁 乙方： 证明人：
有限公司分公司 乙方身份证号：证明人身份证号：
甲方代表：
甲方身份证号：
(一)相邻权纠纷人民调解协议书格式
人民调解协议书
(相邻权纠纷用)
( )呼 人调字 号
申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业住址 身份证号码联系方式
申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业住址 身份证号码联系方式
被申请人姓名 性别 出生年月日 民
职业住址 身份证号码联系方式
被申请人姓名 性别 出生年月日 民
职业住址 身份证号码联系方式
纠纷的主要事实和争议事项：申请人 的 位于,与被申请人的相邻。被申请
影响申请人的，造成了申请人的 1 人
。历史
上，，现申请人 要求被申请人 。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人 于本协议签订后的 日内。_经济纠纷协议书范本。
2、被申请人 赔偿给申请人经济损失人民币元。于 付清。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人
应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院
申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式 份，由双方当事人、调解组织各执一份，
具有同等效力。
申请人(签名) 被申请人(签名)年月日年月日
调解员(签名) 记录人(签名)
