写总结是对已有知识的巩固和巧妙运用，也是对自己学习能力的一种检验。在写总结之前，我们应该对所要总结的内容进行认真梳理和整理。以下是一些优秀总结的实例，供大家借鉴和学习。

律师调解协议书篇一

身份证号码：xxxxxx

乙方：xxx

身份证号码：xxxxxx

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20xx年11月2日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费元、生活费，等合计人民币，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：(签字)

乙方：(签字)

见证方：

xx年xx月xx日

律师调解协议书篇二

当事人：

(甲方)

法定代表人：

当事人：

(乙方)

法定代表人：

调解人：

律师事务所律师

(甲方委托)。

律师事务所律师

(乙方委托)。

甲乙双方当事人，本着互谅互让的原则，经协商达成如下协议：

以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后

个月内履行完毕。

本调解协议书自

年

月

日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

甲方律师：

律师事务所

律师

乙方律师：

律师事务所

律师

年

月

日

律师调解协议书篇三

当事人：___________________(甲方)

法定代表人：_____________________

当事人：___________________(乙方)

法定代表人：_____________________

调解人：________律师事务所律师________(甲方委托)

________律师事务所律师________(乙方委托)

甲乙双方当事人，本着互谅互让的原则，经协商达成如下协议：

以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后____个月内履行完毕。

本调解协议书自____年____月____日起生效。

甲方：________________

法定代表人：__________

乙方：________________

法定代表人：__________

甲方律师：____________

乙方律师：____________

________年____月____日

律师调解协议书篇四

当事人： （甲方）

法定代表人：

当事人： （乙方）

法定代表人：

调解人： 律师事务所律师 （甲方委托）。

律师事务所律师 （乙方委托）。

甲乙双方当事人，本着互谅互让的.原则，经协商达成如下协议：

以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后 个月内履行完毕。

本调解协议书自 年 月 日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

甲方律师： 律师事务所 律师

乙方律师： 律师事务所 律师

年 月 日

律师调解协议书篇五

乙方：_________

丙方：_________

_________年_________月_________日，甲方派遣_________(系班组员工)到_________工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。

二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。

三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款(人民币元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的.索赔报销事宜后5个工作日内支付。 甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。(注：甲方可委托其他公司或个人支付。) 乙方指定银行帐号:。

四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。

八、双方无其他任何争议。丙方_______(系班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

甲方：_______乙方：_______丙方：_______

律师调解协议书篇六

甲方：_________________，男，________年_____月_____日出生，_____族，__________有限责任公司职工，现住_________________________。

乙方：____________________大酒楼，地址____________________________号。负责人：____________，该酒楼经理。

丙方：_____________物业管理有限公司，地址____________________________号。法定代表人：___________，该公司董事长。

_______年_______月_______日凌晨，______________酒楼雇员______________、______________、______________、______________与人斗殴误将在酒楼就餐的______________打伤，造成______________右眼永久性失明。事件发生后，______________等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就______________伤害赔偿事宜达成以下协议条款：

一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币______________元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金_______万元，其中五天内先付_______万元(含以前已交付部分)，余下_______万元六月底前付清。七月_______日前付_______万元，八月_______日前付_______万元，九月_______日前付完最后_______万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。

八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

律师调解协议书篇七

编号：

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式 份，当事人、 人民调解委员会 各持一份。

当事人(签章)：

调解员 (签名):

年月日

律师调解协议书篇八

甲方：

乙方：

事由：____年____月____日中午课间操时，李加龙和王建新在七年级（8）班教室外楼道上嬉戏，李加龙不小心将王建新绊倒，导致王建新头部摔伤。事后双方到医院进行检查，经医院鉴定，无异常问题，现经双方协商，达成如下协议：

1、甲方王建新受伤后到医院检查的一切费用均由乙方负责。

2、甲方王建新家长要求要输3天液，输液费用由乙方负责。

3、乙方同意用王建新合医给甲方（除不能报账外的费用）报账。

4、乙方孩子王建新经医院检查无任何问题后出院。

5、出院之后乙方身体上所出现的异常均与甲方无关。

甲方：______

乙方：______

______年______月______日

律师调解协议书篇九

甲方： ，男，汉族， 年 月 日出生，户籍地及现住址： ，居民身份证号码： 。

乙方： ，男，汉族， 年 月 日出生，户籍地及现住址： ，居民身份证号码： 。

乙方代理人： ，女，汉族， 年 月 日出生，户籍地及现住址： ，居民身份证号码： ，系乙方的母亲。

甲方系乙方的公司领导， 年 月 日时左右，甲方与乙方因工作原因产生矛盾，遂发生聚众斗殴，斗殴双方多人被 市公安局 分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：

一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整（小写150000元）。该赔偿金包括但不限于人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。

三、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。

四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

乙方代理人：

年 月 日

律师调解协议书篇十

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20xx年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

二、甲方于20xx年**日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

丙方：

丁方 ：

律师调解协议书篇十一

甲方：

乙方：

鉴于：__省建设工程检验研究院琼建测(函)字[____]01号文件已经将____住宅第1幢楼(以下简称：___路住宅楼)鉴定为危房，甲方依据自己的职责，决定对该楼进行重建;为了明确各自的权利与义务，甲、乙双方本着平等、自愿的原则，经双方友好协商，就___住宅楼的拆建事宜达成如下协议，以资信守：

第一条 拆、建标的物及时间

(一)拆、建标的物：___住宅楼

(二)拆、建时间：自甲、乙双方签订本协议后第11日起算，拆除 天，重建 天，共计___天。

(三)交付时间：___住宅楼工程验收合格后一周内交付使用。如乙方接到甲方交付合格房屋书面通知后仍不办理回迁手续的，视为甲方已履行交付义务，相关损失由乙方自行承担。

第二条 ___住宅楼由甲方单独出资，在原土地上按原结构、原面积实施拆除、重建，乙方不参与任何拆、建行为。重建时，房屋结构设计可考虑住户实际需求，经乙方许可后做适当调整。甲方应在重建施工前 天内将报建批准的施工图纸交乙方确认。

第三条、交付约定

(二)新楼交付使用后，甲方应在60个工作日内为乙方办理房产权属登记事宜，并取得全部房地产权属证书。

第四条：甲、乙双方的权利、义务及违约责任

(一)乙方自本协议签订之日起10日内完成搬迁工作。如乙方不能按约定时间搬出该楼，影响甲方拆建进度，由此产生的后果由乙方承担。

(二)施工期间，工程队应按照甲方报建批准的图纸施工，甲、乙双方均不能单方要求更改已报建的施工图纸;确有必要更改时，必须经甲、乙双方协商同意。

(三)甲方在约定的拆、建时间内，对住宅楼实施拆除、重建工作。因甲方原因造成___路住宅楼不能如期建成并交付使用，甲方应按乙方原有套内建筑面积，在拆、建时间届满后3个月内按海口市___路住宅楼附近新建房产价格标准并经与乙方协商同意后，为乙方购房进行安置，并必须按原房标准对地砖、门、窗及其他原有的设施进行入住标准装修;或以货币的方式支付等价房款;两种方式乙方有选择权，此时，乙方放弃___路住宅楼的房屋产权。

(四)如甲方不能按期在___路原土地上建成新住宅楼并交付使用，且不能按本条第(三)项约定为乙方购置新房进行安置的，或不能按本条第(三)项约定支付等价房款的，甲方应在拆、建时间届满后第四个月第一天起至实际交房或实际支付等价房款之日止，向乙方按日支付约定交房期至时___路住宅楼附近、与新住宅楼同套内建筑面积房产销售价千分之 的违约金，合同继续履行。

(五)___路住宅楼未经竣工验收，乙方擅自入住或装修的，由此造成的损失与甲方无关。

第五条 特别约定

(一) 搬迁补偿支付约定

甲方以有资质的评估公司对乙方原住房室内装饰的评估价值为依据，在本协议签订后10日内向乙方支付原室内装饰的重置价补偿款。

(二) 重建期间乙方安置的约定

1.甲方应在海口市___给乙方准备临时过渡用房，过渡用房均应新安装防盗门、窗，水电齐全，符合入住标准。乙方应在签定协议时选定入住房号(先签先选)，并在协议书约定的时间内搬出海口市___路住宅楼。入住过渡房期间产生的水电费、物业管理费由乙方自行承担。

2. 如乙方不愿入住甲方准备的临时过渡用房，可自行租房。

(1)租房期间，甲方依据乙方原有套内建筑面积、装修条件并参照海口市房租均价以及乙方提供的租房合同向乙方支付租金(每户最高不超20__元/月)，并视同乙自愿放弃入住临时过渡用房的权利。

(2)住房租金自乙方从___路住宅楼搬出之日算起，每半年支付一次，支付时间为每年一月及七月上旬，甲方须将租房租金直接汇入乙方账户(乙方账号： )。

(三)搬迁费用的约定

1.甲方安排专业搬家公司为乙方提供免费搬家服务，乙方亦可自行安排搬迁事宜。

2.如乙方自行搬迁，搬家运费凭搬家公司的发票向甲方报账(每户不得超出800元)。

3.原室内的有线电视、电话、电脑网络移机费用由甲方负责，相关的移机手续由乙方自行办理，并凭借__广电网络有限公司、电信局等专营企业开具的正常移机费用发票报销。

第六条 拆、建期间如发生不可抗力原因(如台风、地震等自然灾害)造成无法实施工程施工工作，甲方必须在10日内书面通知乙方，拆、建时间顺延。

第七条 甲方按国家建筑规范标准重建该楼，且应按照原住房标准对地砖、门、窗及其他设施进行入住装修。

第八条 新楼乙方验收后回迁约定。

(一)自甲方交付新房即日起6个月内(含自行装修时间)，乙方必须搬回原楼层原房号，因搬迁引起的费用依照本协议第五条第三款执行。

(二)乙方无正当理由逾期不回迁，则甲方从第4个月起：

1. 自行外租房的，不再支付安置租金;

2.入住临时过渡房的，向乙方收取每月20__元的'过渡房租金及水电、物业管理费。

(三)因甲方不能按时交付重建新房而引起的纠纷，在该纠纷没有彻底解决之前，甲方在按照第四条第(四)项约定的标准向乙方支付违约金的同时，按排给乙方的临时过度用房或安置住房租金将保持不变。如遇物价因素影响时，安置租金要适当进行调整。

第九条 未尽事宜，由甲、乙双方进行协商，达成补充协议，补充协议与本协议具同等法律效力。

第十条 本协议一式二份，甲、乙双方各持一份。本协议自甲、乙双方签字盖章后生效。

甲方(签章) 乙方(签章)

年 月 日

律师调解协议书篇十二

甲(公司)：

乙：(员工)

兹就乙解除与甲劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于*****之违纪事宜，甲已经充分理解到自己的`做法确实给乙造成了不良影响，甲对此向乙表示歉意，对乙因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲在乙工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙经研究决定向甲支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙支付甲之补助费用，已经充分考虑了甲的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙对甲的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙在收到甲提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙将以工资形式支付甲一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲开立的银行存折，甲或者其代理人签收领取该存折后即视为乙已经履行完毕支付义务。

五、甲承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲承诺不得再以任何理由向乙主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙应按约定向甲或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙向有关部门备案二份。

甲：

年 月 日

乙：

年 月 日

律师调解协议书篇十三

纠纷主要事实和争议事项：________________________

申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案 ，各方当事人自愿申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会调解下双方自愿达成如下协议：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

…………………………………………

本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

申请人（签名）__________被申请人（签名）________

____年____月____日 ____年____月____日

调解员：________________记录员：____________

________人民调解委员会

____年____ 月____ 日

律师调解协议书篇十四

20xx年6月27日，甲方胡，乙方李在昌邑市公园道一号工地发生打架斗殴事件，造成李能国老婆一人受伤，经内部调解，决定一次性解决，医药费、路费、餐费、药费5005元，饭费422元，车费70元，超市购物票78.9元，共计5575.9元。

一、双方一致同意甲方一次性提供人民币5500元给乙方;

四、协议签字后，双方保证不再以任何理由，任何借口向上级司法机关上诉;

八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，协调人存档一份，具有同等的法律效力。

甲方签字：乙方签字：

调解人：

时间：20xx年月日

律师调解协议书篇十五

乙方：

为加快神朔铁路建设进度，确保神朔铁路扩能建设顺利进行，由中铁建电

气化局集团南方工程有限公司神朔项目部承建的三岔站站场既有电力线路改造

工程。为使沿线群众经济不受损失，经双方共同协商，达成以下赔偿协议：

一、赔偿标准：

1、电杆坑：耕地元/个非耕地 元/个

2、拉线坑：耕地元/个非耕地 元/个

3、青苗补偿：农作物玉米元/亩；农作物大豆元/亩

4、砍伐树木赔偿，普通树胸径在10cm以上 元/棵，胸径在10cm以下元/棵。已挂果的果树元/棵，未挂果的果树元/棵。

荒田、河道等不能种植的地方电杆坑、拉线不赔偿。

二、付款方式：

按照甲方在施工中损坏的青苗，树木和草地、电杆坑，拉线坑的实际数量，由甲乙双方共同丈量，清点。待甲方施工结束后，甲方用现金一次性给予付清并填好赔偿清单，乙方收到赔偿款后应及时给甲方出具收据和甲方需要的相关手续。

三、甲乙双方的责任和义务：

甲方在施工过程中，应尽量保护好乙方的庄稼，努力做到使村名的损失降低到最低限度。乙方应积极配合好甲方施工，不得随意刁难甲方，确保甲方施工顺利进行。如发现问题双方领导共同协商解决。

四、补偿款结清后，此协议自行生效。

五、以上协议双方共同遵守，此协议一式四份，甲乙双方各两份，从签字之日起生效。

甲方：中铁建电气化局集团南方工程有限公司神朔项目部 代表人：

乙方： 代表人：

年 月 日

律师调解协议书篇十六

乙方(被告):____________

丙方(被告)：________有限公司

在法院的.主持下，就________号民间借贷纠纷案，达成如下和解协议：

一、在法院依本协议作出调解书之次日内，乙方向甲方给付________万元人民币。

二、乙方承诺在调解书生效后的四个月内向甲方给付________万元人民币。

三、乙方如期足额付清上述款项时，甲与乙丙方就不再有任何的债权债务关系。乙方若逾期给付，乙方将依法向甲方给付借款的本息。

四、在乙方付清上述款项之次日内，甲方办妥解除____市____室房产的抵押登记手续。

五、甲、乙双方共同确认：甲方指定所持有的经(20___)厦证内字第号公证的一式四份乙方《委托书》(下称《委托书》)已被撤销。甲方保证在乙方给付万元人民币的同时向乙方返还一式四份的《委托书》原件，并保证从未持《委托书》对____市室房产作抵押给甲方外的其它任何处分，否则，甲方愿承担连带的赔偿责任。

六、甲方负责在 _____天内办妥互联网上就乙方因本案被公告被登载之取除事宜。

七、本案全部诉讼费用由乙方承担。

八、本协议自各方签字或盖章之日起生效，一式五份，甲方持两份，乙、丙两方各持一份，提交____市中级人民法院一份，各份具有同等的法律效力。

律师调解协议书篇十七

身份证号：

乙方：性别 年龄 民族

身份证号：

主要事实

李女士和郭先生是夫妻，结婚十多年感情一直还算安稳和谐，可在最近的两年夫妻矛盾越来越深。为了能为婚姻找到出路，双方一同来到金牌调解请求帮助。

经调解，双方自愿达成以下协议；

１、考虑到夫妻感情现状，双方暂时分开，冷静一段时间，在此期间，家庭事务安排协商解决，主要依靠女方意见。

２、根据调解建议，男方愿意努力改变自己，善待女方。

３、无论将来结果怎样，双方尊重对方选择，不做有悖情理和违法乱纪的事情。

本调解协议经各方签字，调委会盖章后具有法律效力，受法律保护。当事人应自觉按协议的内容履行义务。当事人可选择自本协议生效之日起30日内就有关内容共同向人民法院申请司法确认，经司法确认后的人民调解协议具有强制执行力。当事人之间因人民调解协议的履行或者人民调解协议的`内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼，经司法确认的人民调解协议，当事人可直接向人民法院申请强制执行。

本协议一式三份，当事人各执一份，人民调解委员会存档一份。

注：节目中主持人、调解员、观察员的观点为双方当事人签订本协议的建议，供当事人今后在工作、生活、处理夫妻关系、邻里矛盾等方面作参考。善后事宜，当事人独立处理，本台调解委员会及栏目不予干预。

甲方当事人签名： 乙方当事人签名：

人民调解员签名：

人民调解委员会（章）

____年___月___日

律师调解协议书篇十八

乙方：______

丙方：______

______年______月______日，甲方派遣______(系班组员工)到________________________工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。

二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。

三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币______元。余款(人民币______元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。(注：甲方可委托其他公司或个人支付。)乙方指定银行帐号:。

四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。

八、双方无其他任何争议。丙方______(系班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

甲方：乙方：丙方：

日期：日期：日期：

附：______身份证复印件