总结不仅可以帮助我们提高工作效率，还可以让我们更加深入地了解自己，发现自己的优点和长处。在写一篇完美总结之前，先进行全面的信息收集和整理，构建写作的基础。掌握好总结的技巧和方法，能够帮助我们更好地写好一篇总结。

学生康复申请书篇一

学生康复申请书篇二

申请事项

1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。

2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

事实和理由

________年____月____日______驾驶黑a______号____牌小型越野车在________三道街将被申请人______撞伤，事故发生后，______到____省武警总队医院救治，并于同日转至______医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院____天。申请人______认为被申请人______多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

请予以准许。

______中级人民法院

申请人：______

________年____月____日

学生康复申请书篇三

申请人：

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

区卫生局

申请人：

年月日

学生康复申请书篇四

申请人 ：

被申请人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

xx年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。xx年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。xx年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。xx年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，xx年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《xxx执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

申请人：

日期：

学生康复申请书篇五

住址：xx县老隆镇华光市场

委托代理人：xx

电话：

被申请人：xx县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住xx县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

三、20xx年5月10日，xx市妇女儿童医疗中心诊断结果：

1、脑性瘫痪；

2、胼胝体发育不良？

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：

1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故xx县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

xx市卫生局

申请人：

学生康复申请书篇六

法定代表人：xx

第二被申请人：临汾市人民医院 住址：xxx

法定代表人：xx

第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号

法定代表人：黄峪生 职务院长

申请事项

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

蒲县人民法院

申请人：xxx

20xx年10月10日

学生康复申请书篇七

被申请人：

请求事项： 请求对被申请人的精神状况进行司法鉴定，鉴定被申请人是否有民事行为能力。

事实及理由：

申请人与被申请人系父女关系。

被申请人于20xx年前因与其丈夫离婚，致使其精神受到了很大刺激，逐渐出现精神失常，表现为不与人接触独自发呆、自言自语、害怕、生活失理，夜眠差。经xx省精神病院诊断为“精神分裂症”，治疗好转出院。后被申请人于20xx年因出现兴奋话多、入睡困难等到第三人民医院住院治疗，经精神检查：被申请人意识清楚，引出幻听及被害妄想，表情淡漠，无自知力，诊断为未定型精神分裂症。经治疗于20xx年6月1日好转出院。20xx年6月22日被申请人及家属希望继续巩固治疗再次到第三人民医院住院治疗，病情诊断为未定型精神分裂症。现被申请人因为病情反复、精神状态不稳定，不能辨认自己的部分行为而从工作单位病退。现为处理纠纷及相关事宜。特向贵单位提出请求，请求贵单位对被申请人的精神状况进行司法鉴定，鉴定被申请人是否具有民事行为能力。

敬礼!

20xx年x月x日

学生康复申请书篇八

申请人：刘悦（刘惠霞婴）

住址：龙川县老隆镇华光市场

委托代理人：刘庆华

电话：13536760059

被申请人：龙川县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告

提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告

提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为后遗症改变；2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水*，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

河源市卫生局

申请人：

学生康复申请书篇九

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20___年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接*植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

敬礼！

申请人：xxxx

20xx年xx月xx日

医疗鉴定申请书（扩展2）

学生康复申请书篇十

被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。

申请事项：

一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

事实和理由：

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

__________人民法院

申请人：______________

_____________年__________月__________日

医疗鉴定申请书扩展阅读

医疗鉴定申请书（扩展1）

学生康复申请书篇十一

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

贵港市港北区人民法院

申请人：

年 月 日

学生康复申请书篇十二

申请人：李xx，女，汉族，x年月日出生，住北京市平谷区xx，电话：

申请事项

请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。

事实理由

申请人诉北京市xx区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。

申请人也坚持认为北京市xx区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。

申请人：xxx

申请日期：

学生康复申请书篇十三

诉讼人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对xxxx医院对陈xx的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉xxx医院一般医疗损害一案现北京市xx区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对xx医院对徐陈xx诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

北京市xx区人民法院

申请人：

xxxx年x月xx日

文秘站刊出

学生康复申请书篇十四

尊敬的领导：

您好！

我来xx公司报道的时间是20xx年的x月份，转眼间，一年时间将要过去了。非常感谢经理，在这一年里对我的关怀、爱护，我自认为自己非常幸运，能够得到经理的赏识和厚爱，让我在xx公司得到了这样幸运的机会，给了我充分的信任以及一个宽广的舞台。

在这20xx年里，我收获非常多，从工作内容到为人处事，都让我有了与从前截然不同的感觉，学到了很多东西，领悟到了很多道理。一年里，我自认我工作上尽本尽力，但不能不说也没有一些毛病，加上自己性格上的一些缺陷，有很多事情并没有处理好，在这一方面，要表示我诚挚的歉意，同时深深感激经理对我的宽容！

我深刻感觉到自己在某些方面能力有限，没办法达到公司需要的要求。所以，我想了很久很久，迟迟不知该如何抉择如何下笔，感触良多。为了公司也为了我自己，现决定向公司提出辞职，望经理你能谅解和批准。

最后衷心祝愿公司在今后的发展旅途中步步为赢、蒸蒸日上！也祝经理及各位同事工作顺利！

辞职人：xxx

20xx年xx月xx日

学生康复申请书篇十五

申请鉴定事项：_________________

申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：

1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。

2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关系。

申请人：_________________

__________年__________月__________日

学生康复申请书篇十六

尊敬的学院党组织：

我就读本校运动康复专业**级**班，但我有着崇高的人生理想。在我心中，中国共产党是一个先进和光荣的政治组织，而且随着年龄的增长我越来越坚信，中国共产党的全心全意为人民服务的宗旨，是我最根本的人生目标。为建设更加美好的社会贡献自己的力量并在此过程中展现自己的人生价值、完善自我是我内心深处的愿望。所以，我再一次恳请加入中国共产党，为此，我定期的写思想汇报，还提交了入党申请书。

为了加深对党的了解，我还专门上网查阅了一些资料，我更深刻的了解了下面的一些资料：中国共产党为人民服务的宗旨，以及她作为全国人民利益忠实代表和中国社会主义事业领导核心的性质，从根本上解释了她光荣的历史和繁荣的现在，也预言了其必然的灿烂未来。

在生活中，大家只要一提到党员，人们就会想起先进。记得去年回家时，我告诉没上过学的爸爸，我要从党校毕业的事情时，他很高兴，对我家里人都是是追求入党一直都未如愿;在爷爷心中，他儿孙才二十岁就从学校的党校毕业(也就是他马上就要成为一名共产党员了)这证明儿子很优秀，他对我大大的表扬了一番。是的，虽然我们也常看到有些党员腐败分子，但是毋庸置疑在人民的心中，共产党员几乎成了积极分子的代名词。在人民需要帮助的时候首先想到的就是中国共产党员，党员的思想是最高尚的。

在20xx年刚进入大学的时候，我已向党组织递交了第一份入党申请书，并且提交了思想汇报。我是一个追求上进，不甘落后的人，从童年到中学时代的生活过程让我坚信中国共产党是一个先进集体和光荣组织，因此早在中学时代我就盼望着能早日入党。我来自一个普通而困难的工人家族，从小就要帮着父母维持我们的家庭。关于过去值得一提的就是我从小学到大学的学费中相当一部分书来自学校和社会的资助，直到今天每年我还要从湖北省尊师重教联合会领取助学金。贫困让我比一般人更深刻的体会到，没有社会的温暖就没有我今天丰富多彩的大学生活，甚至没有合家的幸福欢乐。同时，贫困也锻炼了我，;在学校，也许是因为我更懂得来之不易的学习的机会，从小学高年级起一直到高中我的成绩一直都比较突出，并且多次担任过班干部和学生干部的职务。这些宝贵的经历让我体会到作为人应该自强不息、力争上游，同时也让我有机会跟同龄人和大人们打交道，体会到为他人着想和维护整个社会利益的重要意义。从能力上，也从思想上让我更加成熟。在家里、在社会上，我学会了处理同龄人不曾面对的困难和问题。生活和周围的人们告诉我：人生的意义，正如沈伟所言，在于奉献而不是索取。中国共产党正是这样一个为全体人民某福利的政党，所以我向往加入中国共产党。

现在看来，上面的思想汇报并不算得成熟。在大学这座大熔炉里，我的思想在经历恐慌和冲击之后有了新的提高。本人觉得一个人管好自己还不行，还应该积极的用自己的言行去影响他人。一个优秀的人懂得要最大程度的发挥自身的潜力，不仅在自己的岗位上兢兢业业、对周围的人关心爱护，还要切实、灵活的去带动大家都来关心国家、集体和他人的利益。这一点对我很有挑战性，而一个共产党员所负的责任正是这样，既要乐于为他人服务又要领导人们都来关心大家。我想，身为一个党员我就有机会相更多的优秀分子学习，取他人之长补己之短，在维护集体利益、坚持原则的同时做到与周围的人融洽相处;身为一个共产党员我就会时时告诉自己要更加严格要求自己，更深刻的增强自己的社会责任意识和克服困难的决心。

请党组织审核我的入党申请书和思想汇报，并在实际中考察我吧!

此致 

敬礼!

申请人：

201*年**月**日

学生康复申请书篇十七

法定代表人：___________________，职务：________________。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定。

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

_______________人民法院

申请人：_________________

________年________月________日