优秀整形手术协议书(通用12篇)
在解决问题时,要积极思考和倾听他人的建议,才能找到最佳解决方案。适当添加个人观点和思考,可以增加总结的独特性和深度。以下是小编为大家收集的一些写作经验和范文,希望对大家有所启发。
整形手术协议书篇一
姓名: 性别: 年龄:
电话: 住址:
手术名称: 日期:
(一)由于各人审美观的不同,医师虽尽了最大努力,仍会不能满足各自的要求,也可能出现不理想及并发症,有时需要再次手术修整,患者应理解与认可。
(二)患者受术部位的肿胀恢复期,轻者1-3个月,重者半年以上。同样,受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术,隐瞒病史而由此出现异常,术者概不负责。
(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应,该情况医师与患者难以预测,是患者本人体质差异所致,与手术无关,患者应及时就医,不能以此无故纠缠。
(五)美容手术前后必须照像存档,医师有权做手术交流及资料刊用。
(六)该项手术的特殊说明:(写明该手术可能发生的一切并发症)
(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明,患者本人(包括家属)已仔细研究,其危险、及意外并发症已详知并认可,经慎重考虑,自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字:
整形手术协议书篇二
2.术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件,需截指;
3.术中血管损伤广泛,需行静脉移植;
4.术中需要缩短骨质,必要时可能作关节融合;
5.术后发生血管危象,需再次手术探查;
6.术后再植指体坏死,需要二期手术切除;
7.术后伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合;
8.术后再植指体并发骨髓炎;
9.术后神经恢复差,手指感觉功能恢复不良;
10.术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良;
11.术后骨折延迟愈合或不愈合;
12.术后再植指外观差;
13.止血带及尿管并发症出现;
14.其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
整形手术协议书篇三
人流术是计划生育失败的补救措施之一,由于医疗工作的复杂性,仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外,例如:
1、吸宫不全;
2、子宫穿孔、出血;
3、空吸、漏吸;
4、宫腔感染、继发不孕;
5、人工流产综合症;
6、羊水栓塞、气体栓塞;
7、宫内及宫外同时妊娠,吸除宫内妊娠,未能发现宫外妊娠;
8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等;
9、其他意外。
对上述情况,病人及家属表示理解,并同意手术,请签字为证。
受术者姓名: 病人或家属(请注明关系):
手术医师:
年 月 日
整形手术协议书篇四
1.麻醉意外,术中、术后生命体征异常波动,甚至出现心跳、呼吸停止。
2.术中软组织及骨髓腔出血可能较多,或因意外损伤血管出现大出血,导致休克,甚至死亡。
3.术中可能因意外而损伤周围神经,导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4.术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭,可能并发心脑血管意外,且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5.骨折碎裂、移位较重,术中可能无法解剖复位,导致肢体畸形可能不能完全矫正;术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定;术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
6.术中可能根据情况改变手术方案。
延迟愈合或不愈合,进而可能需二次手术治疗。
8.创伤部位软组织损伤较重,术后创伤、手术部位可能并发软组织感染,形成溃疡、窦道,甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
9.术后因手术部位组织疤痕形成,致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连,导致肢体挛缩及神经、血管受压,而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍,且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
10.创伤部位软组织损伤较重,可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
11.骨折碎裂较重,创伤累及关节,极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。
12.术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13.术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14.若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
15.术后切口或创口部必然有疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16.不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
17.术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。
18.内植物属自费范围。
19.其他难以预料的`严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重。
20.外固定支架骨针钉道可能继发感染,甚至继发固定骨骨髓炎,钉道部可能出现疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织可能继发坏死。
整形手术协议书篇五
3,因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经,需变更手术方案,改行截指/肢手术;
4,良性骨肿瘤术中取自体骨植骨,术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能;
5,恶性骨肿瘤术中截指/肢,术后放化疗可能;
6,作灭活骨固定的内固定物松动、折断,可能加强外固定或改变进路手术固定。
7,手术后有可能发生切口或深部感染,如感染不能控制,需截指/肢;
8,灭活骨断端愈合时间长,不愈合、成角畸形,假关节形成,患指/肢功能恢复不满意;
9,术后患指/肢局部可能肿瘤复发,需再次手术;
10,肿瘤复发或远端转移,再手术机会少,化疗、放疗以缓解症状。
11,恶性骨肿瘤易发生转移,预后差,器官衰竭死亡可能
整形手术协议书篇六
1、麻醉意外,心跳呼吸骤停,药物过敏性休克。
2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛,无条件再植。
3、术中可能需要将指骨缩短,必要时可能作关节融合。
4、术后发生血管危象,需再次手术探查。
5、术后手指坏死,需要二期手术切除。
6、术后伤口感染。
7、术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良。
8、术后神经恢复差,手指感觉功能恢复不良。
9、术后手指外观差。
10、术后骨折延迟愈合或不愈合。
11、止血带及尿管并发症出现。
12、其他难以预测的不良意外情况发生。
整形手术协议书篇七
甲方: (以下简称甲方)
乙方: (以下简称乙方)
经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利,诚实守信,共同发展的原则,达成如下合作协议:
一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术,韩式隆鼻术,韩式双眼皮,韩式眼袋术,韩式下颌术,韩式富贵脸,韩式美眉术,韩式苹果肌。
二、甲方为技术操作实施方,乙方为技术推广开发方。
三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。
四、乙方负责技术的推广开发及宣传,并确保客户质量及收取费用。
五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常,在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。
六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。
七、开展项目的收费标准经双方议定如下:
2.针对每部位基础收费10万元,全面部60万元;
3.美容院长打板案例每部位3万元,全面部5万元。
4.如特殊情况,经双方同意后在不低于8万元每部位,仍可按双方50%利润分配;
5.如客户对标准收费达不成协议,低于8万元,以每0.5万元为一个单位,乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元,甲方有权利选择放弃手术。
八、其他韩式手术技术合作收费标准:
1.韩式苹果肌10万元; 2.韩式下颌术10万元; 3.韩式富贵脸10万元;
4.韩式隆鼻术8万元; 5.韩式双眼皮3万元; 6.韩式眼袋术3万元;
7.韩式美眉术3万元。
九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配,如经双方同意在按标准收费的`基础上八折优惠操作手术,也可按各50%的利润分配方案执行,如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折,甲方有权力放弃手术。
十、其他费用的承担及分配:
1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用;
2.乙方负责甲方到达后的各项安排(食宿加返程的交通费用)
十一、收费方式
1. 客户确定手术后,乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金;
2. 收取预约定金后,如客户自身原因单方终止手术约定,收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿(以票据票证为据),余下可返还给客户。
十二、结算方式:手术操作结束后,乙方在甲方离开前,将甲方应得利润及时结算支付给乙方,不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系,并保持相应追诉欠款的权力。
十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密,不得以任何形式向第三方提供。
十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜,双方应及时协商解决,其达成的条款为本合同的补充组成部分,具有同等法律效力,如协商未果涉及诉讼,可向当地法院进行起诉。
十五、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日生效。
甲 方: 乙 方:
甲方签字: 乙方签字:
日 期: 日 期:
整形手术协议书篇八
姓名:性别:年龄:
电话:住址:
手术名称:日期:
(一)由于各人审美观的不同,医师虽尽了最大努力,仍会不能满足各自的要求,也可能出现不理想及并发症,有时需要再次手术修整,患者应理解与认可。
(二)患者受术部位的肿胀恢复期,轻者1-3个月,重者半年以上。同样,受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术,隐瞒病史而由此出现异常,术者概不负责。
(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应,该情况医师与患者难以预测,是患者本人体质差异所致,与手术无关,患者应及时就医,不能以此无故纠缠。
(五)美容手术前后必须照像存档,医师有权做手术交流及资料刊用。
(六)该项手术的特殊说明:(写明该手术可能发生的一切并发症)
(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明,患者本人(包括家属)已仔细研究,其危险、及意外并发症已详知并认可,经慎重考虑,自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字:
医生签字
整形手术协议书篇九
床号:_____________
住院号:___________
姓名:_____________
性别:_____________
年龄:_____________
入院日期:_________
手术日期:_________
术前诊断:手术必要性。
拟施手术:_________。
麻醉方式:_________。
术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
(1)术中出血,严重者休克乃至死亡。
(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。
(3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
(1)戳孔感染。
(2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。
(3)胆漏、肠瘘等。
(4)粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。如同意手术,请签字,立此为据。
家属签名及与病人关系:_______ 意见:___________
病员签名:___________________ 意见:____________
医师签名:___________________
整形手术协议书篇十
床号:_____________
住院号:___________
姓名:_____________
性别:_____________
年龄:_____________
入院日期:_________
手术日期:_________
术前诊断:手术必要性。
拟施手术:_________。
麻醉方式:_________。
术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
(1)术中出血,严重者休克乃至死亡。
(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。
(3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
(1)戳孔感染。
(2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。
(3)胆漏、肠瘘等。
(4)粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。如同意手术,请签字,立此为据。
家属签名及与病人关系:_______意见:___________
____年_____月_____日
整形手术协议书篇十一
病人_________,性别_________,_________年_________月_________日生,因患_________需实施_________手术,经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:
_________。
_________。
贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处置。
此致_________医院(诊所)
立同意书人(签章):_________
身份证号码:_________
住址:_________
电话:_________
与病人的关系:_________
_________年____月____日
立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。
、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。
诊所实施门诊手术时,准用本同意书。
整形手术协议书篇十二
1.骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2.首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。
3.骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6.骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。
7.骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。
8.虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。