人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

个案护理论文篇一

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。

1病例简介

患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/l，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。

住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/l。于2012年5月12日带药出院。

2护理

1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。

有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。

5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。

6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。

个案护理论文篇二

护理是一项很特殊的职业，贴心的服务让我们为病人带来安全感。但是随着人们生活水平的提高，疾病的种类也在增加，使得护理工作的难度不断增大。因此，不断提高自己的专业能力是作为一名护士必须坚持的。而个案的护理是我们在日常工作中经常做的一项工作，通过交流和互动，可以让我们更好地理解和服务病人，也让我们在工作中难忘的经历。下面，我将分享自己在实践中的心得体会。

第二段：描述个案的护理经历

我与一个肝癌晚期病人做了一个月的个案护理。病人由于治疗已经萎靡不振，精神上也十分脆弱。在与他交流的过程中，我了解到他曾经是名优秀的企业家，但由于肝癌的侵袭，他的晚年如此苍白。在日常工作中，我为他做了口腔护理和皮肤护理，补充营养，还陪他聊天、看电视、等等，让他感到生活有意义。在与这位病人的交流中，我深深感受到患病的痛苦和不幸是如何给一个人带来极大的心理创伤。

第三段：分析个案护理的重要性

个案护理不仅仅是照顾病人的日常生活，更是通过交流，建立一种信任和关系，帮助病人尽可能地舒缓和减轻身体疾病的痛苦，对病人来说，可以感受到护士的关心和爱，纾解了他们精神上的痛苦。对于护士而言，也可以让我们更好地了解病情，为病人在日常工作中提供更精细化的护理。通过个案护理，护士的耐心、责任心和情感能力都得到了很好的锻炼。

第四段：从个案护理中获得的经验

这次的个案护理，让我深深地体会到病人需要的不仅仅是药物和技术治疗，还有情感的抚慰和精神的支持。尤其是在临床工作中，也应该多听取病人的意见和想法，为每一个病人制定科学完备的个体化护理方案，以尽可能满足他们的身心需求。此外，个案护理需要我们有足够的耐心，要用心去关心病人，建立信任和情感联系，让病人感受到我们的爱与关怀。

第五段：总结

总的来说，护理工作是一项很特殊的职业。与其他行业相比，我们需要更多的关注和爱心。而个案护理则是我们在实践中所做的一项工作，通过与病人建立联系，可以让我们更好地理解病人和服务病人。在与病人的交流中，我们也可以获得很多宝贵的经验。做好个案的护理工作，是我们护士必须心灵相连的宗旨。这也是我们努力奋斗的方向，去为病人创造一个更温馨、更舒适、更安全的护理环境。

个案护理论文篇三

结肠息肉病人的护理

张怡 金华职业技术学院 护理099 指导老师 余银妹（金华市中心医院肛肠科）

引言：“爱在左，情在右，走在生命的两旁，随时播种随时开花，使一路上穿枝拂叶的人，即使走过荆棘，有泪可落，却不是悲凉。”冰心的话是对我们护理工作的最好诠释，对待病人我们要做到“细心、耐心、爱心。”在病人患病时减轻他们疾病的痛苦。

一、病史概要

（一）现病史：患者1月余前无明显诱因下出现排便带血，色暗红至鲜红不等，量较少。大便1-2天1次，成形，无明显脓血便，粘液便，排便时无明显肛口疼痛，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐。因症状无好转，于2周前来我院就诊行降结肠镜检查示“结肠多发息肉”，当时患者未行息肉摘除，今患者再次来我院门诊行降结肠下息肉摘除，分别摘除距肛缘分别60cm、65cm、16cm、14cm处结肠息肉。现在为进一步观察治疗需要，门诊以“结肠多发息肉”收住入院。

近期来，患者精神、食欲、睡眠等一般情况尚可；大便同上，小便无殊；体重无明显异常改变。

（四）过敏史：无过敏史

（五）个人史：出生于1956年4月28日，学历文盲，职业农民，否认外地久居史，否认疫水源接触史，否认烟酒嗜好，否认粉尘，放射及有毒物质接触史，否认性病及治疗史。

（六）婚育史：25岁结婚，生有子女，配偶及子女均健康。

（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均体健。二系三代内否认有家族遗传性疾病及传染病史，否认类似病史。

二、护理体检：脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/71mmhg 体温36.8度 全身浅表淋巴结未见明显肿大，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式症阴性，未及明显包块。肠鸣音正常，移动性浊音（-），双肾区无叩痛。

三、病理生理分析：肠息肉泛指直肠粘膜表面向肠腔突出隆起性病变，包括有腺瘤，儿童型息肉，炎症性息肉及息肉病等。以下情况易发生肠息肉：1．色素沉着息肉综合征以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。2．家族性肠息肉病 与遗传因素有关，5号染色体长臂上的apc基因突变。其特点是婴幼儿期并无息肉．常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。乙状结肠镜检查可见肠粘膜遍 布不带蒂的小息肉。如直肠病变轻轻．可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。为防止残留直肠内腺瘤以后发生癌变，故需终身随诊。如直肠的病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。3．肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤也和遗传因素有关，此病多在30-40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同；对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病者相同。

四、辅助检查：血尿粪三大常规、凝血功能。血生化无明显异常。2011-05-18 afp（血清），ca19-9(血清)，cea(血清)ca19-9：2.0（iu/ml）。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）。肠镜示：结肠多发息肉（肠镜下已摘除）。

五、治疗方案：a、外科护理常规。

b、二级护理。c、半流质饮食。d、各项常规检查。

e、拉氧头孢1.0ivgtt bid，抗感染治疗。

六、护理

（一）护理诊断及相关因素：

1、排便异常 与肠镜下息肉摘除有关

2、出血 与疾病本身有关 与肠镜下息肉摘除有关

3、潜在并发症：感染

4、皮肤黏膜受损：与肠镜下息肉摘除有关

（二）简要护理方案

1、饮食：半流质，少渣饮食。

2、病情观察：观察病人的生命体征。

3、清洁：保持肛周清洁。

4、心理护理：积极与病人交谈，做好肠息肉疾病的健康宣教。(三)具体护理措施

16/5 p1:排便异常（便秘）

r/t: 与肠镜下息肉摘除有关

o:患者能在2天内维持大便正常、通畅。

i：

1、保持心情愉快，避免紧张情绪对疾病的影响，健康饮食。

2、遵医嘱给药 16/5 p2：出血

r/t: 与疾病本身有关 与肠镜下息肉摘除有关

o:患者能在3小时内停止出血。

i：

1、若出血过多，应开放静脉通道，输血输液，心电监护。

2、观察病人有无腹痛腹胀情况。

3、遵医嘱使用止血剂。

4、避免用力排便，观察排便的颜色性状，如有出血及时汇报

16/5 p3: 潜在并发症：感染

r/t: 与肠镜下息肉摘除有关

o:患者在住院期间不发生感染

i：

1、保持肛周清洁。

2、遵医嘱给予抗生素。

18/5 p4：皮肤黏膜受损

r/t: 与肠镜下息肉摘除有关

o: 保持病人皮肤的完整性。

i：保持肛周清洁

七、健康宣教

（一）养成良好的生活习惯，戒烟限酒：吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

（二）饮食注意：不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

（三）保持良好心态：有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

（四）坚持体育锻炼：加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。

（五）生活要有规律：生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患肠息肉。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使细胞增生，突变疾病远离自己。

（六）饮食卫生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。

体会：两个星期的见习时间虽短，但感触颇深。刚进入肛肠外科得第一天，一切看来都是那么的新鲜，对一切充满了好奇与期待。余老师对我们非常耐心、细心、热心。刚开始的几天对医院环境感到陌生，当老师问起临床上一些基础操作时，自己大脑确是一片空白，总是漂浮着模棱两可的答案。但老师对我们很好，凡是操作上遇到的困惑，总是耐心的为我们讲解，从输液的“三查七对”，输血的“三查八对”，灌肠液的温度，如何正确快速的排气等等。两个星期我学到了很多，一个科室就像是一个小型社会，护患关系十分重要。“微笑服务”对我们护士这个行业十分重要，科室内的许多患者对我们很好，特别是10床的爷爷，他给了我们很大的鼓舞，“没事，你们打吧，总得有个熟悉的过程。”也有些患者对我们见习生的不理解，但我相信自己可以用微笑打动他们，以“爱心、细心、耐心”为基准，努力做到“多问，多学、多做。”用熟练的操作去征服他们。

两个星期见习就快结束了，苦却快乐着，学到很多，刚熟悉就要离开了。感谢余老师对我们的教导，也感谢科室里其它老师对我们的教导。你们的辛劳，我们看在眼里，你们是我们的榜样，我知道自己存在着很多不足，但我会努力的，牢记护士的职责，全面提高自身综合水平，为将来而打拼！

个案护理论文篇四

护理个案是指针对一个具体的病人或者一组病人展开的一系列护理活动。这些活动包括了病人的健康评估、医疗管理计划的制定、护理教育以及病人生活中的各种支持等。每个病人都是独一无二的，因此护理个案需要非常个性化和精细化的实施。

二段：回忆过去的一次护理个案

我曾经接手过一名脑卒中病人的护理个案。这名病人是一位高风险的病人，需要密切的监测和护理。我们准备了一份详细的医护生活管理计划，对病人进行了全方位的评估和分析，以确定他的健康状况和需求。

在护理过程中，我们具体按照管理计划进行操作。我们给病人提供了定期的药物管理服务，对日常的饮食和洗护进行了严密的管理。此外，我们还启动了针对他脑卒中的康复计划，帮助他尽快康复。在这个过程中，我们必须与医生沟通，协调治疗方案。我们还提供了心理康复辅导，减轻他的心理负担。在这个过程中，我们个性化地帮助他重新建立了生活的信心和热情。

三段：分享个人体会和收获

在这个护理个案中，我有很多的体会和收获。最重要的是我的专业能力得到了很大的提高。我了解了如何制定个性化的护理方案，如何与医生和病人家属沟通，以及如何实施康复计划。

同时，这次护理个案也让我意识到了护理工作的重要性。我们不仅要帮助病人恢复健康，还要提供支持和安慰。一些病人会因为健康问题变得很沮丧，护理人员要懂得如何鼓舞他们的信心，并给他们希望。

四段：反思现状

不可否认，在现代医疗系统中，护理人员的角色越来越重要。在许多医院和医疗机构中，护理人员已经担负着越来越多的职责，不仅仅是照顾病人的生活方方面面，还要承担重要的医疗管理和康复计划。因此，我们需要提高自己的专业水平，做到更好的护理工作。

同时，我们也需要改变一些观念。许多人认为护理工作仅仅是照顾病人的日常生活，但实际上，护理工作的重要性超出了这个范畴。护理人员应该通过专业知识的提升和不断的学习，不断提高自身的能力，为病人提供更高水平的护理服务。

五段：总结护理个案的重要性

护理个案是现代医疗服务中必不可少的一部分。一个好的护理个案应该是个性化的，能够满足病人的各种需求，既能促进病人康复，又能提供全面周到的生活支持。护理工作应该超越照顾病人的基本需求，更应该注重提高自身的专业能力，以实现优质的护理服务。

个案护理论文篇五

导言：个案化护理是一种以患者为中心的护理方式，通过个性化的护理计划和个案管理，为患者提供最适合、最有效的护理服务。在我工作的医院，我们已经逐步推行个案化护理，并取得了显著的成效。在这个过程中，我有幸参与了很多个案化护理，从中深刻体会到了它的重要性和益处，现将个人经验和心得体会总结如下。

第一段：了解患者需求

在进行个案化护理前，了解患者的需求是至关重要的。每个患者都是独特的个体，他们的病情、生活方式、家庭情况以及心理状态都各有差异。只有充分了解患者的需求，才能判断他们需要哪方面的关怀和帮助。比如，有些患者可能更喜欢安静的环境，而有些患者则更喜欢有人陪伴。我们可以通过与患者的沟通和观察，了解他们的喜好和需求，从而为他们制定个性化的护理计划。

第二段：制定个性化护理计划

了解患者的需求之后，我们可以制定个性化的护理计划，以满足他们的需求。个性化护理计划可以包括身体护理、心理护理、社交活动等方面。例如，对于一个需要长期卧床的患者，我们可以为他提供专门的卧床护理，防止压疮的发生，并采取相应的生活技巧指导，如定期翻身、按摩等。同时，在心理护理方面，我们可以通过与患者的交流和倾听，了解他们的内心需求，并提供相应的心理支持。制定个性化护理计划，能够更好地满足患者的需求，提高护理效果。

第三段：实施个案化护理

个案化护理的实施是一个动态的过程，需要不断地观察和调整。在个案化护理中，我们需要密切关注患者的病情变化和护理效果，及时调整护理计划。例如，对于一个需要长期输液的患者，我们可以通过定期观察他的体征变化，判断输液的量和频率是否合适，从而提出相应的建议给医生。在实施个案化护理中，我们需要与患者建立起有效的沟通和信任关系，以了解他们的实际需求，并在护理过程中灵活调整。

第四段：评估护理效果

评估护理效果是个案化护理的重要环节。通过评估护理效果，我们可以判断个案化护理是否达到预期的目标，并及时调整护理计划。评估护理效果需要综合考虑患者的临床症状改善情况、生活质量提升状况以及患者对护理工作的满意度。在我参与的个案化护理中，我们经常通过问卷调查、面谈等方式，与患者进行评估，了解他们对护理的反馈和建议，以不断完善个案化护理的质量。

第五段：个案化护理的有效性和益处

个案化护理是一种以人为本的护理理念，它能够最大程度地满足患者的需求，提高护理效果。通过个案化护理，我们可以更好地了解患者的生活情况和疾病状态，有针对性地进行护理干预，提升护理效果，并改善患者的生活质量。在我工作的医院，推行个案化护理已经取得了显著的成效，患者的满意度和康复率得到了大幅提高。因此，个案化护理是一种非常有效的护理方式，我们应该在工作中充分应用。

结语：个案化护理是一种以患者为中心的护理方式，能够最大程度地满足患者的需求，提高护理效果。通过了解患者的需求、制定个性化护理计划、实施个案化护理、评估护理效果，我们可以走进患者的内心，提供真正有价值的护理服务。个案化护理不仅能够改善患者的生活质量，同时也能提升我们的护理水平和职业满意度。未来，我将继续努力，不断完善个案化护理的质量，为患者提供更好的护理服务。

个案护理论文篇六

罗

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快。病死率高伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：neut%84.10,lymph%7.60,ph7.30,pco245.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：t36.5℃，p90次/分，r20次/分bp134/88mmhg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过：患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我eicu。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸。4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标患者疼痛感减轻

措施4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价患者疼痛感减轻

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价患者未发生感染。

措施4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.6焦虑、恐惧与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症术后脏器再出血〔4〕。

目标病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

个案护理论文篇七

1、设计（报告）研究意义

该病例是本人在实习期间参与护理的患者，该病症是指肾功能在短期内受到损害，由此所致水电解质酸碱失调等，因此严密监测出入水量和抗感染措施、监测生命体征对有效抢救生命使病人转危为安至关重要。本报告研究对减轻患者痛苦、促进舒适，提高护理效果有着重大意义。

2、设计（报告）主要研究的内容、预期目标

（一）主要内容

1、急性肾衰竭患者临床护理干预方法与效果观察。

2、气管导管护理及严格监测出入水量对该患者病情有着重大意义。

（二）预期目标

针对患者具体病情给予气管导管护理、监测生命体征、抗感染及心理护理等综合性护理干预，促进患者舒适、减轻者痛苦、提高治疗效果、减少并发症，进一步提高患者生活质量。

3、设计（报告）的研究重点及难点

（一）研究重点

患者呼吸道的畅通、严格检测水、电解质和酸碱平衡。

（二）研究难点

1、气管导管护理以及操作方法与注意事项。

2、计算液体出入量。

四、设计（报告）研究步骤（进度安排）

起止时间阶段内容

1、xx年2月选题与科研设计

2、xx年3月查阅与收集整理资料

3、xx年3月报告写作、完成初稿

4、xx年4月反复修改后定稿、打印装订报告

5、xx年5月准备答辩、现场或网上答辩

五、指导教师意见（是否同意开题）

1．研究的主要内容和研究难点要重新完成；

2.研究的时间安排与现在时间不一致，重新安排；（还是没有修改时间）

3.排版不正确；

4.根据给出的意见修改。

签名：刘慎梅

xx年2月16日

个案护理论文篇八

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在eicu救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快。病死率高伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：neut%84.10,lymph%7.60,ph7.30,pco245.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：t36.5℃，p90次/分，r20次/分bp134/88mmhg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过：患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我eicu。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸。4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标患者疼痛感减轻

措施4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价患者疼痛感减轻

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价患者未发生感染。

措施4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.6焦虑、恐惧与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症术后脏器再出血〔4〕。

目标病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：