居家康复实施方案，残疾人康复是修复生命的工程，下面带来居家康复实施方案，欢迎阅读。

为贯彻实施省残联《关于印发广东省残疾人居家康复服务实施办法的通知》(粤残联〔20xx〕63号)以及市残联〔20xx〕7号文件要求，结合我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想及工作原则

(一)指导思想。

坚持以科学发展观统领残疾人工作，以残疾人需求为导向，切实为残疾人提供针对性、个性化服务，最大程度地帮助肢体残疾人恢复功能,进一步改善他们的生活质量，使他们能够共享经济社会发展成果。

(二)工作原则。

2、坚持政府主导“购买服务”的专业化服务原则;

3、坚持政府机构与社会组织相结合的服务原则。

二、任务目标

在惠城区有条件的社区进行居家康复服务试点工作,并逐步在全区推广。

20xx年8月份开始在桥东、桥西、河南岸3个街道开展30例居家康复服务,年底之前在江南、江北、龙丰、小金口、水口等5个街道再推广开展40例居家康复服务。

三、康复救助对象及标准

(一)康复救助对象。

申请居家康复服务的残疾人，应当符合下列条件：

2、属于城乡低保或低收入家庭的残疾人。

(二)救助标准。

除省、市财政安排的专项救助经费外，区财政按要求每人每年1000元安排专项救助经费和工作经费。

四、服务规范

(一)服务方式。

采取政府购买服务的方式，为肢体残疾人提供上门的居家康复训练、康复护理和社会工作等综合康复服务。

(二)服务内容。

1、康复训练：由具有执业资格的康复医生上门为重度肢体残疾人提供功能评估、运动治疗、物理治疗、作业治疗、生活能力训练、语言矫治和训练指导等服务。

2、康复护理：由具有执业资格的护理人员上门为重度肢体残疾人提供翻身、饮食护理、洗漱护理及排泄护理等各项康复护理服务。

3、社会工作服务：由持证社工上门为重度肢体残疾人或家属提供心理辅导、个案工作、小组活动、转介等服务;向残疾人及其家属传达政府相关政策，协助申办残疾人证、各项救助、低保证等;为残疾人及家属建立资源网络，分享患病经历及照顾的心得;为他们提供义工配对服务，由受过培训的义工上门探访，义务剪发，辅具义务维修，读报等服务。

(三)服务时间。

3、社会工作服务：每月上门服务1-2次，每次1-2小时，每年服务总时间不低于20小时。

(四)服务目标。

最大限度地帮助重度肢体残疾人，防止并发症的发生和残疾程度加重，提高日常生活自理能力与就业能力，改善残疾人生存环境，以达到功能重建，提高生活质量，融入社会的目的。

(五)服务质量评估。

利用工作卡的方式进行服务数量的核定与检查。

定期组织康复技术专家，对康复对象进行康复效果评估。

(康复评估标准另行制订)。

五、组织实施

(一)组织机构。

成立实施残疾人居家康复服务工作项目领导小组和惠城区肢体残疾康复技术指导中心。

领导小组由区残联理事长任组长，分管康复工作的残联副理事长及卫生局党委委员任副组长，领导小组下设办公室，办公室设在区残联康复股。

项目领导小组负责统筹协调、政策指导、任务资金下达等工作。

技术指导中心负责制定肢体残疾康复机构工作规范、技术人员业务培训、工作指导和监督检查。

(二)实施步骤。

1、宣传培训阶段(20xx年8月1-15日)

制定工作方案，组织开展居家康复服务工作培训班。

通过各种渠道和方式宣传残疾人居家康复服务工作，营造关爱残疾人的氛围与社区环境。

社工和具有执业资格的康复师、护理师上门为残疾人作功能评估，以确定残疾人需要的服务。

3、全面开展阶段(20xx年9月1日-20xx年6月30日)

开展残疾人居家康复服务工作，建立残疾人居家康复服务个人档案，根据实际情况帮助重度肢体残疾人，防止并发症的发生和残疾程度的加重，提高日常自理能力与功能的恢复，以达到有效康复。

4、总结阶段(20xx年7月1-30日)

对全年残疾人居家康复试点工作进行了全面总结，形成进一步推广的经验。

六、工作要求

(一)统一思想，提高认识。

残疾人居家康复服务工作，是省政府的民心工程，事关残疾人事业长远发展大局。

各镇(街道)要进一步统一思想，提高认识，充分认识到残疾人居家康复作为服务体系重点的重要性。

要理清工作思路，明确目标任务，完善工作措施，切实做到责任到位、措施到位、投入到位。

(二)加强与卫生部门密切合作，确保专业化开展服务。

各镇(街道)要与镇医院(社区卫生服务中心)密切配合，为重度肢残人居家康复训练和康复护理服务提供工作平台。

同时，可以充分利用其他社会资源，通过“政府购买服务”方式开展居家康复服务。

所有开展居家康复的服务机构、康复员必须取得区级技术指导中心的资格认定，确保服务专业化。

(三)采取协议书与工作卡管理相结合的家庭康复模式，加强服务质量监督与考核，确保服务质量。

残疾人居家康复是残疾人社区康复内容之一。

各镇(街道)必须把居家康复服务完全纳入社区康复网络进行开展，利用社区康复工作模式，严格质量管理，提高康复效果。

同时，要建立专门信息资料库，并按要求做好康复业务数据统计工作。

残疾人康复是修复生命的工程。

在经济社会飞速发展的今天，残疾人特别是无法走出家门的'重度残疾人、儿童、老年残疾人的康复需求呈现出高端化、多样化、个性化的变化趋势，使原有康复服务体系面临严峻考验与现实挑战。

康复主要指综合协调地应用医学、社会、教育、职业等措施，以减轻伤残者的身心和社会功能障碍，使其得到整体康复而重返社会。

残疾人康复是其恢复生活能力、提高生活质量的重要途径，是促进其教育水平、就业能力提升，逐步回归社会并实现自身价值的民生工程。

多年来，党和国家高度重视残疾人康复工作，各级政府和残联组织积极行动，加快“全国康复服务示范区”建设和更高水平“人人享有康复服务”目标的实现进程。

残疾人康复工作逐步形成以社区康复、机构康复为主要支撑的服务和保障体系。

但随着经济社会转型和人口老龄化趋势的出现，残疾人数量不断增长，家庭养护负担日益加重，且残疾人群体尤其是无法走出家门的重度残疾人、儿童、老年残疾人的康复需求呈现出高端化、多样化、个性化的变化趋势，使原有康复服务体系面临严峻考验与现实挑战。

北京市东城区积极开拓残疾人康复服务的新思路、新方法，凝心聚力整合资源，攻坚克难健全机制，在全面摸底、多方调研的基础上，于全市率先开展残疾人居家康复服务试点工作。

经过近两年的探索，初步形成政府主导、社会参与、多方协作的居家康复服务模式，走出了一条社会服务与居家服务有效链接的残疾人康复工作新路。

一、基本情况概述

东城区现有持证残疾人32360人。

其中，视力残疾4239人，听力残疾1306人，言语残疾138人，肢体残疾19388人，智力残疾2346人，精神残疾3795人，多重残疾1148人。

残疾人口分布不均，有的街道辖区不足千人，多的则超过四千人，具有中心城区人口密集、南北两片发展水平存在一定差异和各残疾类别分布不均等特点。

二、主要做法

(一)详细调查、深入分析，科学开展残疾人居家康复需求调查。

一是印发《东城区残疾人居家康复需求调查表》，对视力、听力、言语、肢体、智力、精神、多重等七类残疾的475名重度残疾人(详见表1)，开展居家康复服务需求调查。

内容涉及康复训练、技能训练、康复活动、辅助器具、心理支持、无障碍环境共6大类、25个单项。

结果显示，所有被调查残疾人均有居家康复服务需求，其中辅具适配、康复训练、心理咨询等8个单项的需求比例超过20%(详见表2)。

调查结果较为客观地反映出重度残疾人的残疾类别结构和居家康复服务需求的匹配度。

表1：东城区残疾人居家康复需求调查对象结构表

残疾类别 男 女 合计人数 所占百分比%

视力残疾 33 28 61 12.84

听力、言语残疾 1 1 2 0.42

肢体残疾 195 94 289 60.84

智力残疾 36 27 63 13.26

精神残疾 29 18 47 9.89

多重残疾 5 8 13 2.74

合 计 299 176 475 100

表2：需求比例超过20%的居家康复服务单项

二是印发《残疾儿童康复需求调查问卷》，对16岁以下的240多名残疾儿童开展专项调查，回收有效问卷221份，有效率达92.1%。

问卷内容涵盖“是否有康复训练服务需求”、“是否有辅助器具需求”、“是否希望提供居家康复服务”等与残疾儿童居家康复直接相关的问题25个。

结果显示，有康复训练需求155人，占调查人数的70%;有辅助器具需求87人，占39%。

调查数据为残疾人居家康复服务的开展提供了详实科学的基础依据。

(二)强化领导、周密部署，扎实推进残疾人居家康复服务工作。

一是成立由残联、卫生、社管中心、各街道办事处等相关部门为成员的东城区居家康复工作领导小组。

在前期调查分析的基础上，制定出台《东城区残疾人居家康复服务试点工作实施方案》及细则。

二是召开专项部署会，下发实施方案，明确各成员单位职责任务和工作程序。

各街道根据辖区实际，相应成立工作领导小组，制定具体落实方案，组建服务队伍，确定服务对象，全面铺开居家康复试点工作。

(三)以社区卫生管理机构为依托，积极探索居家医疗康复服务工作。

前期调查显示，有康复护理需求115人，康复训练需求139人，家庭病床需求71人。

为解决这一难题，区残联与社区卫生管理中心加强协作，数据共享残疾人康复信息，采取全科医生上门入户的形式，签订服务协议，为残疾人进行医疗评估和健康评估，制定个性化康复服务计划，提供专业指导。

有效发挥社区卫生管理中心“家庭医生责任制”模块作用，将签约残疾人按体质、年龄、患病情况等分类管理，明确责任医生、服务团队、预约随访安排、健康信息反馈等内容，使居家康复服务更加便捷、精细、有效。

(四)以专业院校机构为依托，积极探索居家心理康复服务工作。

为填补空白，区残联与北师大英宸心理学院达成合作意向，联合开展居家心理康复服务。

由学院心理咨询师组成一支27人的志愿者队伍，分为9个小组，于每周二、四分别深入26个职康站以及部分残疾人家中。

通过项目互动、团体合作、仪器测评、面对面咨询疏导等形式，以精神、智力残疾人及家属为重点对象，开展心理康复、社会适应、意志力提升、认知重建等一系列训练指导，逐步锻炼和提高残疾人生活自理能力、人际交往能力和融入社会能力。

(五)以民办机构为依托，积极探索残疾儿童居家康复服务工作。

一是充分发挥协和方通自闭症康复中心和阳光路潜能发展中心等民办残疾儿童康复机构的资源优势，对前期调查中发现的、有需求但因各种原因无法到康复机构接受康复训练的26名残疾儿童开展居家康复。

两家机构非常重视此项工作，选聘经验丰富的骨干力量，一对一制定训练方案，设计档案模板，并走入每户残疾儿童家庭实地指导，充分确保康复训练质量。

二是根据前期调查中残疾儿童对辅助器具的实际需求，组织市、区两级评估专家组来到25名残疾儿童家中逐一评估。

通过与家属面对面沟通，对居住环境实地了解，综合残疾儿童的年龄、身高、残疾情况、身体功能等客观因素，为其量身设计辅具适配方案。

并为10名特殊残疾情况儿童实施辅助器具个性化改造，解决了他们无法从社会购买到适合的儿童专用辅具的困难。

(六)以实际需求为导向，积极探索居家康复辅具服务工作。

在前期调查的475名残疾人中，384人次有辅助器具服务需求，占80.8%(表3)，重度残疾或60岁以上老年残疾人对助行、助视、助听、生活自助具、康复护理类辅助器具需求更是达到100%。

表3：残疾人辅助器具服务需求统计表

服务需求项目 男 女 数量 占调查人数比例

辅具评估 42 26 68 14.3%

辅具适配 103 56 159 33.5%

辅具使用指导 41 24 65 13.7%

辅具维修 36 15 51 10.7%

辅具租借 25 16 41 8.6%

合 计 248 138 384 80.8%

根据需求情况，区残联不拘于固有流程，努力探索服务新途径。

针对现有政策受益对象条件限制较严、补贴力度偏小、目录品种单一等问题，开展多项特色服务。

一是特殊适配，提升能力。

为17个街道级辅具站配发载重型轮椅和便携型轮椅34辆，有效满足了一些超重人员的使用需求和功能障碍者短期出行需求，扩展了辅助器具租借种类。

二是小型辅具，填补空白。

区残联多方联系专业厂家，精心挑选适合居家使用的小型辅助器具。

为312名重度残疾人配发分指器、盲杖、拾物器等小型器具，覆盖视力、肢体、精神多个残疾类别，填补了政策空白。

三是有偿租赁，扩大范围。

充分调动社会机构力量，与鹤逸慈老年生活用品有限公司共同开展政策范围外高端辅具有偿租赁的新模式。

制定相关工作流程和规范，印制发放《东城区残疾人辅助器具服务手册》，有效满足了一些重度残疾人对护理床、多功能轮椅等价位高、功能全的高端辅助器具的需求。

四是个性评估，量身打造。

针对前期调查出有辅助器具评估需求的68名残疾人，区辅具评估专家组逐一入户，提出适配建议，进行使用指导。

并针对残情特殊的12名残疾人制订个性化方案，实施辅助器具个性化改造服务。

三、主要体会与收获

(一)实施居家康复服务工作的现实意义。

1.有利于提高残疾人的生活质量。

一是居家康复的开展，保障了那些不能走出家门、无法接受专业机构服务的重度、儿童、老年残疾人同样享有接受康复服务的权利，实现了残疾人康复基本公共服务的均等化。

二是居家康复使残疾人在熟悉的家庭环境中，在亲情融合的生活氛围中得到康复训练，减少残疾人内心的孤独感，增强他们康复的信心，使残疾人的身体功能得到恢复和补偿，提升他们的社会参与能力。

2.有利于提升残疾人的幸福指数。

居家康复提供的专业人员入户服务形式，一是对传统社区康复、机构康复模式的补充与延伸。

通过规范化的模块管理、个性化的计划制定、专业化的服务质量、人性化的训练指导、信息化的分析反馈，有力提升康复服务水平，使残疾人足不出户享受到高水准的专业服务;二是减轻残疾人家庭负担，减少就医率和入院率，也使其免于家庭和机构间的往返奔波之苦，从而增强残疾人的幸福感。

3.有利于促进社会文明进步与和谐发展。

全面推进居家康复服务，是贯彻落实科学发展观，破解日趋尖锐的康复服务难题，切实提高广大残疾人生命、生活质量的重要出路;是弘扬扶残助残优良传统，尊重残疾人情感和心理需求的人性化选择;更是促进家庭和睦、社会和谐的重要举措;也是加快发展服务业，扩大就业渠道和促进残疾人事业社会化发展的重要途径。

(二)实施居家康复服务试点工作的成效。

一是开展特色培训，服务效果最大化。

成立东城区残疾人家庭康复培训学校，为社区医生、社工、康复服务人员、志愿者、残疾人及亲属提供康复服务政策、残疾预防、基础康复、心理支持等相关培训，帮助更多残疾人家庭树立正确的康复理念，累计举办8期培训班，培训600多人次。

二是组建专业队伍，服务质量标准化。

以区级康复服务技术资源中心为依托，组建社区医生康复训练、残疾儿童康复服务、志愿者心理疏导、辅具评估维修、社区康复协调员五支专业服务队伍，分类别、有重点地为残疾人提供入户服务。

三是完善工作机制，服务内容个性化。

在深入调研、周密计划和试点探索的基础上，目前居家康复服务工作进展顺利。

20xx年为全区350名残疾人提供居家康复服务，康复训练553人次，技能训练538人次，康复活动912人次，辅助器具发放312人次，心理疏导263人次……累计实施各类服务2700多人次。

心理康复服务和辅助器具个性化改造成效尤为显著。

据统计，接受团体训练的187名残疾人在心理康复服务前，52%情绪普遍低落，17%经常出现应激反应。

经过一段时间的心理咨询和团体疏导后，超过22%的残疾人有显著的心理和行为改善，30%以上形成良好心理体验，与心理咨询师建立互信关系，并积极主动配合咨询师进行心理康复。

又如，北新桥街道的残疾人关某，家庭生活贫困。

又因患病导致肥胖，体重480多斤，只能在有人搀扶的情况下短距离行走十几米，身体各部位都有不同程度损伤，甚至出现心肺衰竭症状。

东城区残联特邀外籍专家为其进行辅助器具个性化评估与定制。

安排评估专家组数次入户，根据居家环境、身体状况等特殊因素进行全面科学客观评估，制定个性化方案，量身定制专用多功能轮椅床，有效解决了其生活坐卧、出行难题。

四、存在的主要问题

(一)保障机制亟待长效化健全。

居家康复属于新兴服务项目，目前尚未有完整配套的政策出台，没有形成系统的服务规范、收费标准以及评价监督机制。

基础设施建设、专业人员队伍和设备采购、工作经费等方面还缺少明确的政策保障，一定程度上制约了居家康复服务工作深入长效开展。

(二)服务体系亟待多元化发展。

残疾人，特别是老残一体、一户多残家庭的居家康复服务，涉及到医疗、养老、卫生等多个方面。

远非残联一家或几家之力所能为，尚需多个政府部门、多方社会组织以及残疾人所在社区、家庭的共同参与协作，方能求残疾人居家康复之实，解残疾人社会融合之难。

(三)能力水平亟待专业化提升。

康复是政策性、业务性、技能型很强的工作。

培养一只懂业务、知政策、能实操、有爱心的康复服务队伍需要长期积累。

经过多次培训，东城区居家康复服务队伍整体素质有所提高，但相对于残疾人的实际需求，仍存在专业化程度不高，服务人员数量不足等问题。

尤其因工资待遇相对较低，造成街道、社区康复协调员队伍不稳定，人员流失很大，部分新到岗人员知识储备、能力水平不足，在一定程度上制约了居家康复服务工作水平的提升。

五、建议与对策

(一)纳入全局、健全机制，推进居家康复服务长效化。

一是将残疾人居家康复工作纳入政府总体规划之中，总结试点成功经验，发现问题与不足。

联合卫生、民政、残联等部门出台《残疾人居家康复工作实施意见》。

二是根据试点情况，规范专业服务队伍;根据残疾人实际需求，梳理并明确居家康复服务项目、内容、流程，建立相关人员服务规范与质量标准。

三是研究制定康复事业保障政策，扩大残疾人就业保障金支出使用范围。

同时鼓励民间机构参与，探索建立以政策保障为强支撑、政府购买服务为主渠道，慈善公益捐赠为补充点的工作机制。

(二)整合资源、规范管理，推进居家康复服务社会化。

整合卫生、教育、民政、社会机构、爱心单位等多方优势资源，开展适应残疾人需求的居家康复服务项目。

充分发挥残联的枢纽型社会组织作用，鼓励专业社会机构进入居家康复服务领域，重点培育从事残疾人需求迫切的康复训练、居家护理、辅助器具、心理疏导等项目的专业机构。

形成以区级康复资源中心为技术指导，社区服务机构为重要载体，专业社会机构为有机补充的服务体系。

(三)强化培训、以人为本，推进居家康复服务专业化。

建立居家康复服务人才队伍培训机制，完善康复服务管理人员、技术人员培训制度，充分发挥东城区康复服务培训学校职能作用：一是定期聘请经验丰富的专家，开展各类康复知识培训，不断提高各支康复服务队伍的服务能力和专业水平。

二是组建家庭康复讲师团，根据残疾人及亲友实际需求，在街道和社区广泛开展辅具知识讲座、康复知识课堂、心理康复拓展等活动,普及推广科学、易懂、便于操作的康复护理知识与技巧，有力提升居家康复服务的专业化水平。