最新事故调查报告总结模板
报告,汉语词语,公文的一种格式,是指对上级有所陈请或汇报时所作的口头或书面的陈述。怎样写报告才更能起到其作用呢?报告应该怎么制定呢?下面是我给大家整理的报告范文,欢迎大家阅读分享借鉴,希望对大家能够有所帮助。
最新事故调查报告总结模板篇一
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。
最新事故调查报告总结模板篇二
事故——事件发生时可能或已经造成物资损坏、财产损坏、人员伤亡,并且引发或有可能引发生产安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。
失误——事件发生是因为对工作岗位不了解或责任心不够,或其他原因,可能或已经造成物资损坏财产损失相关经济损失,并造成一定的不良影响,但不会造成安全事故的行为。
(一)封面“×××公司”××报告。
(二)由事故(包括:生产、工伤、安全、营运、自然灾害等)当事人,相关责任人和现场见证或知情人提交事故发生经过和现场处理经过报告,并附上对事故的认识,反醒或感受报告及签名确认。
(三)由事故当事人和相关责任人的部门上级主管,对事故作出评核总结和责任认定,以及处理意见及相关处罚(处罚包括:行政处分、警告、书面警告、辞退等。违规罚款、赔款、取消或注消安全基金,降低工作守规表现评级或取消相关奖项)。
(四)由安全主任对事故分析评核(交通事故除外),并对事故处理过程和有关存在问题进行分析总结,还须据提交的有关资料对当事人和相关责任人作出责任认定分析和处理、处罚意见。
(五)如涉及到政府的相关职能部门或其他职能部门对事故或工作失误进行处理及责任认定的,应附加相关资料到事故、工作失误报告中。
(六)事故或工作失误中所产生的相关经济损失、费用、奖励等应由财务人员出具报表并复印所有相关单据及原始单据,附在事故报告或工作失误报告中。
(七)如出现事故,该管理规定须结合安全基金运行管理规定执行。
(八)事故或工作失误中产生的相关经济损失、费用、奖例支出等,按事故或失误的评核总结和责任认定进行费用摊分,各自承担须负责的份额。如属于公司负责的安全事故费用,由安全基金支付,超额的由公司补贴支付。
(九)对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
(十)由行政总监
(十一)由行政总监对提交的相关资料进行事故总结和审批以及批核处理意见,并在当事人和相关责任人(包括相关部门主管)的评核表上作出处理批示。
(十二)对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
(十三)加强安全知识,消防知识的学习和掌握,提高安全知识,加强岗位技能,岗位安全要求,岗位安全责任的提升和管理,并通过事故吸取教训和经验,加强安全管理,杜绝事故发生。
(十四)将所有资料复印一式三份:一份交由安全主任作为安全事故档案备存档;第二份交由财务作账务和费用支出凭证;第三份张贴公告栏上一周后交由资料室存档。
最新事故调查报告总结模板篇三
(1) 生产过程;状态
(2) 事故中的当事人的行为、语言表述
(3) 事故状态
(4) 事故场所机械、设备、状况等
(1) 救援过程
(2) 抢救地点、过程、结果。
(1)、技术和设计上的缺陷。
(2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。
(3)、劳动组织不合理。
(4)、对现场工作缺乏检查指导。
(5)、没有安全操作规程或不健全。
(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
(1)企业提供资料的复印件 (2)现场照片 (3)现场示意图 (4)笔录复印件 (5)行政处罚的法律文书 (6)刑事处罚的法律文书 (7)罚款收据复印件 (8)行政处分的复印件 (9)党内处分的复印件 (10)其它需要提交的有关材料等。
20xx年x月xx日
最新事故调查报告总结模板篇四
告
2015年8月12日23:30左右,位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时,此次爆炸事故共造成44人死亡,其中包括12名消防官兵;住院治疗520人,其中重症伤员66人。
发生事故后,市运管局立即召开了专项主题会议,针对“8.12”天津爆炸事故提出三点要求:一是结合公司实际开展自查自纠专项活动;二是分析事故原因,做好安全教育工作。三是总结事故经验,杜绝事故发生。
一、指导思想
坚持“安全第一、预防为主”的方针,牢固树立以人为本,安全发展的理念,加强安全生产责任制的落实,认真排查治理各类安全隐患,提高从业人员安全意识,坚决遏制重特大事故的发生。
二、组织领导
组长:杨东杰 副组长:任延涛
成员:李建伟、李飞、郭夏辉
三、工作内容
针对公司实际,突出重点部位和薄弱环节,认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来,加大整改力度,加强安全监管。
(一)专项隐患排查主要分4个方面:
1、车辆设施设备、消防器材排查
2、对车辆牵引车进行全面排查;
3、对车辆罐车进行排查;
4、gps动态监控排查;
(二)发现的问题:
1、豫m3008
9、豫m30081等部分车辆存在共震问题;
2、豫m3008
1、豫m35698 、豫m30096号车排气软管坏、曲轴后油封漏油
3、车辆磨损严重、“吃”胎。
4、gps客户端系统不稳定。
(三)风险分析;
2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷,轴颈磨损起槽,螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油,如长期不整改处理,为事故埋下隐患,很可能发生事故。
3、驱动轮胎“吃”胎,由于位置调整存在误差,一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快,长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。
4、gps监控系统由于升级为北斗系统,网络全面升级,导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况,部分车辆信息监控不到。
(四)整改措施
1、对于车辆共震、油封漏油情况:我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系,告知车辆各种隐患后,昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况,实地勘查部分车辆隐患部位后,积极讨论解决方案,一周后将隐患陆续解决完毕。
2、gps系统异常:我公司安全员给gps客户终端(三门峡金燕安防科技有限公司)技术人员取得联系,反映了车辆数据异常情况,三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作,现已恢复正常。
(五)组织学习,加强教育
“8.12”天津爆炸事故发生后,在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育,利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故,教育引导所有从业人员,积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训,坚决杜绝此类事故的发生。
义马新天地化工储运有限公司
2015年8月14日
最新事故调查报告总结模板篇五
x年x月x日x时x分,位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故,造成x人死亡,直接经济损失xx万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经xx市政府同意,成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;
场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容:(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格),表格名为“事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用a4纸按比例绘制(建议使用cad制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
最新事故调查报告总结模板篇六
20xx年8月12日23:30左右,位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时,此次爆炸事故共造成44人死亡,其中包括12名消防官兵;住院治疗520人,其中重症伤员66人。
一是结合公司实际开展自查自纠专项活动;
二是分析事故原因,做好安全教育工作。
三是总结事故经验,杜绝事故发生。
坚持“安全第一,预防为主”的方针,牢固树立以人为本,安全发展的理念,加强安全生产责任制的落实,认真排查治理各类安全隐患,提高从业人员安全意识,坚决遏制重特大事故的发生。
组长:
副组长:
成员:
针对公司实际,突出重点部位和薄弱环节,认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来,加大整改力度,加强安全监管。
(一)专项隐患排查主要分4个方面:
1、车辆设施设备、消防器材排查
2、对车辆牵引车进行全面排查;
3、对车辆罐车进行排查;
4、gps动态监控排查;
(二)发现的问题:
1、豫mxxx
9、豫mxxx1等部分车辆存在共震问题;
2、豫mxxx
1、豫mxxx 、豫mxxx号车排气软管坏、曲轴后油封漏油
3、车辆磨损严重、“吃”胎。
4、gps客户端系统不稳定。
(三)风险分析;
2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷,轴颈磨损起槽,螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油,如长期不整改处理,为事故埋下隐患,很可能发生事故。
3、驱动轮胎“吃”胎,由于位置调整存在误差,一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快,长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。
4、gps监控系统由于升级为北斗系统,网络全面升级,导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况,部分车辆信息监控不到。
(四)整改措施
1、对于车辆共震、油封漏油情况:我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系,告知车辆各种隐患后,昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况,实地勘查部分车辆隐患部位后,积极讨论解决方案,一周后将隐患陆续解决完毕。
2、gps系统异常:我公司安全员给gps客户终端(三门峡金燕安防科技有限公司)技术人员取得联系,反映了车辆数据异常情况,三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作,现已恢复正常。
(五)组织学习,加强教育
“8。12”天津爆炸事故发生后,在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育,利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故,教育引导所有从业人员,积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训,坚决杜绝此类事故的发生。
xxx储运有限公司
20xx年8月14日
最新事故调查报告总结模板篇七
20xx年8月13日16时45分左右,湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故,造成64人死亡,4人重伤,18人轻伤,直接经济损失3974.7万元。
堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328.45m,桥面宽度13m,设3%纵坡,桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m,且为连拱石拱桥。20xx年6月,湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计,并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。堤溪沱江大桥于20xx年3月12日开工,计划工期16个月。事故发生时,大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工,拆架工作接近尾声,计划于20xx年8月底完成大桥建设所有工程,9月20日竣工通车,为湘西自治州50周年庆典献礼。
建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司(以下称“凤大公司”),隶属于湘西自治州人民政府,为国有独资公司。
设计和地质勘察单位华罡设计院,全民所有制,隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。
施工单位湖南路桥建设集团公司(以下称“路桥公司”)。是国有独资大型企业,下辖28个分(子)公司、参股公司(单位)。具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”《建筑企业资质证书》,20xx年7月取得《安全生产许可证》。路桥公司实行三级管理体制,二级机构道路七公司负责堤溪沱江大桥的具体施工任务。
监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司(金衢监理公司)。是由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。
(一)直接原因。
由于大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求,拱桥上部构造施工工序不合理,主拱圈砌筑质量差,降低了拱圈砌体的整体性和强度,随着拱上荷载的不断增加,造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3至4m宽范围内,即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌,受连拱效应影响,整个大桥迅速坍塌。
(二)间接原因。
1.施工单位路桥公司道路七公司凤大公路堤溪沱江大桥项目经理部,擅自变更原主拱圈施工方案,现场管理混乱,违规乱用料石,主拱圈施工不符合规范要求,在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业。
2.建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司,项目管理混乱,对发现的施工质量问题未认真督促施工单位整改,未经设计单位同意擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案,盲目倒排工期赶进度,越权指挥,甚至要求监理不要上桥检查。
3.工程监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司,未能制止施工单位擅自变更原主拱圈施工方案,对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力,在主拱圈砌筑完成但强度资料尚未测出的情况下即签字验收合格。
4.设计和地质勘察单位华罡设计院,违规将勘察项目分包给个人,地质勘察设计深度不够,现场服务和设计交底不到位。
5.湖南省、湘西州交通质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。
6.湘西自治州、凤凰县两级政府及湖南省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力。州政府要求盲目赶工期,向“州庆”50周年献礼。
(三)事故性质。
这是一起生产安全责任事故。
(一)移送司法机关处理人员。
1.谢绍华,凤大公路堤溪沱江大桥一号拱圈施工队包工头、片石供料包工头。涉嫌工程重大安全事故罪。
2.贺杰,路桥公司道路七公司项目经理部材料采购部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。
3.王政,路桥公司道路七公司项目经理部工程部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。
4.夏友佳,路桥公司道路七公司项目经理部经理兼安全部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。
5.肖国强,路桥公司道路七公司经理。涉嫌工程重大安全事故罪。
6.陈昕,湘西自治州公路局工务科副科长兼凤大公司工程部部长。涉嫌玩忽职守罪。
7.吴志华,凤大公路建设有限公司副总经理兼总工程师。涉嫌滥用职权罪、受贿罪。
8.游兴富,湘西自治州公路局总工程师兼凤大公司总经理。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。
9.胡东升,湘西自治州公路局局长、党组书记兼凤大公路建设有限公司董事长,湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。
10.余阳,湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处副处长兼现场监理。涉嫌工程重大安全事故罪。
11.李宏广,湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处处长。涉嫌工程重大安全事故罪。
12.蒋建良,湖南省地质矿产勘查开发局405队湘西工程勘察院第四项目经理部经理。涉嫌工程重大安全事故罪。
13.张仕成,湖南省交通建设质量监督自治州分站站长。涉嫌玩忽职守罪。
最新事故调查报告总结模板篇八
关于“河南省东湾村的拆迁户担心什么”的调查实践终于在我们毛概实践小组5个成员的努力下结束了。在农村里实地调查的时间虽然只有短短几天,但是却让我们都难以忘怀,能够在这样的一支队中,我感到非常的开心。
此次调研,我们走进了村民们的家中进行面对面的交流,不仅深入了解了当地人对拆迁的担忧,更加强了我们团队的协作能力和表达交流能力。
对于拆迁,我有如下一些感想:
一、其实被拆迁的农民们对政府的拆迁安置总体上是持支持态度的,但是他们也有一些他们的“安土重迁情怀”和“恋旧情结”,如果政府不在思想上开导他们,不从根本上给予他们安慰与关怀,而是一味的“强拆”的话,可能会带来适得其反的效果。
二、农民们对于拆迁仍然存在一些顾虑,比如工作人员对原民房的丈量可能存在问题,使得他们无法分配本该分配到得份额,还有安置房质量无法保证、拆迁后,临时安置补助费无法足额拿到、购买不起安置,将无处居住等一系列问题。而我认为,他们的这些顾虑都是很正常的,为打消他们的这些顾虑,让拆迁顺利进行,政府应该不仅要在思想上引导他们,更要用实际行动告诉他们,拆迁是为社会做贡献,同样政府也不会亏待他们,一定会积极的保障他们的利益。
第一、团队意识。我们是来自不同个体的人,在一起工作,一起生活,良好的团队意识是一切活动成功的前提。我们是一个团体,不论是做什么工作,一切都应该为大家着想。
第二、沟通交流。每个人不断地都会有些新的想法与体会,我们经常交流沟通,不仅是对我们调研的成功有很大的帮助,而且对于我们的感情也有很大的促进作用,我们只有沟通交流,才能共同进步。
第三、细节。“细节决定成败!”任何一份工作,一次活动,都要去精心计划,需要去细心准备。如果没有详尽的计划的话,肯定会忽略很多细节,以致顾此失彼,会造成诸多不便,降低效率。
对于我来说,活动是下次的成功的道路,没有活动就没有机会,在活动中可以会有许多的机会,而这机会也是自己日后成功道路的石子。这次调研活动很成功,我们也从中获益良多。
最新事故调查报告总结模板篇九
一、 职工信息
二、 受伤过程
x年x月x日早晨6:00左右,我公司职工在青岛市开发区给客户安装机器时,被掉下的物件砸伤右脚,随即被送往青岛骨科医院治疗,14日下午被转至x人民医院继续住院治疗。经初步诊断,右脚多根趾骨骨折,具体病情详见住院病历、诊断证明单等。
三、 原因分析
在事故发生后,公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素:首先,安全教育不足,加之其本人安全意识较低,对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意,所以造成了这次事故。
四、 纠正预防
公司管理层在召开事故原因调查分析会后,又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会,教育外出安装人员要提高安全意识,遵守安装要求,杜绝三违现象,必须认真吸取事故教训,防止事故再次发生。通过此次会议,进一步加强了公司的安全管理工作,提高了员工的安全意识和素质。
最新事故调查报告总结模板篇十
20xx年9月11日18时55分,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故,造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后,市政府领导高度重视,市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示,一是要求全力救治伤员,妥善处置善后事宜;二是立即组织成立事故调查组,尽快查明事故原因,依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神,负责组织开展事故调查处理相关工作,要深刻吸取事故教训,举一反三,在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动,确保同类事故不再发生。危化局接到指示后,相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作,并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组(以下简称调查组),立即开展了事故调查工作。调查组成员有:市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员,还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
(一)事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月,公司类型:有限责任公司(法人独资),地址:大连市甘井子区红旗镇岔鞍村,注册资本壹仟万元整,法定代表人兰克。经营范围:高尔夫球场管理服务;体育项目开发;文体活动策划;房地产开发及销售;物业管理;体育用品、服装销售;会议服务;餐饮。该公司现无机构部门及员工,其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司,所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与imgworldwide,inc(以下简称img公司)签订全面管理协议,由img公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作,img公司指派迟守伟全权负责管理,并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月,隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司,负责人赵文敬,经营范围:高尔夫球场管理服务;文体活动策划;体育用品、服装销售;会议服务;体育项目开发。该公司共有员工347人,设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂(以下简称职工食堂)由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月,经济性质:股份合作制(法人),地址:大连市沙河口区龙岗园6号,注册资本叁佰壹拾捌万元整,法定代表人唐日永,经营范围:承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位,主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理,该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
(二)事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站(以下简称气化站)
该站占地1200m2,站内建有:一座液化气气化间(建筑面积81.36m2)、一座配电室(建筑面积30.69m2)、2个液化石油气地下储罐(2x10m3)。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下pe管线(外径160mm、内径136mm)直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面,在距地面200至300mm高度,管道折弯90°穿墙,穿墙后再折弯90°沿墙向上,离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表,该燃气表型号为g2.5膜式燃气表,规格与参数为:最大流量为4m3/h,最小流量为0.025m3/h,最大工作压力为30kpa,转速1.2dm3/r,燃气表上方设阀门。
(一)事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像,确认20xx年9月11日18时30分左右,就餐员工闻到液化石油气味;18时34分23秒,食堂厨房突发燃气大量泄漏;18时55分29秒,食堂发生爆炸事故(注:俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟,报告中的时间为校正后的时间)。
(二)事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐,黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声,并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了,马殿军回答没有闻到,过了会又听到“砰”的一声;监控录像记录18时34分23秒,马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑;18时41分左右,马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏,根据刘永自述,他询问相关事宜,得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出,李全华(厨师)已关闭气化站储罐总阀门;随后,刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况;18时45分左右,马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出,李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐;18时46分左右,马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂,18时47分撤出,停留在食堂东门口西侧;18时52分,马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂,半分钟后返回停留在食堂门口;18时54分左右,马殿军、李全华2人再次进入食堂,李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口,此时马殿军进入后厨间北侧,片刻又返回南侧,在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间,发生燃气爆炸。
(三)事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所,长、宽、高分别为12.84m、13m、3.7m,面积共计约166m2,由餐厅及厨房组成,后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气,具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建(构)筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现,职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸,爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏,食堂附近房屋的玻璃破裂。
(四)事故应急处置情况
事故发生后,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警,甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车,派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场,维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场,参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场,组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分,事故现场应急救援工作结束,事故现场的马殿军、李全华(均为职工食堂员工)两人当场遇难,无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时,市政府事故调查组成立并立即开展工作,为确保现场安全,事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施,该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁,未发生次生事故。
事故类别:其它爆炸。
人员伤亡:事故造成2人死亡。
事故等级:一般事故。
直接经济损失:经现场勘查,事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌,166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏,新建职工宿舍四层部分玻璃震碎,事故损失工作日为12000(2x6000)天,直接经济财产损失为285万元。
(一)事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器,也未采用空温式气化器,直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气,换热面积不够、气化不完全,造成高压气相管路气体带液(即气液两相共存),液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀,致使低压输气管道中的压力逐渐上升,经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的fisher99l型减压阀减压性能测试实验表明,低压输气管道产生的压力超过g2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kpa,造成燃气表爆裂,导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限,职工食堂员工应急处置措施不当,关闭餐厅内照明开关时产生电火花,导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
(二)事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
(1)企业安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,未建立燃气安全评估和风险管理体系,在未进行风险辨识、安全评估情况下,擅自盲目改变燃气供气工艺流程,造成了燃气低压管道超压,是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
(2)企业未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任,未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患,在煤气表爆裂、燃气泄漏后,不能及时切断燃气供气管路,造成燃气大量泄漏。
(3)大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗;其安全意识淡薄,不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能;燃气泄漏发生后,不能及时采取措施组织抢险、抢修,导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)企业忽视安全生产工作,未建立安全生产组织机构,安全生产管理制度和操作规程不健全,员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训,缺乏燃气泄漏应急处置安全知识,燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位,对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当,对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
(2)职工食堂使用燃气的安全设施缺失,未安装燃气泄漏报警切断装置,未及时切断泄漏的燃气管路。
(三)事故性质
经调查认定,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
(一)免予追究责任人员
2.李全华,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
(4)唐日永,大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理,安全生产第一责任人,对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力,违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程,对燃气泄漏事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款,合计人民币5.1万元整(大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明)。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(3)康必奇,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长,负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力,对事故发生负有管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
(1)迟守伟,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理,负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够,对事故的发生应负直接领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款,合计人民币18万元整(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明)。
(2)兰克,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人,企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄,忽视安全生产工作,未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任,对事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对兰克处上一年年收入30%的罚款,合计人民币14.4万元(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明)。
(三)对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
(一)燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训,切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,谁踩红线谁就要承担后果和责任。
(二)燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作,切实落实企业主体责任,建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题,立即组织进行隐患排查,加大安全投入,在燃气系统中增加必要的安全设备设施,确保燃气系统的安全可靠;二是要完善并严格执行安全规程和操作规程,保证安全供气,安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作,加强对用户安全用气的指导,提高用户安全用气管理水平及应急处置能力,使用户增强自我保护能力,并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位,尤其是用气量大的商业用户,要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训,使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能;建立和完善应急预案,组织员工定期演练,增强应急处置能力。