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终末病历检查探寻护理问题篇一

【篇1：2012年病历问题反馈及整改措施】

本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。 2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。xx市中医院

医务科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。 xx市中医院

医务科

2012年07月02日

本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。 2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。 5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6.部分病历四诊不全。

二、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。 3.加强优势病种的管理。

4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。xx市中医院

医务科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改

措施】

2013年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施 2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象； 2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

【篇3：病历书写规范整改方案】

病历书写规范整改计划

目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。

具体制度：1、门诊书写规范：

1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。2）医嘱不要出现药品商品名。3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。

4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。

5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。

2、留观病历书写规范： 1）同门诊病历书写规范。2）严格遵守急诊留观制度。

3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。

3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总

如：201308001

说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数

实施计划：

1、择期由熊文主讲病历书写注意事项

2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。

3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。

病历质控小组组成：

组长：李来传

副组长：史有奎

成员：熊文 陈红芬 2013-8-9

终末病历检查探寻护理问题篇二

病历书写自查报告与病历自查整改措施

病历书写自查报告

20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：

（1）书写基本要求：

1）a6字据潦草，难以辨认7份；2）a8不规范书写，内容有缺陷6份。（2）入院记录：

1）c3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）c4主诉描述有缺陷1份；3）c5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）c6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。

（3）病程记录：

1）d2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）d9病情告知缺家属签字1份；3）d15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）d16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）d21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）d25缺术者术前查看患者记录4份。

（4）辅助检查及医嘱：f1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：

（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇2：运行病历检查情况总结。现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予cap化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。医务科20**年

篇3：病例质量评比自查整改汇报。

《医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动》自查整改汇报*卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《20**年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十n大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：

一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。

二是病历内涵质量还需提高。

⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电焊工、教师等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。

⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。

⑷关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。

⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。术前小结内容简单。

⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。

三是病例首程不完整。

（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。（2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。

（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：

1、加强对20**版《*省历书写规范》、《处方管理办法》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。

2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。

3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。 6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。20**年11月25日

病历自查整改措施

20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。 2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：(来自:.zaidian)1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇2：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施

20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：

1、应标识页码部分空项多。

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认； 3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示； 5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。 3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。 篇3：病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以g+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对g-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对g+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。 3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

终末病历检查探寻护理问题篇三

篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。

一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷

张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本

规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。

电子病历缺陷的分析

1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。2.医师的医疗水平不高

三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。3.上级医师重视不够

部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。电子病历质量缺陷的控制

加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。

充分发挥三级质控机构的作用

个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。加大对在院病历实时监控力度

由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。建立奖惩机制 激励青年医师

根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。

总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：

1、应标识页码部分空项多；

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；

3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示；

5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

终末病历检查探寻护理问题篇四

篇1：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。

一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷

张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本

规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。

电子病历缺陷的分析

1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。2.医师的医疗水平不高

三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。3.上级医师重视不够

部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。电子病历质量缺陷的控制

加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。

充分发挥三级质控机构的作用

个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。加大对在院病历实时监控力度

由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。建立奖惩机制 激励青年医师

根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。

总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇2：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下： 1、应标识页码部分空项多；

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认； 3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示；

5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇3：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象； 2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

终末病历检查探寻护理问题篇五

病历书写自查报告与病历质量整改措施

病历书写自查报告

20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：

（1）书写基本要求：

1）a6字据潦草，难以辨认7份；2）a8不规范书写，内容有缺陷6份。（2）入院记录：

1）c3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）c4主诉描述有缺陷1份；3）c5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）c6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。

（3）病程记录：

1）d2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）d9病情告知缺家属签字1份；3）d15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）d16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）d21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）d25缺术者术前查看患者记录4份。

（4）辅助检查及医嘱：f1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：

（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇2：运行病历检查情况总结。现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予cap化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。医务科20**年

篇3：病例质量评比自查整改汇报。

《医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动》自查整改汇报*卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《20**年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十n大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：

一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。

二是病历内涵质量还需提高。

⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电焊工、教师等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。

⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。

⑷关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。

⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。术前小结内容简单。

⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。

三是病例首程不完整。

（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。（2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。

（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：

1、加强对20**版《*省历书写规范》、《处方管理办法》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。

2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。

3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。 6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。20**年11月25日

病历质量整改措施

20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。 2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；(转载于:.zaidian.在点网)5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇2：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施

20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：

1、应标识页码部分空项多。

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认； 3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示； 5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。 3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。 篇3：医务科对病历质量整改措施进行追踪与成效评价 四子王旗人民医务科对外科病历质量整改措施追踪与评价

终末病历检查探寻护理问题篇六

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以g+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对g-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对g+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。