2023年事故分析报告格式(优秀11篇)
在经济发展迅速的今天,报告不再是罕见的东西,报告中提到的所有信息应该是准确无误的。那么,报告到底怎么写才合适呢?下面是小编带来的优秀报告范文,希望大家能够喜欢!
事故分析报告格式篇一
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严,执行措施不严,工作不细,造成施工现场作业人员马虎从事,安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故责任划分
1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域,对事故的发生负有直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管,对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严,教育不够,没有严格按照措施施工,现场管理不到位,安全防范意识淡薄,负有教育管理不到位的责任。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻,提高安全意识和防范能力,杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
通过此起未遂事故可以想象:如果此事扩大酿成火灾,后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳,会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施,进行作业,严抓现场管理,加强互保联保,杜绝此类事故和现象发生。
事故分析报告格式篇二
---向辖区群众开展不当燃放烟花爆竹所引发的火灾、爆炸等突发事故的警示宣传,教育群众安全燃放烟花爆竹,提高辖区群众的安全燃放意识。
一月份辖区共发生各类刑事案件8起,和去年同5起相比,上升了3起,发案上升了60%,其中盗窃案件5起,诈骗2起,抢劫1起。治安案件9起,和去年同期相比持平。其他纠纷4起,均已调解。刑事案件多发盗窃案件,再次提醒广大辖区居民应该注意自我防范和防盗意识。
入室盗窃案、车玻璃被砸案件呈高发态势。盗窃案占全部案件的%,说明辖区居民的自我防范意识有待加强。
2---
在各停车场竖立警示标语,提醒广大驾车人员不要将贵重物品放置于车中。
通过警务室、物业公司保安,在案件高发时段,调整巡逻方案,加强巡逻力度和密度,震慑犯罪。
4---
加强常住人口中的重点人口和“五种人”等工作对象管理,落实对辖区重点人员的帮教措施,完善“五种人”的各项监督考察制度,严密重点人口管理措施,真正做得“发现得了、帮教得好、控制得牢、打击得早”。采取“以证管人、以房管人”的人口服务管理模式,对出租房屋和外来人口进行深入的摸排,实行分类管理。今年1月登记租赁房屋5户,办理居住证42个,入户走访辖区群众220户。
一月份,警务室共受理居民求助4次,帮助居民解决实际困难,得到辖区居民的肯定。在服务群众和消防安全宣教方面,社区警务室充分利用警务联动机制工作,利用入社区向辖区群众宣传了治安、消防等法律、法规。同时采取了一系列新措施来提高群众的安全防范意识。
为了提升辖区稳定系数。针对家庭、
6---开展消防工作。对今冬明春消防工作做以下部署:一是集中开展消防安全宣传教育,普及消防安全常识;二是在春节来临前再对辖区进行一次火灾隐患大排查,全面排查辖区火灾隐患;三是强化消防安全重点单位监管。
各位领导、同志们:
10---新发展、新突破,不断提高服务质量和服务效率。提高处警速度和工作效能。对群众的报警求助,坚持做到“有警必接、有难必帮、有险必抢、有求必应”,城区5分钟内,城乡结合部10分钟内到达现场,农村地区以最快的速度赶到。派出所逐步建立集报警服务和户籍、非机动车辆、出入境、特种行业管理等于一体的综合服务大厅,推行“一站式”服务。坚决制止“冷硬横推”。以治理乱收费、乱罚款为重点,狠抓“吃拿卡要”、“三乱”等突出问题的整治,切实抓出成效。对现有各类收费全面进行清理,可收可不收的坚决不收,可高可低的一律按最低限收取。对擅自设立收费项目、提高收费标准、搭车收费以及其它变向收费等行为,一经发现,一律严肃追究和处理。
认真研究我县经济新一轮发展给公安管理带来的新变化、新要求,着力增强服务的主动性,
12---服务。对直接侵害经济发展的重大恶性案件、破坏生产秩序的案件、挟嫌报复企业领导人的案件、敲诈勒索个体工商户的案件、欺压排挤外地客商的案件,作为重中之重,优先办理,依法从重从快查处,严防不法分子破坏和捣乱。加大对企业周边环境的整治力度,对个体私营业户比较集中的区域、批发市场,设立专门治安办公室。对政府划定的重点保护单位,实行特别保护,严禁各种以创收为目的的检查。对侵害企业和投资者利益的人员,决不姑息迁就,凡有敲诈勒索、吃拿卡要和其它刁难行为的,发现一个处理一个,决不手软。以上承诺,希望各级领导予以监督,各类企业、个体工商户予以监督,广大人民群众予以监督。我们一定乘借这次会议的强劲东风,进一步创新思路,完善机制,优化服务,狠抓落实,以此为契机,把公安工作再提高一个新的水平,为全县经济跨越式发展作出新的更大贡献。
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14---严格按照条令条例和集训大队规章制度从日常小事抓起,注重点滴养成,努力培养大学生过硬的军人素养。在训练中我们将按照部局大纲和实战化培训方案,精心组织、规范教学,切实培养大学生学员的组训、施训能力和初战指挥水平,为第一任职打下坚实基础。
做好安全防事故工作是开展实战化集训工作的前提。在日常训练、生活中,我们会成立安全工作小组,完善措施,落实制度,强化责任。严抓细抠,引导学员时刻讲安全,人人讲安全,确保部队高度安全稳定。
战友们,实战化集训的号角已经吹响,让我们以高昂的斗志、燃烧的激情和无比的干劲,深入推进实战化集训开展。请总队首长放心,我们将同心协力、全力以赴,坚决完成任务。
16
事故分析报告格式篇三
12月2日上午8时20分左右,公司7名工人在阳陆七号热能加热站工作。2m平台除氧器动火时,未发现下平台有易燃油漆。在动火作业期间,火星落入油漆桶,导致油漆桶起火。
1、施工单位陈明建在电焊、气割作业前未对周围工作环境进行认真检查和清理,事故的直接原因是油漆桶内仍有可燃物。
2、班长对电焊、气割要求管理不严,实施措施不严,工作粗心,导致施工现场作业人员工作粗心,安全总监孙波缺乏有效监督,是事故的间接原因。
1、电焊工陈明健、杜忠军在作业前未严格按照措施将易燃品清理出施工区域,对事故负有直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明健不遵守措施的操作行为进行了有效监督,并对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严格,教育不够,施工未严格按照措施进行,现场管理不到位,安全意识薄弱,项目部负责教育管理不到位。
1、电焊、气割作业前,必须将作业现场及附近的易燃易爆物品彻底清理干净。
2、施工现场必须配备足够且合格的灭火器、防火砂、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊、气割作业安全技术措施》的其他规定。
4、加强措施的研究和落实,提高安全意识和防范技能,杜绝事故发生。
在这起未遂事故发生后,可以想象,如果事故扩大并导致火灾,后果是无法想象的。火灾发生后,会产生大量有毒有害气体一氧化碳,给安全生产和员工生命财产带来巨大损失。因此,必须严格按措施进行作业,严格现场管理,加强互保和联保,防止此类事故和现象的发生。
事故分析报告格式篇四
20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的.施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理建议:
第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
事故分析报告格式篇五
沐川县津玉煤业有限责任公司
地址:沐川县凤村乡
煤炭工业
企业性质:民营
沐川县安监局
二0一二年三月十五日晚上20:00分
123b6掘进碛头
伤一人
20xx年3月15日下午17:30,由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达123b6碛头作业,首先由代班组长巫良兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯,巫良兵派人设好警戒,放炮员周其森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。
1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。
1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。
4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。
5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。
6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。
1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。
5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。
津玉煤矿安监科
事故分析报告格式篇六
20xx年6月16日中班10时30分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30-40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。
1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。
3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。
1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。
2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。
本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。
1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;
2、成品作业负连带管理责任考核50元
事故分析报告格式篇七
20xx年x月x日,下午13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
1、通过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
1、通过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
第一责任,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二责任:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
20xx年x月x日
事故分析报告格式篇八
校园伤害事故不仅仅影响学校与学生家长的正常工作与生活,而且是造成社会不安定的一个重要因素;当前我国校园伤害事故带来的负面影响,不仅仅波及教育系统内部,而且已经成为世界各国关注的社会重要问题。如何应对校园伤害事故、妥善解决和处理此类纠纷,明确法律职责迫在眉睫。近两天,我学习了教育局王主任关于校园伤害事故的讲座,以下是本人的学习心得。
一、学校是否属于学生的监护人之争
分清职责主体是承担损害赔偿的前提,妥善解决学生伤害引发的经济纠纷,是校方与家长之间化解矛盾、消除分歧、保证学校正常教学秩序、稳定社会的关键。当前我国校园伤害事故之所以难处理、处理难,就在于人们对校园伤害事故职责主体的认定上,存在着观点分歧,导致在法律规定上,无法可依,在实际问题的处理中,也无据可寻。
二、学校管理职责范围与学校事故职责承担
根据过错职责归责原则,决定学校及教师对事故的发生及其后果有无过错、过错大小,来确定职责主体,依此进行损害赔偿,应是分析、解决此类纠纷遵循的一般原则。
三、我们目前现行的关于学生伤害事故的立法状况在处理校园伤害事故案件时,我国法院一般依据现行民法通则的有关规定处理。而民法通则的相关条款过于原则,一旦发生校园伤害事故,同一类案件可能导致司法实践中两种完全不同的判决。事实证明,仅仅依据民法通则的有关规定处理学校发生的学生人身伤害事故,已经不适应司法实践的需要。依据民法精神,充分思考学校教育教学实际,参照国外校园伤害事故依法处理的已有经验和做法,针对校园伤害事故这一特殊人身侵权行为,制定处理校园伤害事故的专项法律,依法处理,应成为解决校园伤害事故的必由之路。《学生伤害事故处理办法》是目前我国第一部处理校园伤害事故的专项法规。透过学习培训,确立认定学校承担职责的划分原则是过错职责,细化了学校管理职责的范围,规定了处理校园伤害事故的方式,界定了学生伤害事故损害赔偿的项目和标准,提出了解决校园伤害事故损害赔偿的资金来源。按照《学生伤害事故处理办法》的规定处理学校学生伤害事故,既保护了未成年学生的权利,又维护了学校的合法权益。
报告人:xxx
20xx年xx月xx日
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事故分析报告格式篇九
调查时间:xxx年x月x日星期x18:10
调查人员:xxx发展中心:王xx、郑xx、刘xx
xxx公司安全部:刘x
调查内容:xx车间xxx工伤事故
事故发生时间:
事故发生地点:
当事人:郭某、申某、牛某
负责人:车间主任——申某
安全部负责人——刘x
事故处理:事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述:
郭某——与伤者搭档工作,并负责指挥天车
牛某——天车工
郭某的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
牛某的说法:
郭某平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜12时),此时 郭已经将活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
对事故的反思:
1、事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。
及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。——应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。
2、事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,
为取证和工伤鉴定增加了难度。——加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,
看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
事故分析报告格式篇十
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某()医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:
(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。
外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。
一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。
在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的。失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。
(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
事故分析报告格式篇十一
事故经过:
5月1日,某省网通分公司一接入网机房发生火灾事故,烧毁蓄电池组及其附近的电缆、入户木门、空调等物品,造成该接入网实装机465户及数据20线的通信全部中断(用户主要为企业用户)。故障历时17小时35分。当晚18:05分左右,该省分公司网管及所属地级分公司机房发现某接入网机房出现湿度过高告警,即于18:10分通知设备代维单位的代维人员到现场进行处理;19:10分左右,代维人员到达现场,发现机房门、窗外观完好但户外铁门发热,并有物品烧焦的气味;开门后机房有浓烟冒出,同时发生爆燃、有明火出现、门窗玻璃被震碎;随即通知消防队。消防队接警十分钟后到达现场,两分钟后将火扑灭。事故当天网管监控系统显示,自5月1日晚18:05分始,该机房相继多次发生接入网设备湿度过高告警、烟雾告警、盗警告警以及直流电源系统模块无输出告警、模块无输出恢复、模块温度过高等告警;至19:15分传输中断。该接入网机房位于某居民楼一层,面积10余平方米,附带一个约5平方米的阳台;入户门为双层,外门为铁门,内门为木门。该机房无通风换气设备,其蓄电池组的安装铁架未按规范接地。机房设备于7月投入运行。
事故原因:
经现场勘查,发现机房内蓄电池组及其附近的物品烧损严重,机房内各机柜内的元器件、导线等基本完好,因此判定起火点在蓄电池组,并根据燃烧痕迹等,确认蓄电池组第二列最下面的蓄电池为最初故障蓄电池。引发火灾的直接原因是蓄电池故障。由于最初故障蓄电池产生高温,使其外壳abs塑料烧熔,并导致该蓄电池内部氢气等气体溢出,高温同时烘烤相邻的蓄电池,使蓄电池外壳熔化,重复上述的过程,致使蓄电池组上部空间酸雾、烟雾和氢气大量增加,相继发生湿度过高报警、烟雾告警。代维人员开门后,外部空气进入,产生爆燃,致使机房木门、蓄电池外壳及附近的导线外皮等加速燃烧。蓄电池产生故障的原因是多方面的,一般主要有产品质量,安装维护,异常损坏等。此次事故,“最初故障蓄电池”烧损严重,其外壳几乎全部烧毁,极柱脱落,汇流条部分熔化;组合开关电源监控模块没有记录直流电压、电流;机房未实施完善的动力环境监控系统,且没有详细的巡检记录,部分损毁电池无法进行数据提取。这些因素给分析故障原因带来很大困难。经多方充分论证,最终认定该蓄电池产生故障的原因是:由于安装蓄电池端子和连接条时,连接不够牢固或日常维护保养作业中未及时处理接触不良端子等原因,导致连接条与极柱接触电阻变大;在蓄电池组充放电时,接触处温度急剧上升,长时间积累的热量导致端子和连接条发热,进而造成端子、连接条、壳体烧熔。
主要教训:
1。蓄电池定期巡检不落实,该分公司于同年3月份要求蓄电池生产厂家进行巡检,但厂家以人手紧张为由未予落实,直至火灾发生;代维职责不清,代维人员仪器仪表配置不足,在日常维护过程中不能按维护规程进行维护保养,因而未能及时发现并处理蓄电池组存在的事故隐患。
2。企业内部对于设备告警应急处置不力以及对代维公司的`监督、管理不力,值守人员确认非误告后仅通知代维单位派人处理,未要求己方人员赶赴现场,对多种设备连续告警而无动于衷;代维人员接通知后一个小时才抵达现场,且未带任何救援器具。正是因为应急处置不力,反应迟缓,贻误了故障最佳处理时间,最终酿成火灾事故。
3。该机房密闭,无通风设备,不能及时排放因蓄电池故障溢出的氢气等,室内空间聚集的大量酸雾、烟雾和氢气极易形成爬电通路而引发火灾。
4。未安装火灾自动报警设备,不能及时对异常烟感、温度实施告警,单靠接入网设备内设有的烟感、温度报警势必延迟告警时间;未拆除的室内木门助长了火势蔓延。
防范措施:
此次火灾事故反映出我们在机房建设、代维公司监督管理、日常维护规程落实、应急处置能力等诸方面存在不足,必须引起高度重视,认真加以整改。
1。加强对民用建筑用作通信机房的安全检查,加大日常巡检、巡查力度。我公司尤其是南方各分公司,因业务发展、经济实力等多方面制约因素而造成的接入网等机房使用民用建筑的现象相当普遍。其中,大部分建筑不符合通信机房建筑标准要求,并且多在居民区、商业办公区等周边环境复杂区域,有的相邻餐饮、娱乐场所,有的蜗居居民楼、办公楼之中,机房环境监控系统、火灾自动报警及灭火系统不健全,客观上导致通信设施、设备的治安环境及安全生产条件恶劣。解决这些现实问题,迫切要求我们进一步加强日常监督管理,从严落实巡检、巡查制度,并加大巡检、巡查力度和频次,加快完善技术防范(监控)设施建设,研究部署切实可行的防控措施和周密的应急处置方案。
2。完善维护管理体系,加强代维公司监督管理。随着企业深化改革,维护管理工作面临许多新情况,新问题。南方各公司因自身维护力量不足,基本都采用了设备代维模式。当前设备代维工作存在三个突出问题:一是代维公司自身技术力量不足,既缺乏设备日常维护必需的仪器仪表,又不具备对多种设备实施维护保养的技术能力,日常工作中普遍存在“巡而不检”,“走马观花”的现象。二是企业疏于对代维公司的监管,有以代维代替管理的倾向,企业对代维工作没有科学的管理评价体系,维护协议职责不清、项目模糊、具体要求不明确、规范性差。三是普遍缺乏设备告警应急处置方案和处置时限要求,对异常情况,企业没有及时跟踪处理的程序和具体要求,代维公司没有响应能力,反应速度迟缓。为此,要坚决清退所有无资质或资质不符,技术力量不足的代维公司;严格规范代维协议内容,明确责任,把能否严格按照维护规程要求进行维护管理作为代维资格的主要标准,从严审核入围资格;建立科学的日常监督管理制度,实施动态管理。
3。要因地制宜尽快完善动力及环境监控系统,配备必要的动力专业维护工具及仪表,安装火灾自动报警装置,增强对异常情况的预警手段。
4。进一步加强机房安全管理,落实各项安全防范措施,要按照防火安全管理规定要求清除易燃材料,严格实行“三线”分离。加强机房、设备、线路接地和防雷检查,严格按照相关要求组织集成电路保安单元更换工作。