计划是指根据既定目标和时间安排，制定出一系列行动步骤和实施方案的过程。它可以帮助我们提前预想未来，提高工作和学习效率。我想我们需要好好规划一下自己的计划了吧。计划可以帮助我们充分利用可用资源和机会。计划是对未来时间内所要完成的任务和目标进行安排和制定的一种行动规划，它可以帮助我们更好地组织时间、提高效率。要写一份较为完美的计划，首先需要明确目标，确保目标是具体、可实现的。以下是小编为大家收集的计划范文，供大家参考，希望对你们有所启发。

医疗保险审核工作计划篇一

为切实践行党的群众路线教育实践活动，有效地推进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展，按照国家、省、州城乡居民医疗保险工作相关要求，在县委、政府的高度重视和支持下，在县人大、政协的法律和民主监督下，在州医保局的业务指导下。一年来，我局按照县行政局的统一安排部署，在解决我县城镇职工、城乡居民医疗保障工作上，做了大量艰苦细致的工作，且取得了一定成效，现将一年来工作开展情况总结如下：

一、高度重视，提高认识。

为切实做好我县城乡居民医疗保险工作，我局给予了高度重视，始终把这项工作作为践行党的群众路线教育实践活动，党委、政府减轻城乡居民医疗负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一件大事来抓。充分认识到了城乡居民医疗保险，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径做好这项工作，对解决城乡居民“看病难、看病贵”问题，维护社会稳定，促进县域经济快速发展的重要意义。

二、201x年工作开展情况。

（一）参保情况。

通过各种方式宣传我县广大城乡居民真切地体会到了城乡居民医疗保险工作的好处，参加、支持、拥护城乡居民医疗保险工作的`自觉性有了进一步提高。

――城乡居民参保情况：我县城乡居民自愿参加医疗保险的有85922人（其中城镇居民833人选择一档缴费的有693人，选择二档缴费的有140人，农村居民85089人）。农村居民应参合人数为85948人，参合率达99%。

――城镇职工参保情况：20，我县城镇职工医疗保险参保人数达3885人，参保达100%。

（二）资金到位、上解情况。

1、城乡居民资金到位、上解情况。

――到位情况：（1）年我县城乡居民（新农合）人均筹资达390元标准，全县应筹资总额为3318.47万元，截止10月30日实际到位城乡居民（新农合）资金2888.993万元(其中中央配套资金1421万元，省配套资金520万元，州配套资金136.82万元，县配套资金205.23万元，个人筹集604.254万元）。（2）到位城乡居民大病赔付款75.88万元，到位2015年城乡居民大病赔付款10万元。

――基金上解情况：上解州财政城乡居民基金3578.24万元。

2、城镇职工资金到位、上解情况。

――到位情况：（1）1―10月城镇职工资金到位814.16万元,（2)离休人员医保基金50万元。

（三）定点医疗机构和药店管理情况。

为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理，保障我县职工、城乡居民享有医疗健康保障的权益和利益。按照《州城镇职工基本医疗保险制度暂行办法》、《藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》及州医保局关于加强定点医疗机构监督管理有关规定，我局做了大量工作。

1、定点医疗机构和药店《服务协议》签订工作。

3月26日，一是我局召集全县定点医疗机构和药店负责人召开了“定点医疗机构（药店）医疗服务协议签订暨相关医疗保险政策培训会”。并签订了《2015年以来保险服务协议》。二是从“医疗报销单据不规范、过度诊疗、外伤报销把关不严、个人单次刷卡费用较大”等九个方面通报了去年我县各定点医疗机构和药店在从事医疗服务行为中存在的问题，提出了六个方面整改意见。三是对各级定点医疗机构和药店今后的工作开展，从“责任、义务、利益”三方面进行作了今后相关工作要求。

5月23日至28日，6月24-25日我局抽调审核、会计等相关人员，组成工作组，深入全县23个乡镇定点医疗机构和4个县级医疗机构2家药店，对医疗服务行为进行了监督检查。一是查看了各定点医疗机构医疗保险经办服务窗口医疗保险业务流程和工作开展情况。二是查看了各定点医疗机构医疗保险经办内控制度建设。三是查看了院内各科室医疗文书的书写及药品、诊疗项目收费等情况，并走访院内病人就医疗服务行为及价格进行了了解。四是听取了各片区医疗机构负责人对辖区城乡居民医疗保险工作开展情况和存在问题的汇报。五是工作组在各定点医疗机构门诊和住院病人中进行走访了解。

针对各级定点医疗机构存在的问题工作组召集医疗机构负责人召开了“意见反馈会”，对各级定点医疗机构存在在问题给予了指出，并提出了整改措施。

（四）医疗机构联网结算系统安装工作。

为进一步加强我县医疗保险信息化建设，提升县内各级定点医疗机构服务群众的能力，更好地方便群众、服务群众，促进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

在州、县人社局的高度重视下，在州医保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局积极协助州信息中心工作人员，一是为我县4个县级定点医疗机构（县人民医院、县藏医院、县妇幼保健院、县计生指导站）4个片区中心卫生院（洛须、虾扎、温波、瓦土中心卫生院）安装了城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统。二是5月31-6月1日组织各定点医疗机构负责人、医保经办人员共25人开展了“城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统上机实际操作培训”。三是截至目前，我县已有8个县内定点医疗机构实现了医疗保险联网结算，告别了手工审核、手工报销的历史。

（五）基金管理情况。

城乡居民医疗和城镇职工保险基金管好用活，发挥其应有的作用，是党委、政府和广大农民群众最为关心的问题。按照《省新型农村合作医疗基金管理办法》、《省城镇居民医疗保险基金管理办法》和《基金运行暂行办法》，一是县财政设立了城乡居民医疗和城镇职工保险基金专户，实行专户管理；二是为了确保城乡居民医疗和城镇职工保险基金的安全运行，县人社、财政联合下发了《关于加强城乡居民医疗和城镇职工保险基金管理的通知》和《关于加强城镇职工医疗基金管理的通知》，结合我县实际制定了城乡居民医疗保险（新农合）县外住院就医病人补偿资金支付办法，方便了参保农牧民群众，也进一步完善了城乡居民医疗保险基金封闭运行制度；三是为确保证城乡居民医疗保险基金安全、有效，其实施效果一定程度上取决于基金的筹集、管理与使用的效率和效益。目前，按照财务管理制度和审计制度的要求，我县城乡居民医疗保险和城镇职工医疗基金坚持做到了专款专用、专户存储、封闭运行。

全年，办理州外医保关系转移2个，退还个人医保账户基金4800.00元（杜佳亮-广汉，程宇-德阳）。

（七）“二代社保卡”办理情况。

按照2015年全州“二代社会保障卡”发放工作视频会议要求，全年在县行政局的高度重视下，在县农行的积极协助下就我县第一批“二代卡”的发放工作取得了阶段性成效。一是截止10月30日共向全县78个机关单位、乡（镇、场）发放第一批“二代社保卡”1436张；二是对各单位未领卡人员进行了清理，并收集了二代身份证复印件等相关信息三是就“户籍在州外人员二代社保卡”办理程序及办卡、换卡程序和流程向全县各单位进行了通报。

（八）目标工作任务完成情况。

――参保率：一是2015年城乡居民（新农合）医疗保险参合率达99%，完了国家、省、州和医改办提出参合率达97%以上的目标任务。二是城镇居民参保人数达833人，完成了省州下达的800人目标人数。

――住院费用实际报销比：今年我县城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比达78.2%，完成了省州下达的75%的目标任务；住院费用实际报销比达64.3%，完成了国家、省、州和医改办提出达60%的目标任务。

（九）待遇支付情况。

――受益人次：截止10月30日，一是城乡居民受益人次达23987人次（其中住院补偿3391人次，门诊统筹补偿20596人次）。二是城镇职工医疗保险受益人次达10593人次（其中住院223人次，离休伤残41人次，门诊刷卡10329人次）。

――补偿支出：截止10月30日，一是城乡居民共支付待遇1340.79万元（其中住院补偿1250.94万元，门诊统筹补偿89.85万元）。二是城镇职工支付待遇584.95万元（其中统筹基金支付354,42万元，门诊个人刷卡支付153.2万元，离休伤残基金支付47.9万元，公务员企业补助支付29.43万元）。

三、存在的问题。

（一）城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际费用补偿比偏低。

一是我县参合群众去年就医当年未来报销，在今年报销中按照去年就诊医院报销比例补偿，致使补偿比例下降，政策范围内补偿比较低。二是医疗机构，特别省级和省外医疗机构的用药范围广，超出了规定的药品目录范围，致使自费药品费用较高，群众住院就医实际费用补偿比较低。

（二）城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。

一是我县所处的地理和区域位置，地处川、青、藏三省区结合部，到青海等地就诊既交通方便，又无语言障碍，当地群众去省外就医的较多。二是到我省或州内路途较远，加上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后，无法满足广大群众日益增长的就医需求。

（三）定点医疗机构监管难度大。

由于县内定点医疗机构少，在缺乏竞争意识的情况下，容易出违规行为。一是通过审核发现，个别定点医疗机构存在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保险内控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目填写不规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院等级收费，手术费偏高的现象。

（四）工作经费严重不足。

由于我县地方财政拮据，工作经费紧缺，加上我县幅员25191平方公里，面大且广，交通工具缺乏，城乡居民医疗保险政策宣传、监督工作难度大，工作经费严重不足，严重地制约了工作的正常开展。

（五）居民医疗保险难度大，扩面征缴困难。

主要存在群众对补偿政策和程序不了解，对政策期望值过高，认为报销比例太低，报销药品范围过窄。

城乡居民医疗保险工作是一项民心工程，是党委、政府减轻农牧民负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时，就城乡居民医疗保险工作作如下安排：

1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险政策、报销办法、程序等宣传，提高全民参保意识，促进城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，严格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。

3、加大基金自查工作力度，加强基金运行分析力度，确保基金安全运行。

4、组织开展全县各机关单位、乡（镇）人民政府会计、农保员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。

5、进一步加强医保经办机构管理，督促规范各级定点医疗机构的服务行为。

6、加强“二代社保卡”的发放力度，大力宣传异地就医结算的备案的重要性。

7、积极做好工作总结、目标管理工作、财务统计账务报表的同时，按时完成县委、政府和省、州、县业务主管部门交办的其他工作任务。

医疗保险审核工作计划篇二

我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习，关心国家大事，认真学习“三个代表”的重要思想，自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

2、工作上。

认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上，较好地完成了各项工作任务。在日常工作中，我主要负责工伤保险申报登记等日常事务性工作。在领导的带领下，我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日，走上街头，采取咨询、宣传单等多种形式，就工伤保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇等进行了大力宣传，取得了较好的效果。在今后的工作中，我将继续努力，进一步强化学习意识，强化职责意识，强化服务意识，以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责地做好各项工作，为树立工伤保险机构的新形象努力。

我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。

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医疗保险审核工作计划篇三

20xx年1月1日我门诊正式开始使用城镇职工医疗保险卡，在我门诊全体工作人员的高度重视下，按照市社保局的工作安排，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全体医务人员的共同努力，我门诊的医保工作渐渐步入正轨，特制定以下20xx年工作计划：

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我站全体医务人员，统一思想，明确目标，成立了负责人具体抓的医保工作领导小组。负责医保工作的全面管理。

为使医务人员对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，进行广泛的宣传教育和学习活动，加深大家对医保工作的认识。宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等真正了解到参保的好处，了解医保的运作模式，积极参保。

实。我站结合工作实际，制订医疗保险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。

新的医疗保险制度给我站的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝大处方，人情方等不规范行为发生，规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

医疗保险审核工作计划篇四

1、对医护人员进行医保政策宣传，及时传达新政策。

2、定期对医护人员进行医保工作反馈，让医护人员知晓社保处审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

二、强化业务培训。

1、组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保政策、制度。

2、加强医保管理科内部培训，业务骨必须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。

三、

提供优质化服务。

1、建立科学、合理、简便、易行的结算工作流程。

2、制定相关医保流程图，并上墙张贴。

3、强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。

四、加强监管力度。

1、完善制定医保管理处罚制度。

2、定期。

总结。

分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。

3、定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

4、加强对农合医保工作的日常检查:（1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病院意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。

医疗保险审核工作计划篇五

农合医保工作是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多社会矛盾的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。我院作为农合医保定点医院，不仅是医疗服务场所，而且是新农合医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家政府保障农合医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带，医保工作意义重大。为进一步提高农合医保管理质量，创新农合医保管理体制，确保农合医保各项工作落到实处，特制订20xx年度工作计划如下：

1、对医护人员进行农合医保政策宣传，及时传达新政策。

2、定期对医护人员进行医保、农合工作反馈，让医护人员知晓医保局、农合办审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

1、组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保、合作医疗政策、制度。

2、加强农合医保管理科内部培训，业务骨干须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。

1、建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序。

2、制订相关医保流程图，并上墙张贴，让患者对流程一目了然。

3、强化服务台工作服务礼仪及农合医保政策的宣传。

1、医保管理科主任有副院长担任，完善制定医保管理处罚制度。

2、每月在月例会中，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落实到实处。

3、定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

4、加强对农合医保工作的日常检查：

（1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。

（2）加强农合医保普通门诊病人费用控制，适度增加均次门诊费用，及时降低大处方率。

（3）进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。

（4）加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

医疗保险审核工作计划篇六

一年来，我院始终坚持按照《xx市城镇职工基本医疗保险办法》、《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，为就医患者提供了规范、有效的基本医疗保险服务。

我院自建院以来，一直提倡优质服务，方便参保人员就医；严格执行医疗机构管理条例及各项医保法律法规，以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及组织机构，成立了以xxx为组长、xxx为副组长的领导小组，并指定xxx为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施；如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；公布投诉电话：xxxx、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。四是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。

我院在日常管理方面，一直本着对患者提供优质的服务为宗旨，方便参保人员和患者就医；平时严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。

同时也关注本院职工的医疗保险情况，按时按量给本院职工缴纳养老、医疗及各种保险，从未发生拖欠情况。

在这一年的工作中，我院取得了优异的成绩，但是也存在不少问题。在今后的工作中，需要严把关，认真总结总结工作经验，不断完善各项制度，认真处理好机制与服务的关系，规范各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展做出贡献。

医疗保险审核工作计划篇七

1、对医护人员进行医保政策宣传，及时传达新政策。2、定期对医护人员进行医保工作反馈，让医护人员知晓社保处审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

二、强化业务培训。

1、组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保政策、制度。

2、加强医保管理科内部培训，业务骨必须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。

三、提供优质化服务。

1、建立科学、合理、简便、易行的结算工作流程。2、制定相关医保流程图，并上墙张贴。

3、强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。四、加强监管力度。

1、完善制定医保管理处罚制度。

2、定期总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。

3、定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

4、加强对农合医保工作的日常检查:。

（1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病院意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。（2）加强医保普通住院患者费用控制，进一步加强医保处方管理，杜绝出现不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的次均费用。

（3）加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

（4）规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，合理治疗，让患者满意。发现不合理之处及时交责任医师进行修改。

5、按照上级医保部门的政策做好医保患者人次均费用、目录外指标的管理掌控，做到“三合理一满意”保障农合、医保病人的切身利益。

五、加强与人社局社保处联系沟通1、政策、业务事项多请示，多学习。2、方针、政策及要求及时、认真落实。3、各项知识认真执行。

医疗保险审核工作计划篇八

我局坚持稳步推进与积极探索并重，提高经办能力，全力推进我县医保工作取得新发展，为构建和谐蓬溪做出了积极的贡献。20xx年，医疗保险工作要将扩大覆盖、完善政策与改进管理服务结合起来，加强医院的日常管理和对定点医院费用增长过快的管理措施，在贯彻好医保政策的同时，处理好医、保、患三方的利益，同时又能将医保费用降低，使得我局20xx年的医疗保险工作更上一个台阶。

医疗保险管理服务的关键在医院如何作为，要管好医院,我们主要做了以下几点工作:

找准加强定点医院管理的切入点，配备专兼职医保管理人员,确定一名院领导分管医保工作,充分发挥其纽带和桥梁作用,不断完善费用管理与结算方式.实行年度考评和平时稽查制度,不断促进定点医院的优质服务和规范管理。

20xx年4月1日按市委.市政府的统一安排,全县正式启动实施城镇居民基本医疗保险，到目前为止参保率达50%，参保人数达38275人，完成市委.市政府下达目标任务37900人的101%,征收基金99.5万元。到现在的医保网络系统不断完善,及时建立医保病人的就医情况、治疗情况、费用控制情况等,增强了动态管理，方便参保人员就医及医保部门的管理。

为了加强“两定”管理，与21家定点医院，57家药店签定了服务协议，并不断完善协议，细化量化协议内容。但是医院作为一个独立的经济主体,追求利益最大化,对医保费用控制要求抵触较大，所以导致费用增长过快，关于定点医院费用增长过快的管理措施：

一是要严格管理，确保医保费用收支平衡

对入院、住院、转院、费用结算、审核实行定期与不定期核查、监督。发现问题及时进行处理；严格医保基金支付的审核、审批程序，确保基金的安全使用。

二是要深化、强化医保定点医院准入制度

扩大总量,优化结构,促进充分竞争,降低医疗服务成本,方便参保人员就医选择,以协议为依据,规范医疗服务和管理。建立更加合理的费用分担机制,调整和完善医保结算管理办法,改变医保为第三方买单而产生的医患均追求利益最大化的问题。

三是要完善社区医疗机构和基层医疗机构的医保定点单位建设

引导患者增加社区医疗、基层医保的利用率。将社区医疗服务纳入医疗保险的首诊,建立双向转诊制度,分流大型医疗机构的小病就诊压力,避免医疗资源的浪费,降低和减少医疗费用。

四是要建立预警机制

改变“被动、滞后”的管理水平,构建和完善网络监督系统,以信息化智能化的方式实施动态全程监控.同时加大到定点医院病房巡查的工作力度,对疑点费用和高费进行现场审核分析,对违规行为加大处罚力度，规范医疗行为。

五是要加大宣传和社会监督

广泛宣传医保政策,免费发放宣传手册到参保群众手中，让社会各界了解党和政府的惠民政策，让参保人员了解医保的各项政策和就医规定，强化患者的自我保护意识,让病人也成为医院的监督者。同时定期对各定点医院进行稽核审核,并把结果公布社会,强调“诚信医疗”,建立奖惩机制，鼓励举报投诉,拓宽社会监督的渠道,做到以上这些，才能更加有效地控制医保费用。

医疗保险审核工作计划篇九

20xx年，为进一步加强社区建设，随着社区建设服务发展的需要，全力完成上级交给的各项任务，最大限度去完成和满足广大群众的各种需求，特制定以下工作计划：

一、积极组织下岗失业人员参加街道、社区组织地职业培训、创业培训全年四次；定期完成上级布置的就业指标。

二、积极推荐下岗失业人员就业，多联系单位努力挖掘空岗，及时在“博客”、信息栏公示就业信息。

三、认真办理和审核4050人员的社保补贴工作，做好灵活就业人员的申请台账。

四、积极协助低保再就业人员办理再就业补贴。

五、认真做好退休职工的认定工作，协助街道保障服务平台做好相关的服务。

六、进一步巩固创建充分就业社区的成果，认真完成各项台帐，并及时上报平台。

七、加强医保政策的宣传，力争让没有医保的居民参保，确保医保系统录入正确无误。努力完成上级布置的医保任务。

医疗保险审核工作计划篇十

工作计划网发布2019年社区城镇医疗保险工作计划，更多2019年社区城镇医疗保险工作计划相关信息请访问工作计划网工作计划频道。

2019年，街道办事处医保所在区医保局的正确领导下，团结一心，取得了优秀的成绩。2019年，我们将进一步明确工作目标，理清工作思路，调整工作重点，采取有效措施，努力开拓进取，真抓实干，圆满完成全年工作任务。

一、提高工作标准，创建人民满意办所。

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

四、不断提高素质，积极做好宣传工作。

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态;二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的`理解和支持。

我们相信，在区政府的高度重视和支持下，在区医保主管部门的指导下，在有关部门密切配合下，2019年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我街医疗保险事业的新局面。

医疗保险审核工作计划篇十一

1、在科室主任的领导管理下，开展各类医保（省、市、铁路医保，高新、居民医保，离休干部，省、市农村合作医疗、生育报销、工伤保险）的费用审核、报销工作。

2、认真核实参保患者的参保身份，保管好报销所需各类证件，及时做好电脑系统登记工作。

3、熟悉各类保险政策，负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。

4、严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真细致的做好出院患者的审核、结算及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作。做到提前审核提前发现问题，把问题解决在病人结算之前，缩短患者结算时间。

5、认真做好各医疗保险的业务报表、资料的整理。及时汇总当月的各科室的均次费用，分析当月结算数据，制定控制费用的相关措施。

6、每月及时向医保中心报送结算报表，及时与财务科核对账目，做到账目清楚，数额相符。配合医保中心审核及时回笼我院垫付资金。

1、在科室主任的领导管理下，掌握各类保险政策，负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。

2、负责审核全院参保患者的住院费用及外伤病人病历的审核工作。

3、负责汇总本院医保信息系统出现的问题，及时和信息科沟通解决。

4、监督全院各医保出院患者结算情况，及时督促科室。

5、负责对全院科室进行医保日常工作的检查及医保知识的宣传。

6、做好与医保中心、参保患者及科室间的协调工作，随时收集相关意见或建议，不断。

总结。

改进服务工作为病员提供便捷、优质的结算、报销业务。

7、负责医院医保项目维护及对照工作。

医疗保险审核工作计划篇十二

辞去了20xx年，即将迎来20xx年，在党支部的正确领导下，在领导及同志们的关怀帮助与支持下，本人在本职工作中取得了一定的进步，对单位作出了一定的贡献，现对我的年终总结如下汇报：我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下：思想上，我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习，关心国家大事，认真学习“三个代表”的重要思想，自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上，认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上，较好地完成了各项工作任务。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作;坚持做到为参保患者提供优质服务，维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，在领导的带领下，我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

20xx年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习,差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反溃到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心。请保留此标记。)组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。

一、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础。

一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。几年来，我始终坚持学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，尤其是“三个代表”重要思想，坚持学习党的路线、方针、政策，积极投入到“先进性教育”等主题学习教育活动中去，先后参加了两期县委组织部举办的“青年干部培训班”，并取得了优异的成绩，还曾两次下派到乡镇接受基层锻炼，撰写了万余字任职报告《我县农村经济发展的必由之路》，得到各级领导的表扬，报考了中央党校函授本科班，取得了中央党校本科毕业证书并被评为“优秀学生”。

在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。

二、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务。

从事医疗保险工作期间，我积极参与了医保中心的筹建工作，参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员参保;二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续;三是接待来信来访，提供咨询服务;四是积极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前，我县参保人数已达1.x余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。

三、培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象。

在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。

几年来，我虽然取得了一定成绩，但在工作和学习中也存在着一些缺点和错误，如工作中有时出现求快失稳，学习上不够高标准、严要求等问题，取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。今后，我将进一步加强学习，提高工作能力和水平，努力争取工作学习更上一层楼，为更好地完成本职工作打下坚实的基础。

医疗保险审核工作计划篇十三

城乡居民医疗保险工作是一项民心工程，是党委、府减轻农牧民负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时，就2018年城乡居民医疗保险工作作如下安排：

1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险策、报销办法、程序等宣传，提高全民参保意识，促进城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，严格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。

3、加大基金自查工作力度，加强基金运行分析力度，确保基金安全运行。

4、组织开展全县各机关单位、乡(镇)人民府会计、农保员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。

5、进一步加强医保经办机构管理，督促规范各级定点医疗机构的服务行为。

6、加强“二代社保卡”的发放力度，大力宣传异地就医结算的备案的重要性。

7、积极做好工作总结、目标管理工作、财务统计账务报表的同时，按时完成县委、府和省、州、县业务主管部门交办的其他工作任务。

医疗保险审核工作计划篇十四

开展城镇居民基本医疗保险工作，不仅是重大的经济和社会工作，而且是重大的政治任务，是党中央、国务院惠民利民的一项“德政工程”、“民心工程”。各村各单位要切实增强做好这项工作的使命感、责任感和紧迫感，扎实做好城镇居民基本医疗保险工作。

二、工作目标。

到年9月覆盖面达30%以上,月力争覆盖面达100%。

三、实施步骤。

整个工作分三个步骤进行。

(一)成立工作领导小组，明确各部门职责(6月1日至6月10日)。

各部门的工作职责：

1、宣传办公室负责城镇居民参保的舆论宣传工作。

2、发展办负责组织实施和管理及城镇居民状况的调查工作;具体负责居民医保的资料审定、信息录入、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付、医保卡制作和发放等相关工作;并定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

3、乡中心校负责以学校为单位做好学生参加居民医保的登记、缴费工作。

4、民政办负责界定和审核低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体;帮助做好特困群体个人支付的医疗费用等的补助工作。

5、卫生院应加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务。

6、各村应积极搞好社区平台建设，负责组织居民医保的入户调查、登记、缴费工作。

(二)宣传发动(6月10日至6月30日)。

1、在全体干部会上传达城镇居民基本医疗保险工作相关文件精神。

2、组织乡劳动保障经办人员参加政策理论知识和业务培训，提高工作水平，确保城镇居民基本医疗保险工作开展顺利。

4、劳动障工作人员入户做深入细致的宣传发动工作，向符合参保条件家庭发放医疗保险政策业务指南宣传单，确保人人知晓。学校做好全体学生的动员宣传工作，力争做到全员参保。

5、充分利用宣传栏、标语等，使城镇居民医保政策家喻户晓。

(三)申报登记缴费、造册、发卡(7月1日至12月30日)。

1、参保对象到乡发展办登记并缴纳医疗保险费。

2、乡发展办应当对城镇居民的登记资料进行复查核对，对于不符合参保条件的，应当说明理由。

3、以乡村为单位统一凭登记材料、缴费凭证向县医疗保险管理中心办理有关参保手续。

4、参保居民的信息录入工作由乡发展办负责。

6、12月乡发展办及各驻村指导员将居民医保卡发放到参保人员手中。

(四)启动补偿。

2011年参保人员缴费后，即可享受相应的居民医保待遇。

医疗保险审核工作计划篇十五

免赔额条款。免赔额是指损失在一定限度内、保险公司不负赔偿责任的额度，对被保险人经济上可承受，金额较低的医疗费用，规定免赔，可省去保险人的大量工作，降低保险人的运营成本。

比例给付条款。保险人按照总费用的某一固定比例给付保险赔偿金(例如保险人承担70%，被保险人自付30%);也有保险单以累进比例给付，即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累计递增，被保险人自付的比例累计递减。

给付限额条款。由于危害人体健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大。为了保障保险人和广大被保险人的利益，一般对保险人医疗保险金的最高给付有限额规定，以控制总支出水平。

脱保渠道。

网上投保。

随着互联网的发展，国内出现一批在线投保比价平台。消费者只要乐意，就可以在网上查到险种的基本内容，例如承保范围、保障金额、保费、时效等等。轻松填写一些基本资料，选择想要投保的险种就可以完成投保。

代理人服务。

虽然越来越多的投保渠道纷纷登场，可比较传统的代理人制度依然有它的优势。代理人对自家保险公司的产品非常了解，而且也有不少保险公司积极对自己的代理人进行财务规划等培训，使得代理人能够针对客户不同的职业、年龄、家庭结构等因素，设计比较完善的保障方案。同时，选择通过代理人购买的另一大好处是可以得到续期、理赔等售后服务，形成长久的合作关系。

保险代理公司。

如果说，由于保险代理人只能推销自己公司的产品，其中不免存在言过其实、不够客观的方面，那么保险代理公司则可以推荐不同公司的险种，让消费者有个比较，也能比较客观地分析险种，更好地满足投保人需要。这种产品间横向比较使投保人选择的范围更加广泛。这也是保险代理公司的最大优势。

保险经纪公司。

代理人是保险公司的代理人，代表保险公司的利益;而经纪人则是投保人的经纪人，考虑的是投保人的利益。从这一点上不难看出，保险经纪公司比代理人或是保险代理公司来得更加客观些。这样，更有利于投保人找到合适的保险组合，不受代理人或者代理公司偏好的误导。

银行投保。

通常在银行销售的保险是设计比较简单，消费者容易理解的储蓄、分红型保险，而需要仔细研究条款的健康险、长期寿险等产品，在银行柜台上很少见到。在银行买保险非常方便，只要当场签保险合同即可，在费率上通常会低一些。

1.商业医疗保险一年要交多少钱。

2.北京市补充医疗保险报销及购买说明。

3.2014年北京市基本医疗保险新规定。

6.关于个人医疗保险的编号查询方法及缴费方法。

9.大病医保与职工医疗保险有什么区别?

10.2015年新出台企业补充医疗保险政策。

医疗保险审核工作计划篇十六

2017年，街道办事处医保所在区医保局的正确领导下，团结一心，取得了优秀的成绩。2018年，我们将进一步明确工作目标，理清工作思路，调整工作重点，采取有效措施，努力开拓进取，真抓实干，圆满完成全年工作任务。

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态;二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。

我们相信，在区政府的高度重视和支持下，在区医保主管部门的指导下，在有关部门密切配合下，2018年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我街医疗保险事业的新局面。

医疗保险审核工作计划篇十七

一、用人单位和职工按规定参加基本医疗保险并按时缴费的，职工从缴费次月起开始享受基本医疗保险相应待遇。

二、基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准以及相应的管理办法，按国家、省、市的有关规定执行。

三、基本医疗保险基金只负责支付符合本市基本医疗保险规定的用药、诊疗、医疗服务设施范围和标准的医疗费用。

四、普通门(急)诊医疗费用：由个人账户资金支付，个人账户资金用完后，由个人以现金支付。

五、住院医疗费用：基本医疗保险统筹基金支付住院费用设定有起付线(统筹基金起付标准)、共付段(起付线以上、封顶线以下部分的医疗费)、封顶线(统筹基金最高支付限额)、重大疾病补助。

医疗保险审核工作计划篇十八

2018年，为进一步加强社区建设，随着社区建设服务发展的需要，全力完成上级交给的各项任务，最大限度去完成和满足广大群众的各种需求，特制定以下工作计划:。

一、积极组织下岗失业人员参加街道、社区组织地职业培训、创业培训全年四次;定期完成上级布置的就业指标。

二、积极推荐下岗失业人员就业，多联系单位努力挖掘空岗，及时在“博客”、信息栏公示就业信息。

三、认真办理和审核4050人员的社保补贴工作，做好灵活就业人员的申请台账。

四、积极协助低保再就业人员办理再就业补贴。

五、认真做好退休职工的认定工作，协助街道保障服务平台做好相关的服务。

六、进一步巩固创建充分就业社区的成果，认真完成各项台帐，并及时上报平台。

七、加强医保政策的宣传，力争让没有医保的居民参保，确保医保系统录入正确无误。努力完成上级布置的医保任务。

医疗保险审核工作计划篇十九

20**年上半年，在县人力社保局的领导下，我中心紧紧围绕中央、市、县医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我县20上半年医疗保险工作总结如下。

一、基本运行情况。

（一）参保扩面情况。

截至6月底，全县参加城乡居民医保人数461843人（农村414648人、城镇47195人），参保率为95.18%。其中参保人员中，普通居民424886人，城乡低保对象21494人，残疾人7608人（含农村1-4级残疾人7263人、城镇1-2级重度残疾人345人），农村五保对象1231人，在乡重点优抚对象1990人，农村计划生育扶助对象4634人；职工医保参保人数27586人，完成市下达扩面任务26994人的102.19%；生育保险参保人数5432人，完成市下达扩面任务5900人的92.07%。

（二）基金筹集情况。

截至6月底，城乡居民医保已筹基金10121.21万元，占当年应筹基金13419.16万元的75.42%;职工医保已筹基金2815.79万元，完成征收计划5000万元的56.32%；生育保险已筹基金37.93万元，完成征收计划60万元的63.22%。

（三）基金支出情况。

今年1-6月，城乡居民医保基金支出6251.81万元，占当年应筹基金总额13419.16万元的46.59%。其中，住院补偿支出5002.68万元，占基金支出的80.02%；门诊补偿支出1204.04万元，占基金支出的19.26%；儿童大病补偿支出45.08万元，占基金支出的0.72%。职工医疗保险县内基金支出1425.54万元，占当年已筹基金2815.79万元的50.63%。生育保险基金支出8.89万元，占当年已筹基金37.93万元的23.44%。

四、参保患者受益情况。

今年1-6月，城乡居民医保共有23.45万人、64.68万人次就医补偿，补偿人数、人次分别占参保人数的50.78%、140.06%；人均住院补偿1402元，比去年同期1144元增加258元，增长22.55%；住院实际补偿比例为49.60％，比去年同期46.78%提高了2.82个百分点；在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例为66.45%。职工医保共有1785人次住院，人均住院补偿7986元，县内住院实际补偿比例为68%，在二级及以下医疗机构政策范围内的住院报销比例为72%。

二、主要工作。

（一）积极准备，加快市级统筹推进步伐。

1、开展考察调研。了解开展城乡居民医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。

2、做好统一规划。制定我县城乡居民医保纳入市级统筹的实施方案和工作计划，主动与市级有关部门沟通，了解市级统筹的具体要求，反映我县的实际情况。

3、开展了城乡居民社会保障卡信息数据的采集、上报、比对工作，召开了社会保障卡信息修改培训会，目前各乡镇正在进行数据修正和补采照片工作。

4、及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我县存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保348人，换发信息错误等社会保障卡624张。

（二）完善协议，加强两定机构管理。

1、经多次讨论、认真分析、征求意见，修订完善了定点医疗服务协议条款。

2、对定点医疗机构的服务行为、服务质量作了严格的要求，重点加强了住院病人的管理，制定了公开、透明的考核指标，切实加强住院费用的控制。

3、对年的服务协议内容进行了培训，对两定机构的服务协议实行集中、统一签定，与228个定点医疗机构和39个定点零售药店签订了《服务协议》，明确了双方的权力、义务和违约责任。

4、定期对《服务协议》执行情况进行督促检查。今年1-6月，下路镇中心卫生院、万朝镇卫生院等6个定点医疗机构未严格执行《服务协议》相关内容，存在未给患者提供日清单、在院率差、挂床住院等问题，按《服务协议》规定，共扣取违约金27800元。

（三）指标考核，控制费用不合理增长。

对住院费用符合补偿比例、实际补偿比例、次均住院费用、平均床日费用和门诊一般诊疗费用等重点指标进行定期考核，政策指标由中心直接确定，控制性指标依据前三年数据，与定点医疗机构协商一致确定，以共同规范医疗服务行为，控制医药费用的不合理增长。

据统计，今年1-6月，城乡居民医保县内定点医疗机构住院费用符合补偿比例为92.27%，比去年同期的89.87%提高2.4个百分点;县内住院实际补偿比例为54.48%，比去年同期的52.29%提高了2.19个百分点；县内次均住院费用为2163元，比去年同期的2254元降低91元；县内平均床日费用为264元，比去年同期的285元降低了21元。但还有马武镇中心卫生院、中益乡卫生院等21个定点医疗机构未达到规定考核指标，共扣减定点医疗机构补偿资金65913元。

（四）强化监管，严肃查处违规行为。

1、定期开展住院病历评定。城乡居民医保医疗服务行为评定专家组，每季度对审核人员抽取的有争议的住院病历进行评定，主要查病历资料是否齐全，内容是否完整，辅助检查、临床用药、治疗和收费是否合理。今年一季度评定住院病历250份，其中有138份病历存在滥用辅助检查、不合理用药和不合理收费现象，占病历的55.2%。有28个定点医疗机构均存在不同程度的违规行为，共扣减违规费用27388元，同时按《协议》规定承担1倍的违约金27388元。

2、加强病人回访。采取日常和定期回访相结合的方式，日常回访是审核人员根据每月的报账资料通过电话随机抽查回访；定期回访是由乡镇合管办和村组干部定期负责对每季度就诊的住院病人进回访，同时医保中心根据回访情况进行抽查。今年1-6月，共回访住院病人、发生费用较大的慢性病病人1239人次，回访过程中查获大歇镇卫生院协助2名患者冒名顶替，发现1名患者冒用同姓名骗取补偿，共追回补偿金20790.60元，同时扣大歇镇卫生院10倍违约金24532元。

3、注重日常审核。定点医疗机构在每月提供报账材料时，还必须提供住院病历资料，审核人员通过查看报账资料和核对网上信息相结合的审核方式，对报账资料的真实性、准确性和完整性等进行审核。今年1-6月，抽查县内报账资料8443份，抽查住院病历5762份，审核县外住院报账资料2886份。在日常审核中，共查处过度使用辅助检查、滥用中医服务项目、乱收费等问题，共追回违规补偿资金25432.77元。

（五）积极探索，开展城乡居民医保支付方式改革。

1、开展了城乡居民医保住院按床日付费试点。根据不同类别疾病在治疗过程中的病情进展规律，对医药费用进行分段并包干各段床日费用给医疗机构，病人与定点医疗机构按实际发生费用结算补偿，而定点医疗机构与经办机构则按实际住院天数和包干费用来结算补偿的一种付费机制。按床日付费后，试点医疗机构的业务总收入虽略有下降，但纯收入却有所增加，参保患者的住院医药费用明显下降，实现了医疗机构支持、老百姓认可的“双赢”效果。试点医疗机构的次均住院费用453元，较同类非试点医疗机构的797元减少344元，降低了43.16%；试点医疗机构的平均床日费用为74元，较同类非试点医疗机构的115元减少41元，降低了36.65%；试点医疗机构的住院实际补偿率为74.4%,较同类非试点医疗机构的71.08%提高了3.32个百分点。

2、开展了门诊一般诊疗费用实行总额支付。根据各乡镇当年的参保人数、门诊发病率和各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构上年度的门诊就诊人数及人次等情况进行综合分析后，核定各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构的一般诊疗费的补助限额。补助原则：总额预算、限额使用、据实支付、超支不补。

三、存在的主要问题。

（一）工作量大，现有工作人员严重不足。

医保中心现有在编在岗人员13名，管理各类参保人员51万人，管xx县内定点医疗机构、定点零售药店351个，人均管理参保人员3.92万人，人均管理“两定”机构27个。由于服务监管对象多，工作面宽量大，现有人员工作任务繁重，单位参公后医疗相关专业人员招不进来，影响了工作有效开展。

（二）无办公用房，群众办事极不方便。

医保中心由于没有办公用房，现分别在县卫生局xx县工商银行两处租用房屋办公，并且在县卫生局租用的办公用房属d级危房。由于一个单位分两个场地办公，而且场地狭窄、办公设施落后，这不仅给单位工作和管理带来不便，也给老百姓办事带来很大不便。

（三）医疗服务行为有待进一步规范。

目前，实行国家基本药物零差率销售后，定点医疗机构获取更大的利润，出现了一些不良医疗服务行为，如过渡使用辅助检查、滥用中医服务项目等违规行为，医保中心虽然出台了相应的管理措施，但对医务人员服务行为的监管依然困难。

（四）住院医药费用的增长较快。

由于我县未开展门诊统筹，导致门诊病人住院化现象突出，加重了住院医药费用的增长。今年年1-6月，全县城乡居民保险共发生住院医药费用总额为10509.90万元，比去年同期的6848.20万元增加3661.70万元，增长了53.47%，远超过我县农民人均纯收入的增长幅度。

四、下半年工作重点。

（一）按照城乡居民医保市级统筹办公室安排，加强城乡居民医保市级统筹的组织领导，明确任务责任，制定实施方案，精心组织，加强培训，广泛宣传，积极稳妥推进城乡居民合作医疗保险市级统筹试点工作。

（二）加大宣传和动员力度，认真搞好20城乡居民医保个人筹资工作，按时完成筹资工作任务，确保参保率达95%以上。

（三）进一步加大监督检查力度。开展一次医疗保险全面督查工作，重点对《服务协议》执行情况进行督查，并加大对违规行为的查处力度。

（四）加强医保中心能力建设。积极争取完善中心内部机构设置，着力抓好干部职工的思想、作风和廉政建设，强化教育和培训工作，提高职工的业务素质和工作能力，坚持以人为本，增强服务意识，优化服务环境，为广大参保人员提供优质、高效的服务，提升医保工作新形象。

医疗保险审核工作计划篇二十

第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

一、一般工伤待遇企业或劳动者在工伤发生之日起30日内进行工伤申报的情况，待遇如下表：

一般工伤单位支付保险基金支付备注医疗费。

资的发放，及各种福假肢、矫形器、假眼、假牙利待遇不变（12个月，辅助器具费和配置轮椅等最多可延长12个月）。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自停工留薪期单位保险理或者生活部分不能自理3费用的支付；生活护理费个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

如企业没有按规定申报工伤，则工伤认定期间的医疗费用、住院伙食补助、外地就业交通、食宿费用等工伤认定下来之前的费用全部由单位自行承担。

个月本人工资）。

退休；自劳动能力鉴定结论的次月支付2、按月支付90%本人工资的2、以伤残津贴为基伤残津贴并不低于当地最低工资标准。

1、一次性伤残补助金（25个月本人工资）。

二级数缴纳基本医疗保险1、保留劳动关系至退休；保险基金支付的待遇自劳动能力鉴定结论的次月支付2、按月支付85%本人工资的2、以伤残津贴为基伤残津贴并不低于当地最低工资标准。

1、一次性伤残补助金（23个月本人工资）。

数缴纳基本医疗保险1、保留劳动关系至退休；三级2、按月支付80%本人工资的2、以伤残津贴为基伤残津贴并不低于当地最低数缴纳基本医疗保工资标准。

险；1、一次性伤残补助金（21个月本人工资）。

1、保留劳动关系至退休；保险基金支付的待遇自劳动能力鉴定结论的次月支付保险基金支付的待遇自劳动能力鉴定结论的次月支付四级2、按月支付75%本人工资的2、以伤残津贴为基伤残津贴并不低于当地最低工资标准。

数缴纳基本医疗保险；1、保留劳动关系，如劳动者自行提出1、一次性伤残补助金（18个月本人工资）。

解除可终止劳动关系；如劳动者自行提出解除单位及保险基金需支付：

五级单位支付：一次性伤2、单位可安排工作；残就业补助金；2、如个人提出解除劳动关无法工作的按月发系，保险基金还需支付备注给个人70%的伤残津保险基金支付：一次中注明的一次性工伤医疗补贴并不低于当地最性工伤医疗补助金；助金；低工资标准；原劳动者不解除期间3、单位缴纳五险；享受单位待遇停止如劳动者自行提出解1、保留劳动关系，除单位及保险基金需如劳动者自行提出支付：

解除可终止劳动关系；单位支付：一次性伤1、一次性伤残补助金（16个月本人工资）。

低工资标准；3、单位缴纳五险；原劳动者不解除期间享受单位待遇停止；如劳动者自行提出解除单位及保险基金需1、一次性伤残补助金（13个月本人工资）。

2、如个人提出解除劳动关系或合同到期企业提出解除，保险基金还需支付备注中注明的一次性工伤医疗补助金；劳动合同期满或劳动者自行提出解除可终止劳动关系；单位正常安排工作支付：

单位支付：一次性伤残就业补助金；保险基金支付：一次性工伤医疗补助金；原劳动者不解除期间享受单位待遇停止；如劳动者自行提出解除单位及保险基金需七级1、一次性伤残补助金（11个月本人工资）。

劳动合同期满或劳动者自行提出解除可终止劳动关系；单位正常安排工作支付：

单位支付：一次性伤残就业补助金；保险基金支付：一次性工伤医疗补助金；原劳动者不解除期间享受单位待遇停止；如劳动者自行提出解除单位及保险基金需八级1、一次性伤残补助金（9个月本人工资）。

2、如个人提出解除劳动关系或合同到期企业提出解除，保险基金还需支付备注中注明的一次性工伤医疗补助金；支付：

劳动合同期满或劳动者自行提出解除可终止劳动关系；单位正常安排工作单位支付：一次性伤残就业补助金；保险基金支付：一次性工伤医疗补助金；原劳动者不解除期间享受单位待遇停止；九级1、一次性伤残补助金（7个月本人工资）。

十级2、如个人提出解除劳动关系或合同到期企业提出解除，保险基金还需支付备注中注劳动合同期满或劳动者自行提出解除可终止劳动关系；单位正常安排工作如劳动者自行提出解除单位及保险基金需支付：

单位支付：一次性伤。

明的一次性工伤医疗补助金；残就业补助金；保险基金支付：一次性工伤医疗补助金；原劳动者不解除期间享受单位待遇停止；注：1、七至十级工伤除劳动者自行提出解除外，如单位因劳动合同到期终止单位不续签及单位主动提出解除劳动关系的（不包括员工劳动能力鉴定结论下来正常工作后重大违反公司劳动纪律）的情况，还需要支付劳动者一年一个月，不满半年半个月的经济补偿金。

一次性伤残就业补助金标准：单位：个月。

注：20—30周岁含20周岁，不含30周岁，依此类推。

三、江苏省关于用人单位破产、撤销、解散等情况的处理办法。

第二十八条用人单位破产、撤销、解散进行资产变现、土地处置和净资产分配时，应当优先安排解决工伤职工的有关费用。有关工伤保险费用及工伤待遇支付按照以下办法处理：

（三）七至十级工伤职工，按照本办法第二十四条规定标准的１１０％发给其一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，工伤保险关系终止。

第二十九条用人单位分立、合并、转让，工伤职工不转入承继单位的，按照本办法第二十八条规定从原用人单位有效资产变现收入中安排工伤职工的有关费用。

用人单位分立、合并、转让，工伤职工转入承继单位的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任；原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。

四、职工因工死亡，其直系亲属领取：

（一）丧葬补助金（６个月的统筹地区上年度职工月平均工资）；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月４０％，其他亲属每人每月３０％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加１０％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由^v^劳动保障行政部门规定；注一：依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金［＊职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按职工因工死亡时的条件核定］1、完全丧失劳动能力的；2、工亡职工配偶男年满6o周岁、女年满55周岁的；3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；4、工亡职工子女未满18周岁的；5、工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

注二：应按月享受的供养亲属抚恤金，未成年子女一次性支付至18周岁。配偶、完全丧失劳动能力的成年子女和父母一次性支付至75周岁，最长不超过20年。

（三）一次性工亡补助金标准为４８个月至６０个月(苏州60个月)的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受本条第一款规定的待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受第（一）项、第（二）项规定的待遇。(注：停工留薪期一般不超过１２个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过１２个月。)伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区劳动保障行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定。

职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起３个月内照发工资，从第４个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的５０％。职工被人民法院宣告死亡的，按照本职工因工死亡的规定处理。

医疗保险审核工作计划篇二十一

尊敬的公司领导：

我个人受聘来单位连续工作时间已经有了十年以上，日常负责运输部门的安全保卫、食堂做饭和其他任务。一个人一个职位，诚实，勤奋得做着本职工作。

一直以来，我们坚持服从领导安排，遵守单位的规则和法规，努力尽职完成单位交付的任务。连续十年以来确保着单位财物白天、黑夜的不受任何损失。我们的保卫工作成绩得到了单位领导的肯定，也得到了单位待遇部门的关注。

入职第三年我们就成为了永久员工，享受生活津贴、劳动奖金、医疗保险。后来，市政府实施奖金的规定，资助都是统一的标准，因为我们还没有满足统一标准所要求的条件，从而失去了很大一部分的`福利保障，基本工资反退到了原来的600元，1000元作为食堂工资，总共1600元是家庭的全部月收入。我作为家庭的主要经济支柱，承担了所有的家庭开销。我这一点微薄的工资是难以维持正常的家庭生活。另一方面，随着时间的推移，我们在已经到了中年，面临着很大生活压力，身体上也已经出现了许许多多的问题。

面对困难，我们坚信公司能够给予我们一份合理的福利保障，这也是当今社会进步和发展的必然趋势，我也坚信公司能够体恤我们底层员工，给予我们通过医疗保险。

此致

敬礼！

xxx。

20xx年xx月xx日。