患者授权委托书效力（热门18篇）
总结对于日常生活中的经验教训有着重要的作用。设置可量化的目标，可以帮助我们更好地提高自己。以下是一些相关数据和统计结果，可以为您做出决策提供依据。
患者授权委托书效力篇一
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：性别：年龄：
工作单位：职业：住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名：性别：年龄：
工作单位：职业：住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分。
患者授权委托书效力篇二
委托人：
受托人：
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时;本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
委托人：
受托人：
日期：
患者授权委托书效力篇三
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托xx作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的`签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：xx。
受委托人签名：xx。
xx年xx月xx日。
患者授权委托书效力篇四
委托人：
受托人：
患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。
委托人：
受托人：
日期：
患者授权委托书效力篇五
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）。
日期：
受委托人签名：
（指印）。
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
患者授权委托书效力篇六
患者姓名___________性别_____年龄____科别___________病案号___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。
日期：_____________
患者授权委托书效力篇七
委托人：
受托人：
委托人声明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的`基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人：
受托人：
日期：
患者授权委托书效力篇八
委托人：
受托人：
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人：
受托人：
日期：
患者授权委托书效力篇九
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人签名(印章)____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
患者授权委托书效力篇十
委托人（患者本人）情况：
受托人情况：
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__________________作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：___年___月___日。
受托人签名：___年___月___日。
患者授权委托书效力篇十一
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
代理人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
委托人签名：________时间：________时分
代理人签名：________时间：________
患者授权委托书效力篇十二
依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：_______。
受委托人：______________。
________年_______月_______日。
患者授权委托书效力篇十三
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人（签署）：___________。
受托人（盖章）：___________。
_______年_______月_______日。
患者授权委托书效力篇十四
委托人（患者）姓名：性别：年龄：床号：身份证号码：电话号码：住址：受委托人姓名：性别：年龄：与患者关系：与委托人关系：身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的'医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）。
日期：
受委托人签名：
（指印）。
日期：
患者授权委托书效力篇十五
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日
注：委托人是指具有完全民事行为的.患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者授权委托书效力篇十六
患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为____________________________________________。
委托人：_______。
受托人：_______。
________年_______月_______日。
患者授权委托书效力篇十七
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的.一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________。
受托人（盖章）：___________。
_______年_______月_______日。
患者授权委托书效力篇十八
受委托人姓名：性别年龄联系电话：
有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他。
与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他：
委托人声明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的。
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期：年月日
受委托人签名：日期：年月日
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
