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交通事故自行协议书篇一

_______年_______月_______日，_______在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和_______驾驶的蒙____号货车相撞，致使_______受伤。_______被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于_______年_______月_______日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，_______的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆蒙____号货车是_______出资购买的，又雇佣_______负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

赔偿人：（签名）_______被赔偿人：（签名）_________。

交通事故自行协议书篇二

20__年7月31日凌晨30分，在_______小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁at__的出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的.医药费7000元及摩托车维修费。

二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共__________元。

三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

甲方（签字）：__________。

乙方（签字）：__________。

日期：__________

交通事故自行协议书篇三

1、___年___月___日，甲方________驾驶车牌号码为__________在_______路段向__________行使，与乙方___________发生接触。

2、乙方受伤住院期间，甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等共计_______元（大写：______________）；后续治疗费________元（大写：____________）。

3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

4、乙方需积极配合甲方办理保险赔付事宜，及时提供甲方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，甲乙双方的赔付责任即算完毕，乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。

6、本交通事故协议书一式三份，协议甲方乙方各一份，_______交警队一份存档备查。

甲方（签字）：_______。

_______年____月_______日。

乙方（签字）：_______。

_______年_______月_______日。

交通事故自行协议书篇四

甲方：

乙方：

丙方：

________年11月4日，甲方驾驶xx号小型普通客车与由乙方驾驶川w82895号普通二轮摩托车（搭乘丙方）在德昌县交通路邮电宾馆路段相撞，造成乙方、丙方受伤住院，两车受损的交通事故。

现经当事双方协商，达成以下协议：

1、乙方、丙方住院期间医疗费用由甲方全部承担（费用已付），伤情自负；

2、两车车损修复费用及取车费用由甲方承担（费用已付）；

4、此事故就此协商了结结案，当事双方不得因此事故再发生任何纠纷；

5、此协议自签字之日起生效。

甲方签字：

乙方签字：________。

丙方签字：________________。

________年________月________日。

交通事故自行协议书篇五

交通事故自行协议书篇六

甲 方： 身份证号码：

联系电话：

乙 方： 身份证号码：

联系电话：

交通事故基本事实及双方责任：

年 月 日，甲方驾驶出租车（xxxxxx）在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子受伤。由巴中市公安局交通警察快处中心认定：甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币2000.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币（捌仟元整人民币）。

二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

四、本协议一式二份双方各存一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

交通事故自行协议书篇七

甲方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。

乙方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。

20____年___月___日___时___分许，_________与_________在_________地点_________发生交通事故，导致_________受伤(或死亡)，车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第_______________号道路交通事故职责认定书)。

以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时带给。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他职责互不追究。

四、本协议资料是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：

乙方签字：

交通事故自行协议书篇八

丙方：杨发珍。

20xx年11月4日，甲方驾驶川waj560号小型普通客车与由乙方驾驶川w82895号普通二轮摩托车（搭乘丙方）在德昌县交通路邮电宾馆路段相撞，造成乙方、丙方受伤住院，两车受损的交通事故。

现经当事双方协商，达成以下协议：

1、乙方、丙方住院期间医疗费用由甲方全部承担（费用已付），伤情自负；

2、两车车损修复费用及取车费用由甲方承担（费用已付）；

4、此事故就此协商了结结案，当事双方不得因此事故再发生任何纠纷；

5、此协议自签字之日起生效。

甲方签字：乙方签字：丙方签字：

20xx年5月23日。

交通事故自行协议书篇九

_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_____圆整(_____元整)。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____见证方：_____。

签约日期：

交通事故自行协议书篇十

代理人：______，住址同上，身份证号：______，系甲方________之妻。

_________年___月___日___时___分，________驾驶贵______号小型客车由___往___方向行驶，当行驶至三桥立交桥时，与行人________发生交通事故，致________受伤。该事故经___市公安局交通警察一大队云公交认字（_________）第______号《道路交通事故认定书》认定：________负此次事故主要责任；________负此次事故次要责任。事后，________已经支付了截至到____________年___月___日的医药费___万元。

现甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商后，对事故造成的损害赔偿达成如下协议：

一、乙方赔偿甲方因此次事故造成的一切损失费用人民币___元整（___元）。

注：该费用包括但不限于医疗费、残疾赔偿金（如甲方死亡则为死亡赔偿金及丧葬费）、残疾辅助器具费、误工费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等等因此次事故造成的一切任何损失。

二、第一款所述赔偿款于本协议签订日支付___万元；余款在甲方提供保险公司所需材料给乙方之日起___日之内支付。

三、本协议自签字之日起生效，本协议生效后，甲方不得以任何形式及以任何事实和理由再就本事故追究乙方或为乙方担保的任何人的法律责任；且乙方收回__________年___月___日________、_____为乙方担保时出具的《担保书》（该担保书自本协议签订之日自动失效）。

四、违约责任：

1、甲方如违反该协议约定再就本次事故向任何人（含甲方或为甲方提供担保的________、_____等人）要求赔偿或其他形式追究法律责任，则由甲方向乙方支付该协议约定赔偿金额等同的违约金。

2、如乙方违反协议约定的金额及期限向甲方支付款项，乙方除按约支付款项外，还需向甲方支付未付金额1倍的违约金。

五、备注：因甲方________无法签字，本协议________的签字由其妻子（）代为签字，再由________捺手印。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门存一份。

甲方：乙方：

见证人：

合同签订时间：年月日。

交通事故自行协议书篇十一

因甲方_____驾驶的车牌为________的_____车从_____到_____方向行驶，在行至_____处与_____驾驶的车牌为________的_____车相撞，致______受伤。_______受伤较重，在______医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_____已基本康复。

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_______元(大写：______元整)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方：乙方：

________年____月____日。

交通事故自行协议书篇十二

甲方：

乙方：

对于20______年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的2000.00元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的`金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：乙方(签字)：

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

交通事故自行协议书篇十三

甲方：

乙方：（以上均写明、姓名、性别、出生xx年xx月xx日、民族、职业、住址、电话）

xx年xx月xx日时分，于xx驾驶小客车（内乘王xx、王x）由西向东行至****市xx区xx与xx国道交叉口西***公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成**xx抢救无效死亡。现xx（甲方）与xx（乙方）的***名近亲属（乙方）就xx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计****万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方xx支付给了乙方xx的哥哥xx）。

二、甲方将上述****万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：乙方：

xx年xx月xx日

交通事故自行协议书篇十四

甲、乙双方就____年____月____日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：

一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在人民医院治疗，已痊愈出院。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计________元人民币。

三、乙方在本协议签订之日起____日内，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金________元。

五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。通讯地址________________，联系电话____________。

七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。

甲方：____________乙方：____________。

____年____月____日____年____月____日。

交通事故自行协议书篇十五

事件概括：20____年7月3日22时35分，____（甲方）驾驶小客车由东向西行至____路与____路交叉口西______处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的____相撞，造成____抢救无效死亡。现______（甲方）与____的所有近亲属（乙方）就____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

____年____月____日。

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式____份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：____方：____。

代表：____代表：____。

____年____月____日____年____月____日。