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离婚协议书孩子探视权,孩子由男方抚养篇一

女方：____，____年__月__日出生，住____市______路______号，身份证号：____________________________________。

男女双方于____年__月__日在____民政局(办)办理结婚登记手续。因协议人双方性格不合，夫妻感情破裂，无法继续共同生活，已无和好可能。现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、为避免轻率离婚、冲动离婚，维护家庭稳定，男女双方平等协商一致自愿离婚。双方承诺自婚姻登记机关收到离婚登记申请之日起30日内，任何一方不愿离婚的，可撤回离婚登记申请。冷静期过完后的三十日内，双方应当亲自到婚姻登记机关申请发给离婚证。

二、双方承诺不存在家庭暴力等不适宜离婚冷静期的情形，自愿离婚是双方冷静思考、妥善抉择的结果，既能保障双方的离婚自由，又能保障双方作出正确抉择，双方综合考量并做了保护好未成年子女和双方其他家庭成员利益的相关方案。

三、双方承诺婚前已经履行了如实、妥善和完整的告知义务，不存在婚前隐瞒重大疾病等导致婚姻基础关系无效或者可撤销的情形。

四、子女抚养

1.男、女双方育有一【子/女】，姓名为_____，身份证号为：_____。

2.双方同意，儿子/女儿____由女方抚养，由男方每月给付固定抚养费______元，在每月____号前付清，直至孩子完成大学学历，男方同意每隔3年上调固定抚养费_____%。孩子医疗费、学费、报班辅导费等费用，由双方各负担50%，男方应在女方出示上述费用票据后一个月内支付。

五、财产分割

1.【存款】双方婚姻关系存续以来，目前共有存款元，目前男方账户_____元，女方账户_____元，双方同意，方在本协议签订之日起3日内给_____方_____元。

2.【房产】双方有夫妻共同财产座落在____路____小区____室商品房一套，价值人民币____万元，现协商归女方____所有，由女方一次性给付男方____现金____万元，此款在本协议签订后的7天内付清;此房内的家用电器及家俱归女方____所有。产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。

3.【户口】男方应在个月内迁出户口。

4.【车辆】双方目前有牌汽车一辆，车牌号为，登记在由女方名下，该车辆离婚后由男方所有，男方一次性补偿元给女方，于签订本协议之日起日内支付，女方在收到补偿款后一个月内配合男方办理变更登记手续。

5.【股权】男方持有的公司_____%股权，在离婚后仍归男方所有，男方就此向女方支付人民币元补偿款，该款项于双方领取离婚证之日起日内一次性支付完毕。

6.【虚拟财产】各网络平台具有财产权益的网络账号归方所有，并可以继续使用原有名称，每个季度或年度向另一方支付不低于对应的收益元，且每年底应按照平台官方统计收入的_____%向另一方分红。

六、债务分割

双方确认，以下债务为夫妻共同债务：

1、_____年_____月向的借款______万元;

2、_____年_____月向的借款______万元;

3、_____年_____月向的借款______万元;

上述夫妻共同债务，双方到期后各自承担50%。今后若发现其余债务，在谁名下的债务由自己承担，与另一方无关。若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的，一方在支付完毕后可随时向对方全额追偿，逾期支付的，应按年利率_____%支付利息。

七、不得转移隐瞒财产

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

八、违约责任

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应按照年利率[_____]%支付违约金，并赔偿对方因此遭受的其他损失(包括但不限于诉讼费、律师费、公证费、鉴定费、评估费、差旅费等)。

九、送达地址

该协议载明的双方(各方)通讯地址可作为送达催款函、对账单、法院送达诉讼文书的地址，因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址，导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的，相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。

男方地址：

女方地址：

十、约定管辖

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向_________人民法院起诉。

十一、协议份数及生效

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效双方各执一份，一份交婚姻登记处备案。

男方(签字)：____________ 女方(签名)：____________

______年____月___日 ______年____月___日

离婚协议书孩子探视权,孩子由男方抚养篇二

男方：__，汉族，__年_月_日生，住_省_市_办事处_村,身份证号码_______。

女方：__，汉族，__年_月_日生，住_省_市_村，身份证号码_______。

男方与女方于__年_月_日在_省_市民政局登记结婚，婚后双方感情一直不合，现因夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，经双方协商达成一致意见，自愿订立离婚协议如下：

一、男女双方均自愿解除婚姻关系

二、子女抚养、抚养费及探望权

男女双方婚后于__年_月_日生育一女儿，名__。离婚后，女儿__由女方抚养，随女方生活，由男方按以下方式向女方支付抚养费。(包括衣食住行等基本生活费用、教育费和医疗费等其它所需费用)。

男方从__年_月起，应于每月_日向女方支付孩子抚养费不低于500元/月(随物价上涨双方协商变动)，或将抚养费存入账号为的银行卡内，期间所发生的教育费用及医疗费用，参照实际发生额，由男女双方共同承担，直至孩子年满18周岁。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方每周可以前往女方住所探望孩子1次。具体探望方式为：前往探望/接出探望，每周六或周日可以带孩子出去(周_下午_点前必须将孩子送回)。如男方不按照上述时间将孩子送回，应及时告知女方，否则女方有权拒绝其今后继续探望孩子。

节假日及特殊情况下子女的探望：节假日若男方想探望孩子或带孩子去玩，应提前告知女方，并在约定时间内将孩子送回。

三、夫妻共同财产的处理

夫妻双方无共同财产。

四、债务的处理

双方协商同意，确定在婚姻关系存续期间发生共同债务，由男方承担。双方在婚姻关系存续期间的共同债务包括但不限于农村信用社贷款8万元、女方父母的借款4万元。其中女方父母的借款4万元，男方应在笔款项的银行同期存款利息。

五、协议生效时间的约定本协议一式三份，自婚姻登记机关登记离婚之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方(签章)：

女方(签章)：

日期：_

离婚协议书孩子探视权,孩子由男方抚养篇三

男方：_________，民族：汉，现居住______县______镇______街;身份证号：_________________________________;

女方：_________，民族：汉，现居住______县______镇______街;身份证号：_________________________________。

协议人双方于____________年______月______日在______县婚姻登记处办理了结婚登记手续。因双方共同生活期间性格不合，加之双方在日常生活中经常吵架，导致夫妻感情破裂，已无和好可能。按照《婚姻法》的有关规定，现双方就解除婚姻关系一事达成如下协议：

一、协议人双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

协议人双方在共同生活期间生育一女孩，取名_________，____________年______月出生，离婚后由女方抚养，跟随女方一起生活，男方承担孩子独立生活前的基本生活费、教育费和医疗费每月不低于500元，在每月的5号之前支付至女方指定的银行帐户;如遇到孩子在教育、医疗等方面的大额支出(一次性支出500元以上)，双方各承担50%;对于子女抚养费，不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议原定数额和意向的合理要求。

在不影响孩子身心健康、学习和子女监护方正常生活的前提下，未抚养孩子的一方可随时探望孩子或与孩子保持电话沟通，在孩子的双休日，节假日期间，根据孩子的意愿，在告知另一方后，可以将孩子接到自己身边，另一方有义务协助;双方离婚后，为了孩子的健康成长，双方均不得在孩子面前相互诋毁对方。

三、夫妻共同财产和债务的处理：协议人双方各自名下的存款归各自所有，位于县城英庄的一院房产作价40万元，两辆货车作价6万元，双方离婚后上述房产和车辆归属男方所有，男方另外补偿给女方23万元，在本协议生效的当天该补偿款一次性支付给女方，女方收到该款后给男方出具收据;双方无其它财产分割纠纷;对于共同财产，双方确认没有任何隐瞒、抽逃、转移。如任何一方有隐瞒、抽逃、转移共同财产的，或在签订本协议之前有转移、抽逃财产的，离婚后不管多久，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、抽逃、转移财产的全部份额或大部分份额，并追究其隐瞒、抽逃、转移财产的法律责任，抽逃、转移、隐瞒方无权分割该财产或少分该财产。

夫妻双方在共同生活期间，无共同债务;对于在婚姻存续期间男女双方互不知情的个人债务，则由负债方自行承担。

四、经济帮助及精神赔偿：

协议人双方离婚时相互之间均不要求补偿或经济帮助。

五、其它事项：离婚后，女方由于需要一段时间找居住的地方，男方答应女方暂住在双方婚姻存续期间共有的房屋内，但不得超过一个月时间;离婚后，双方均不得干扰对方及对方父母、亲友的正常生活。

六、违约责任的约定：

离婚后，双方保证按照协议条款严格遵守，履行好各自的义务，任何一方不得违约，如果一方违约给另一方造成损失或者伤害，责任完全由违约方承担;未违约一方提出的合理要求，违约方无条件予以接受。

七、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

八、争议的处理

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方签字按手印：

女方签字按手印：

_____年____月____日

离婚协议书孩子探视权,孩子由男方抚养篇四

男方：______，__年__月__日出生，汉族，住__市__区新村10幢1单元202室。身份证号：………..

女方：______，__年__月__日出生，汉族，住__市__新村10幢1单元202室。身份证号：………..

双方于__年10月14日在__区民政局登记结婚，婚后一度夫妻感情尚可，__年__月__日生一子，名__。后因没有共同语言和性格差异太大，自20__年后，彼此经常发生冲突，并长期分居，夫妻感情完全破裂。现经双方冷静思考，达成离婚协议如下：

一、双方自愿离婚。

二、孩子______随女方生活，男方每月给付抚养费______元至其独立生活止。

男方在不影响孩子生活学习的前提下，可以随时探视孩子，但接回自己家居住必须征得女方的同意。

三、夫妻共同财产：坐落__市__区__名苑15幢1单元1202室，130平米的商品房的所有权归男方所有，男方一次性补偿房价460万元人民币给女方。

四、牌号__奥迪牌轿车归男方所有，购车时向“__股份有限公司”所借的26万元债务由男方偿还。

五、双方无其它共同财产和共同债务。

六、离婚后，女方必须配合男方办理好房产过户手续，相关费用由男方承担。

七、本协议的财产分割的约定在离婚成立时生效!

双方签字：

男方： 女方：

20__年__月__日

离婚协议书孩子探视权,孩子由男方抚养篇五

协议人甲方：__________________

协议人乙方：__________________

协议人甲方乙方双方于______年______月______日在______区人民政府办理结婚登记手续。______年______月______日生育儿子______，因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、甲方与乙方自愿离婚。

二、儿子______由女方抚养，由男方每月给付抚养费______元，在每月5号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在______路______小区______室商品房一套，价值人民币______万元，现协商归女方乙方所有，由女方一次性给付男方甲方现金______万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

五、甲方可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回乙方居住地，如临时或春节探望，可提前一天与乙方协商，达成一致意见后方可探望。

本协议一式______份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人甲方：__________________

协议人乙方：__________________

______年______月______日

离婚协议书孩子探视权,孩子由男方抚养篇六

男方：___，男，汉族，__年_月_日，住址：__市__区__路__号_幢__，身份证号码：________________.

女方：___，女，汉族，__年_月_日，住址：__省__县__镇__村__号，身份证号码：__________________.

男方与女方于年月日在区民政局登记结婚，于年月日(农历月初)生育一子(女)，取名(性别，男/女，汉族，身份证号码：________)。后甲乙双方常因琐事吵架，长期感情不和，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现甲乙双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女甲乙双方自愿离婚

1、甲乙双方自愿解除婚姻关系，自愿签订离婚协议。

2、签订这份离婚协议时甲乙双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。

3、甲乙双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。

无强迫和威胁等违法行为与情形存在。

4、为保证协议的真实性，甲乙双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证，见证人有权持有该协议。

5、甲乙双方身份证复印件、结婚证复印件、债务欠款依据、购房合同复印件、车辆行驶证复印件、出资验资报告书复印件、公司营业执照复印件、子女出生证明书(户口簿)复印件等资料作为本协议附件，构成本协议内容。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

1、子女___由女方抚养，随同女方生活，由女方负责子女抚养费用和日常生活起居。

2、子女的生活费、教育费、医疗费等相关抚养费用全部由甲乙双方共同负责，男方每月支付子女生活费元，直至子女年吗十八周岁。

教育、医疗、保险等大笔资金支出有男女甲乙双方按照一人一半的方式承担。(也可约定由男方或者女方一人承担)

3、女方需负责子女的抚养直至付到子女大学毕业为止。

4、在不影响子女学习、女方正常生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的子女。

女方不得无故阻挠，也不得无故拒绝男方的探望。

三、夫妻婚前财产处理

甲乙双方共同确认：甲乙双方各自名下所有的一切婚前所有的固定资产、存款、股权、投资等一切资产归各自所有。甲乙双方不得以任何理由提出异议并进行权利主张。

四、夫妻共同财产的处理：

1、存款：

(1)甲乙双方现在各自名下所有的一切银行账户存款，归各自所有，不予以分割。

(2)甲乙双方互不主张此部分存款归各自所有的权利。此部分共同财产处理在本协议签订之后，对甲乙双方均具有约束力，各方不得再另行提出异议以及权利主张。

2、房屋：

(1)由夫妻婚后共同出资，一次性付款购买的位于市__区路号幢单元楼号住房一套的所有权归(男)女方所有。

(2)房屋具体信息为：，购房价款：.所有状况：.

(3)作为夫妻共同所有的此部分房产，女方为取得该房屋所有权需现金一次性按照合同价款补偿男方万元(大写：万元整)作为分割此部分财产的补偿金。

(4)房地产权证的业主姓名变更的手续自房产证办理下来之后，1个月内男方协助女方办理。男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。如男方没有按时协助女方办理相关手续，男方应当承担违约责任，并赔偿女方的损失。

(5)本协议签订之后，所有权、居住权、使用权、收益权等基于房屋所有权而享有的一切权利归女方，男方不得有任何异议并主张任何权利。

3、有限公司股份

(1)男女甲乙双方婚内共同出资，并由___持有的有限公司股份，甲乙双方共同确认由___持有的公司股份%是夫妻共同财产范围，在本次离婚协议之时予以分割。

(2)由于有限公司其他股东不同意___作为新股东持股，并不愿放弃优先购买权，为确认股权的完整性，甲乙双方共同确认此%股份股权所有权及收益权利归女方所有，女方以现金补偿男方。

(3)甲乙双方共同确认共同所有的股权价值万元(大写：万元整)，甲乙双方股权以本协议约定的价值为准，不以单独评估为准。女方现金补偿男方的股权金额确定为万元(大写：万元整)。

(4)女方现金补偿男方股权的之后，女方全部持有有限公司股份%股份，女方独立享有该股权的所有权、收益权、经营决策权等基于持有股份的全部权利。

(5)夫妻关系存续期间所基于持有股份而产生的权利义务全部由女方承担。同时，女方持有有限公司股份之后，基于股东而应当履行的权利义务全部由女方负承担，男方概不负责处理相关争议。

4、汽车

(1)夫妻共同出资购买的登记在___名下的汽车基本情况以行驶证登记为准：车牌号码_____、车辆类型小轿车、车辆登记所有人____、品牌型号________、车辆发动机号______.

(2)该辆车所有权归女方所有，男方不要求女方进行现金补偿男方，女方享有基于车辆的所有权而享有的使用权、收益权等一切权利。

(3)车辆按揭款元(大写元整)由女方负责归还，男方不履行还款义务。

(4)基于女方对该车辆的使用、支配、收益、债务等一切事宜由女方负责，交通违章、交通事故处理、还款义务等一切事宜均由女方负责处理，男方一概不负责。

(5)在女方还完车辆按揭贷款之日起7日内，男方需无条件的配合女方进行车辆过户手续的办理。过户所产生的税费、工本费等一切费用由女方负责承担，男方概不负责。

5、其他财产

甲乙双方共同确认无隐匿任何财产的行为，本协议以上载明的财产已经包含了全部夫妻婚姻关系存续期间的夫妻共同财产。已经全部予以了合法分割，如有隐匿自愿承担相关法律责任并须赔偿对方损失。

五、债权债务的处理：

1、债权处理

(1)夫妻关系存续期间，男女甲乙双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有，由甲乙双方各自进行权利主张，另一方不得有任何异议并进行权利主张。

(2)债权不能实现的风险由甲乙双方各自承担，不得因债权不能实现而追究对方任何责任。

2、债务处理

(1)夫妻关系存续期间，男方为夫妻共同生活而进行的项目投资所产生的对外债务为万元(大写：万元整)。此部分债务甲乙双方确认为共同债务，女方对此部分债务予以确认，并不提出异议，由甲乙双方共同偿还。

(2)甲乙双方共同确认，女方对外无共同债务，男方对外亦无其他债务。夫妻共同债务范围以本次协议确认的为准，如有未纳入本协议的债务，则不属于夫妻共同债务，男女甲乙双方各自偿还。债权人主张权利的，由债务承载方各自负责偿还。

(3)由于债务系男方对外进行支借和欠付的，债务组成处理由男方负责处理，在本协议签订之后，女方自愿支付万元(大写：万元整)用于男方偿还夫妻共同债务。此部分款项在女方支付之后，即视为对共同债务进行了处理，女方不在承担此部分债务的偿还。

(4)男方取得该部分用于支付共同债务的万元之后，需将此部分费用全部用于偿还债务，不得将此部分费用挪作他用。如男方将此部分费用挪作他用，男方承担为此所造成的一切损失。

六、经济帮助及精神赔偿：

甲乙双方自愿离婚，互不对对方进行经济帮助，也不对对方进行精神赔偿和补偿。(需要补偿的，约定补偿金额)

七、离婚补偿款总额及款项支付

1、女方补偿男方金额

基于该协议约定：女方须向男方支付房屋补偿款万元(大写：万元整)、股权补偿款万元(大写：万元整)、偿还共同债务万元(大写：万元整)等补偿金合计：万元(大写：万元整)

2、款项支付时间

(1)男女甲乙双方在签订本协议之后，领取离婚证正式离婚之日起，3日内支付男方万元(大写：元整)。

(2)余款万元(大写：元整)女方在支付第一次补偿金之后，个月内全部支付完毕。

(3)具体支付方式为：女方每月日之前支付男方补偿金万元(大写：万元整)，共需支付次。具体支付时间分别为：年月日前支付第一笔款项、年月日前支付第二笔款项、年月日前支付第三笔款项。支付总额为万元(大写：万元整)。

八、离婚证办理

本协议签订之日起，日内男女甲乙双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。

九、违约责任

1、本协议签订之后，男女甲乙双方均需严格按照协议约定履行自己的义务。

一方故意拖延办理出生证明、离婚证、房屋车辆过户等相关协议约定手续，违约方须每日向对方支付万元(大写：元整)作为补偿费用，直至相关手续办妥之日止。

2、女方拒绝支付或者延期支付男方经济补偿金的，须每日向男方支付__万元(大写：元整)作为补偿费用，直至女方按照本协议支付相关费用之日止。

十、协议生效时间的约定：

本协议一式六份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，见证人及见证律师各一份。

十一、争议解决

如本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。

十二、其他约定

1、协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

2、本协议以下无正文。

男方(捺印)：女方(捺印)：

时间：时间：

见证人：

见证律师：

执业证号：

离婚协议书孩子探视权,孩子由男方抚养篇七

协议人(男方)：______________

身份证号：_________________________

协议人(女方)：______________

身份证号：_________________________

协议人________与________，双方于________年________月________日在中华人民共和国________省________市人民政府依法登记结婚，至今育有一子。因协议人双方性格差异悬殊，经常吵架，夫妻感情已完全破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方决定向婚姻登记机关申请离婚，经充分协商，达成如下协议：

一、与自愿离婚。

二、双方育有一个儿子________(身份证号：________________________)，双方约定：儿子随女方生活，男方承担孩子部分抚养费共________元/月，从月起直至孩子成年。在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。

三、协议人双方现有夫妻共同房产包括：位于________省________市________区的按揭商品房一套(房产证编号：________________)在女方名下暂未供完，男方每月支付________千元人民币到供完房屋，待儿子满十八岁时过户到儿子名下。

四、车牌号为__________________的小汽车归女方所有。

五、女方经营的________店铺中的股份归女方，由女方继续经营。

七、双方婚姻存续期间的债务共________万元人民币，女方承担________万元人民币，男方承担________元人民币，在签订本协议之日后发生的债务由债务记名者负责清偿。

八、双方必须在本协议签订30日内共同至婚姻登记机关办理离婚登记完毕，并领取离婚证。

九、违反本协议的责任：如男方________不予配合，未能在本协议确定期限内与女方________共同办理离婚登记手续，则男方无权获得子女的抚养权，并且在夫妻全部财产中只能分配得总额的________%。

十、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

双方确认夫妻共同财产在上述条款已作出明确列明，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

十一、其他

本协议确定的离婚，自双方办理离婚登记、取得离婚证后发生法律效力。本协议确定的财产分割及违约责任，不受离婚登记程序影响，自协议双方签字后即生效，效力及于今后。本协议履行后，任何一方无权以婚姻关系存续期间的任何事由向另一方提出任何其他要求。

十二、其他

1、本协议一式________份，双方各执________份，交婚姻登记机关备案________份。

2、如因履行本协议发生争议，任何一方均可凭本协议向人民法院起诉。

男方(签字/盖章)：____________________

女方(签字/盖章)：____________________

________________年________月_______日

________________年________月_______日