损害赔偿协议书版（实用17篇）
总结可以帮助我们更好地了解自己的长处和短处，进一步提高自己的个人素质。在写总结时，应当对过程和结果进行客观的描述，提出针对性的建议和改进方案。下面是一些精选的总结样例，欢迎大家阅读和分享。
损害赔偿协议书版篇一
甲方：(赔偿方)。
乙方：(受赔偿方)。
在八月位于青松苑小区五号楼402室被502室水淹一事，所造成的财产损害赔偿。
现经过甲乙双方充分协商，在平等自愿的基础上，现达成如下赔偿协议：
一、甲方由于未尽到安全义务，而将乙方的房屋所造成的损害，进行经济赔偿，由甲方一次性赔付乙方(元)贰仟元。
二、本次损害当中由于502室的承租人，未尽到安全义务，也应当承担赔偿责任，在赔偿的经济损失中，承担总赔偿额的(1000元)壹仟元。房主承担(1000元)壹仟元。房主与承租人共承担贰仟元正。
三|、本次处理属一次性处理，在本协议签订后乙方不得就本次财产损害，再次向甲方要求赔偿。
四、本协议签字履行后便生效，望双方相互遵守并履行本协议。
五、本协议一式四份，双方当事人每人各持一份。
甲方：
乙方：
损害赔偿协议书版篇二
姓名：_____。
身份证号：_____。
电话：_____。
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的`此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;。
(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;。
(4)前述费用计人民币：_______________。
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。
第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。
第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第七条本协议自双方签章之日起生效。
第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。
第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。
用人单位(盖章)：_____。
劳动者(签字)：_______。
经办人(签字)：_______。
损害赔偿协议书版篇三
甲方：，性别，汉族，年月出生，现住永登县民乐乡四沟村社，身份证号码为，联系电话：。
乙方：，性别，汉族，年月出生，现住永登县秦川镇新园村五社，，联系电话。20____年_____月___日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方受伤。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方一次性支付医疗费等各种损失费用共计人民币元（大写：元整）给甲方。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方承诺不做伤情等鉴定，不再因此事追究乙方的任何责任（包括刑事责任），亦不得向乙方再次索要任何损失，并由甲方父亲做担保，如违犯此条款，由甲方父亲负责返还全部赔偿费用。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
签订日期：二〇一一年七月二十八日
损害赔偿协议书版篇四
甲方：______________(受害人之妻)。
乙方：______________(驾驶员)。
丙方：______________(车主)。
因受害人王____驾车与钱____驾车相撞导致王____死亡，甲乙丙三方经充分协商，同意就交通事故损害赔偿一事达成以下一致意见：
一、三方确认，乙、丙方共应赔偿甲方人民币232224.57元，赔偿项目包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿项目(甲方损失总额为464449.14元，因双方承担同等责任减半赔偿)。
二、乙、丙方同意太平洋保险公司将全部赔偿款直接支付给甲方。
三、除保险公司的赔偿款以外，余额(具体金额由太平洋保险公司核算)由乙、丙方连带赔偿给甲方，并于本协议生效后5天内一次性付清。
四、除以上赔偿款以外，乙、丙方出于人道主义，自愿额外补偿甲方人民币20000元，于本协议生效后5天内一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方进行任何补偿或赔偿，否则视为甲方违约，应当退还乙、丙方额外支付的20000元补偿款，并按照本协议约定支付甲方违约金。
五、任何一方违约，均需向对方支付违约金30000元。
六、本协议经三方签字或盖章后立即生效;本协议一式四份，三方各执一份，交警备存一份。
甲方：______________。
______________年_______月_______日。
乙方：______________。
______________年_______月_______日。
丙方：______________。
______________年_______月_______日。
损害赔偿协议书版篇五
甲方安，男，36岁，住xx省xx市xx村组，身份证号：
代理人：，住址同上，身份证号：，系甲方安之妻。
乙方黄，男，42岁，住址：x市xx县x村x组，身份证号。
x0年6月7日10时30分，黄驾驶贵号小型客车由蔡家关经后坝路往贵遵路方向行驶，当行驶至三桥立交桥时，与行人安发生交通事故，致安受伤。该事故经贵阳市公安局交通警察一大队云公交认字(x0)第号《道路交通事故认定书》认定：黄负此次事故主要责任;安负此次事故次要责任。事后，黄已经支付了截至到x0年8月1日的医药费17万元。
现甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商后，对事故造成的损害赔偿达成如下协议：
一、乙方赔偿甲方因此次事故造成的一切损失费用人民币壹拾玖万元整(190000元)。
注：该费用包括但不限于医疗费、残疾赔偿金(如甲方死亡则为死亡赔偿金及丧葬费)、残疾辅助器具费、误工费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等等因此次事故造成的一切任何损失。
二、第一款所述赔偿款于本协议签订日支付万元;余款在甲方提供保险公司所需材料给乙方之日起日之内支付。
三、本协议自签字之日起生效，本协议生效后，甲方不得以任何形式及以任何事实和理由再就本事故追究乙方或为乙方担保的任何人的法律责任;且乙方收回x0年7月2日王、黄x为乙方担保时出具的《担保书》(该担保书自本协议签订之日自动失效)。
四、违约责任：1、甲方如违反该协议约定再就本次事故向任何人(含甲方或为甲方提供担保的王、黄x等人)要求赔偿或其他形式追究法律责任，则由甲方向乙方支付该协议约定赔偿金额等同的违约金。2、如乙方违反协议约定的金额及期限向甲方支付款项，乙方除按约支付款项外，还需向甲方支付未付金额1倍的违约金。
五、备注：因甲方安无法签字，本协议安签字由其妻子()代为签字，再由安捺手印。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门存一份。
甲方：乙方：
合同签订时间：年月日。
损害赔偿协议书版篇六
乙方：陈x×，男，x年4月12日出生，汉族，住(略)，系受害人陈××之父。
20xx年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达s天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。
二、付款时间及办法：
三、保险费事项：
四、工资事项：
五、向法院申请宣告死亡事项：
六、搜寻尸体事项：
七、资料的提供事项：
本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方：乙方：
时间：
损害赔偿协议书版篇七
地址：
法定代表人：
乙方：，男，年月日生，汉族，农民，省市人，住省市镇村组号，身份证码：电话。
乙方家属代表：
年月日，甲方（是甲方而甲方负责人或水利维修中心）为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即月日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，ⅲ，全身多处。2、心肌损伤（详见病历）。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。
现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：
一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。
二、乙方在住院期间产生的医疗费用元、生活费元，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。
三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。
四、乙方及乙方家属代表承诺：
4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。
五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。
六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：
1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。
2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元；在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。
七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。
八、甲乙双方同意对本协议进行公证。
九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。
甲方：乙方：
负责人：
乙方家属代表：
协议签订地点：
协议签订时间：
损害赔偿协议书版篇八
乙方：姓名：_______性别：____民族：_____住址：____________身份证号码：___________电话：____________。
事由：_____年____月____日____时，因__________________一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议：
一，甲方一次性向乙方赔偿________事故的医疗费（含抢救费用）、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币（大写）________元整（小写_____元）。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。
二，赔偿费用支付时间和方式：
1，支付时间：；除本协议签订之前甲方已经支付的___________元之外，其余部分于_____年____月____日之前分________次付清。
2，支付方式：银行转账/现金支付。
三，本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。
四，本协议自双方签字生效，任何一方不得反悔或者违约。否则，违约方除赔偿给守约方方造成的损失外，还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。
五，本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷，双方应本着公平、合法的原则协商解决，若协商不成，任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。
六，本协议一式二份，甲乙双方各持一份。
甲方（盖章）：________乙方（签名）：________
本协议签订时间：_____年____月____日
乙方于_____年_____月____日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌__________店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币____________），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币____________元（大写：____________）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。
四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。
六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
甲方签字：__________乙方签字：__________
日期：____年____月____日日期：____年____月____日
签约地点：_______________
签约地点：_______________
损害赔偿协议书版篇九
甲方：
乙方：
20××年××月××日××时××分许，受害人×××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达×天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币××万元。
二、付款时间及办法：
三、保险费事项：
四、工资事项：
五、向法院申请宣告死亡事项：
六、搜寻尸体事项：
七、资料的提供事项：
本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方：
乙方：
日期：
损害赔偿协议书版篇十
事实概述：_____________
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
损害赔偿协议书版篇十一
甲方：_________，性别________，汉族________，年月出生________，住________，身份证号码为________，联系电话：________。
乙方：________，性别________，汉族________，年月出生________，现住________，联系电话________。
年月日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方左眼受伤（后经法医鉴定为轻伤）。现甲、乙双方根据各自的`过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方________x一次性支付医疗费人民币________元（大写：元整）给甲方________。
二、甲方________今后左眼出现任何问题均与乙方________无关。
三、甲方________今后不得再因此事追究乙方________的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________乙方：________
损害赔偿协议书版篇十二
协议人：
协议人：
20____年____月____日，在____县____镇工商局菜市场________与________因矛盾纠纷，________将________砍伤，构成伤害罪，经双方协商，双方自愿达成如下赔偿协议：
一、由________一次性赔偿________因伤造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币捌万元。
二、款项分二次付清，协议签定后由________一次性先付人民币____________元________元整。余下________元在____日内一次性付清。在________受伤之日________支付了人民币________元整。
三、违约由________按每日____%支付违约损失金。
四、该协议签字即生效。
五、该协议一式两份，双方各持一份。
协议人：
协议人：
日期：
损害赔偿协议书版篇十三
户口所在地：__________________，联系电话：__________________。
户口所在地：__________________，联系电话：__________________(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)
依据《中华人民共和国民法典》(20xx年.1.1生效)及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：__________________
乙方：__________________
见证人：__________________
签订日期：__________________
损害赔偿协议书版篇十四
地址：
法定代表人：
乙方：，男，年月日生，汉族，农民，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市镇村组号，身份证码：
电话。
乙方家属代表：
20xx年月日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，ⅲ，全身多处。2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。
现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：
一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。
二、乙方在住院期间产生的医疗费用元、生活费元，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。
三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。
四、乙方及乙方家属代表承诺：
4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。
五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。
六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：
1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。
2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元;在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。
七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。
八、甲乙双方同意对本协议进行公证。
九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。
甲方：乙方：
负责人：
乙方家属代表：
协议签订地点：
损害赔偿协议书版篇十五
x9年11月10日，乙方在雇主甲方承包的**市一工地内受伤，导致其左足跖跗关节脱位，左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果，现经黑龙江博学律师事务所王波律师的调解，甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：
1、赔偿金额：
乙方住院期间，医疗费及二次手术费已由甲方支付，并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计18000元(壹万捌仟元整)。
2、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额的权利。
3、付款期限：
于该协议签订当日一次性付清。
4、甲方按本协议赔付过乙方后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。
5、本协议一式两份，自双方签字后生效。
甲方：
乙方：
二0xx年四月十七日。
损害赔偿协议书版篇十六
甲方：
乙方：
事实概述：20年5月3日，陈胜受中华兴建设有限公司雇佣，在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时，因在一个工地施工的辽宁恩德工程建设有限公司的卷扬机离外墙过近，没有指挥人员，没有安全防护措施，陈万胜在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机，造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈万胜仍现瘫痪在床，日常生活需完全依赖护理。
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后7日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。
二、甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
八、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：乙方：(签字和公章)。
年月日年月日。
损害赔偿协议书版篇十七
法定代表人：______________。
地址：______________________________。
身份证码：____________________。
电话：______________________________。
乙方家属代表：______________。
____________年______月______日，甲方（是甲方而甲方负责人或水利维修中心）为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即月日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：
1、高压电烧伤15%，ⅲ，全身多处。
2、心肌损伤（详见病历）。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计____________元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。
现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《民法典》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：
一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。
二、乙方在住院期间产生的医疗费用____________元、生活费____________元，共计____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。
三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方____________元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。
四、乙方及乙方家属代表承诺：
4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。
五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。
六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：
1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金____________元。
2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金______元；在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。
七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。
八、甲乙双方同意对本协议进行公证。
九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。
甲方：______________乙方：______________。
负责人：______________。
乙方家属代表：______________。
协议签订地点：______________。
协议签订时间：______________。
