自行协商私了协议书（汇总16篇）
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自行协商私了协议书篇一
________年________月________日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。________年________月________日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元，误工费________元，镶牙费________元，复查费________元，合计________元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方（签字）：________
乙方（签字）：________
__年__月__日__年__月__日
自行协商私了协议书篇二
赔偿义务人（简称甲方）：
赔偿权利人（简称乙方）：
_____年_____月_____日，_____在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和孔xx驾驶的'______号货车相撞，致使吕xx受伤。吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于_____年_____月_____日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕xx的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆______号货车是高xx出资购买的，又雇佣孔xx负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：
三、双方再无其他争议。
四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。
赔偿人：（签名）_______被赔偿人：（签名）_________。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日。
自行协商私了协议书篇三
_____年___月___日，甲方_________驾驶辽a____________号______牌轿车行驶至_________路段______公里处与受害人_________发生碰撞，至受害人_________当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽a____________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，辽a____________车在交管部门登记的实际车主为乙方_________，该车在_________保险公司______支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元小写：元整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合;。
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元，剩余款项元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方______缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方（签章）：__________。
代表人（签字）：__________。
______年______月______日。
乙方（签章）：__________。
代表人（签字）：__________。
______年______月______日。
丙方（签章）：__________。
代表人（签字）：__________。
______年______月______日。
自行协商私了协议书篇四
20xx年___________月___________日，甲方_________________________________驾驶辽a____________________________________________号______________________牌轿车行驶至_________________________________路段______________________公里处与受害人_________________________________发生碰撞，至受害人_________________________________当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽a____________________________________________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，辽a____________________________________________车在交管部门登记的实际车主为乙方_________________________________，该车在_________________________________保险公司______________________支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计_____________万元小写：_____________元整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的.其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元，剩余款项元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方______________________缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方：
_____年_____月_____日。
乙方：
_____年_____月_____日。
丙方：
_____年_____月_____日。
自行协商私了协议书篇五
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
乘坐人：
身份证号：（系乙方配偶）。
年月日在西安市xxxx新路（秦陵―新丰）高炮旅门前发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容：
一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任；
四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究；
六、本协议一式三份，甲、乙（包括乘坐人）双方各执一份，交警部门存档一份。
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：
乙方：
乙方乘坐人：
见证人：
协调地址：
自行协商私了协议书篇六
甲方：______，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。
乙方：______，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____ (小写：_____元)。
二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和______交警大队各持一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
自行协商私了协议书篇七
身份证号码：______________。
乙方：______________。
身份证号码：______________。
__年_月__日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币________（大写:________整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议:。
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币______元（大写:_____元）。
二、在甲方支付人民币______元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币_______元，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的.，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
自行协商私了协议书篇八
_____年_____月_____日x时x分许，xxx与xxx在xxx地点xxx发生交通事故，导致xxx受伤（或死亡），车辆不同程度受损。（具体事实经过详见第xxxxx号道路交通事故责任认定书）。
以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡（残疾）赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。
二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。
四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
五、本协议自双方签字并按手印后生效。
六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：___________________。
乙方（签字）：___________________。
_____年_____月_____日。
自行协商私了协议书篇九
甲 方：
身份证号：
乙 方：
身份证号：
经双方协商一致，现双方就20xx年4月21日在海鲁苑单身楼附近因误会打架一事赔偿事宜，本着平等、自愿的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医药费、精神抚慰金等合计人民币5000元(大写人民币： 伍仟元整 ),其中3000元已支付给乙方，剩余xxxx元签订协议时一次性支付给乙方。
二、乙方收到甲方赔偿款后，自愿不追究甲方的任何责任。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的'方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字按手印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲 方：
乙 方：
见证人：
年月 日
自行协商私了协议书篇十
________年________月________日，甲方驾车发生交通事故致受害人________死亡。
________年________月________日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字________第________号《交通事故认定书》。
鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元（xx00）。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。
乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
___年___月___日。
自行协商私了协议书篇十一
甲方：______，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。
乙方：______，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的.原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。
二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和______交警大队各持一份。
自行协商私了协议书篇十二
甲方：
乙方：
经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就20xx年5月8日大梨园村山城子片村民殴打在该村实施饮水工程的安装人员姚立华发生的伤害事故，经大梨园村委会、水务局与两方当事人调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费等合计人民币 元，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
三、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
四、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
五、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
见证人（签字）：
年 月 日
自行协商私了协议书篇十三
甲方：__，身份证号：____________，住址：____________。
乙方：__，身份证号：____________，住址：____________。
兹因双方于某年某月某日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：
一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉)，并取得一致谅解。
二、某方给予某方经济损失或人身损害赔偿多少 元。
三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由某方承担)
四、其他需要约定的事项。
五、本协议生效条件
六、本协议 份，双方各 份，见证人 份。
甲方：__
____年__月__日
乙方：__
____年__月__日
见证人：__
____年__月__日
自行协商私了协议书篇十四
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日甲方车辆(牌照号)与乙方车辆(牌照号)发生(事故经过)，甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(大写：)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
本协议签订时，双方均是在自愿的`情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
本协议自双方当事人签字后生效。
甲方：
乙方：
时间：
自行协商私了协议书篇十五
乙方：______________________(患方)。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
疾病诊断：_____。
治疗结果：_____。
1、医疗费：_____元;。
2、误工费：_____元;。
3、住院伙食补助费：_____元;。
4、陪护费：_____元;。
5、残疾生活补助费：_____元;。
6、残疾用具费：_____元;。
7、丧葬费：_____元;。
8、被抚养人生活费：_____元;。
9、交通费：_____元;。
10、住宿费：_____元;。
11、精神损害抚慰金：_____元;。
12、患者死亡参加丧葬活动的`患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：_____元(不超过2人)。
合计：_____元。
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
甲方：_____乙方：_____见证人：_____。
日期：_____日期：_____日期：_____
自行协商私了协议书篇十六
20xx年x月x日，甲方xxx驾驶辽axxxx号xx牌轿车行驶至xxx路段xx公里处与受害人xxx发生碰撞，至受害人xxx当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽axxxx号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，辽axxxx车在交管部门登记的实际车主为乙方xxx，该车在xxx保险公司xx支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的`赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元小写：元整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合;。
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元，剩余款项元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方xx缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方：
乙方：
丙方：
