医院对患者承诺书（优质19篇）
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医院对患者承诺书篇一
**全体医护人员：
你们好!
感谢你们这20多天的精心照顾和治疗。**老人90岁了，2月3日来住院，当时气喘、咳嗽、发高烧，病情较重，在你们的对症治疗下转危为安，一天天好起来。出院后，老人家还总念道张淼医生和那些照顾他的护士们。
做为**的家属，我们也是看在眼里，感动在心上。**医生是我们能叫上名的，其他医生虽然我们叫不上名字来，但多次查房会诊和耐心的询问都使我们感受到浓浓的关心，在此请接受我们发自内心的感激之情!
住院期间，**医生一直精心治疗，临出院时，对注意事项一一叮嘱，包括药怎么吃法都写到了纸上，甚至对怎么观察病情变化都有细致的交待。有这样的'好医生，我们真是遇到“贵人”了!我们家属因为担心病情，心情很烦躁，有时做事、言语也很欠妥，因为小事和护士发脾气，但那位我不知名的护士却反过来安慰我们，让我们很感动。干诊病房医护人员都是好样的，讲医术堪称精干;讲医德无私无求;讲服务细致周到。
我们认为，归根到底，还是**领导管的好、医护人员做的好!体现了以患者为中心的医德和服务理念!在此，我们再一次向辽宁中医表示感谢!
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医院对患者承诺书篇二
为进一步加强医院行风建设，深化我院温馨服务工程，推动我院两个文明建设，让客户放心，使社会满足，我院公开向社会作出如下承诺：
一、医院对病人投诉应及时处理，对书面投诉和情况复杂的问题应在3天内给予答复。
二、对业务严谨求实、奋发进取、钻研医术、精益求精，积极开辟新的医疗科技项目和服务项目。
三、做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。不使用伪劣、过期药品，保证患者用药安全。
四、为病人提供安静舒适的医疗环境，实行保护性医疗，为病人保守秘密，不泄漏病人的隐私，保证病人隐私，能够充分保证病人休息，早日康复。
五、医务人员要着装规范，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，态度诚恳，杜绝生、冷、硬、推、顶行为，一切以病人为中心，并接受患者监督。
六、秉承真情服务患者、爱心奉献社会的医院宗旨，坚持病人第一、质量第一、信誉第一的三项原则，为广大患者提供优质、优良的医疗服务。接受社会监督，并将不断改进工作，做到患者满足、社会满足、政府满足。
七、认真执行首院、首诊负责制及全程导医服务，首诊科室、首诊医生对患者要认真负责，做到四及时，即：及时接诊、及时诊断、及时治疗，及时住院。如发生推委急诊患者并造成不良后果的，要按医院的有关规定严厉查处。
八、端正医德医风，不以医谋私，不收红包，不接受患者及家属钱物、宴请。医务人员严格执行医德规范及有关规定，凡违反规范、规定或在医疗活动中接受患者钱物的，经举报查实后除退还所收钱物外，根据其情节按接受钱物数额对当事人处以5-10倍罚款。
医院对患者承诺书篇三
我代表庆阳市中医医院党委，就改进作风、提高效能、优化环境以及加强廉政建设等事项，郑重作出以下承诺：
1、实行信息化管理，实现患者门诊挂号、检验、功能检查、取药一卡通，简化患者就诊流程，减少患者候诊时间，落实无假日医院制度，提高服务效率。
2、坚持“以病人为中心”的人性化服务，落实礼仪服务、承诺服务制度，为住院病人送中药到床头，坚决纠正生、冷、硬、推甚至顶撞病人等问题。
3、严格执行《庆阳市医疗服务价格收费标准》，认真落实收费项目、药品价格、耗材价格、诊疗服务价格公示制度，向患者提供住院一日清单，坚决纠正乱收费的问题。
4、推行首诊负责制，落实三级查房、病人选医生制度，坚持合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费，坚决纠正乱开单、乱用药、滥检查等问题。
5、落实基本药物零差率销售、同级医院检查结果互认制度，降低挂号、检查、检验等费用，最大限度地解决群众“看病贵”问题。
6、实行医务人员医德医风考核制度、不良执业记录制度和有奖举报制度，认真受理患者举报投诉，严厉查处擅离职守、延误急、危、重症患者医疗救治和接受吃请、收受红包等行为。以上承诺，请广大群众和社会各界予以监督，若未能兑现承诺，我将承担第一责任人的责任。
医院对患者承诺书篇四
为进一步提高医疗质量和服务水平，加强道德建设，构建和谐医患关系，市太和医院现向社会和广大人民群众做出如下承诺:。
一、坚持以人为本，深化优质服务。以正在进行的创先争优、民主评议活动为契机，进一步完善周末门诊、特需门诊、特殊疾病门诊等惠民惠民措施，认真开展“彩虹服务”、“绿色生命链”活动，精心打造“天使健康园”服务品牌，开展护理示范病房评选，落实“以病人为中心”理念。
二、加强质量管理，确保医疗安全。强化全院干部职工的质量意识，抓好“三基三严”培训和三级医师查房，严格执行医疗核心制度。巩固特色技术优势，不断提高疑难重症诊疗水平。
三、规范收费行为，减轻患者负担。认真执行国家现行价格收费标准，实行药品价格公示、医疗服务价格公示和查询制度，实行住院费用一日清单制度。淘汰自力更生项目，分解项目，套用项目收费或重复收费，擅自提高标准收费。加快床位周转，缩短术前住院天数和平均住院天数，做到“四合理”，即合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，努力减轻患者负担。认真调查处理患者及其家属对收费的投诉。
四、反对商业贿赂，抵制不正之风。不接受生产、销售药品、医疗器械、医疗器械、试剂、一次性卫生耗材等企业或代理人给予的回扣、佣金等不正当利益。以各种名义和形式，坚决杜绝开药、仪器检查、实验室检查等医疗检查收费。
五、优化诊疗环境，满足患者需求。加快全院旧病区改造步伐，认真做好室内装修、各种配置、附属设施建设等工作。，尽快扭转医院基础设施建设相对滞后的局面。以嵇康大厦开业为契机，调整了全院科室布局，使医院整体布局更加合理。做好现有病房的环境卫生和各项设施的维护。
六、不及物动词履行社会义务，造福人民。在继续开展“一亿元”惠民活动的同时，努力完成“挂县带乡”任务，组织医疗服务队深入农村、厂矿和社区，开展大规模免费咨询活动，加强与群众的.联系和沟通，开展0-6岁儿童先天性心脏病免费筛查。启动十堰市慈善总会、太和医院医疗救助基金，积极支持在太和医院住院的先天性心脏病、儿童白血病、青光眼、子宫脱垂患者。
七、做好医患沟通，接受群众监督。8月20xx年以来，全院开展了“大调查、大决议、大调查”活动。领导小组成员带领小组到部门答疑，可以现场解决，现场及时解决。一时解决不了的，指定回复时限。打印《征求意见表》，征求群众意见和建议。
以上承诺接受社会和群众的监督。太和医院已经设立了专门的电话来举报任何违规行为。欢迎患者或群众举报任何违规行为。
承诺人：
20xx年xx月xx日。
医院对患者承诺书篇五
按照领导干部廉洁从政和党风建设责任制的要求，紧密结合当前卫生管理工作实际，我谨以个人名义郑重做出以下承诺，并愿意接受上级组织和本单位干部职工及社会各界监督。
一、严格执行党风廉政建设责任制的落实，切实加强党员干部的廉洁从政的教育、管理和监督。
二、自觉遵守《中国共产党领导干部廉洁从政若干准则》和《区卫生系统纪检监督实施办法》的相关纪律要求，严于律己，率先垂范。
三、坚持民主集中制，不独断专行，软弱放任，涉及重大事项决策、重要人事任免，重大项目安排和大额资金使用等重大事项坚持集体研究，民主决策。
四、不利用职权为本人或亲友谋取非法利益，管好配偶和身边工作人员，不放任纵容其做违纪违法的事情，不以权谋私、以医谋私，不乱用公款互相宴请、大吃大喝及安排私人接待，不参加高档消费娱乐活动。
扣”、乱收费等不正之风，规范职业，科学施治，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，用优惠的价格惠及民众。
六、认真执行药品、医疗器械、办公用品的招标采购政策和建设工程项目招投标，完善制度，规范化管理，强化监督，抓好阳光工程。
七、坚持廉洁自律，清白做人，干净做事。为人正派，办事公道，诚信守信，自觉抵制各种腐败现象。绝不参与有损单位形象和声誉、与身份不相符的活动，不参与赌博，不擅驾公车。
八、配合纪检监察部门严格依纪查办事，严肃处理违法违纪的人和事。
承诺人：
_________。
______年____月____日。
医院对患者承诺书篇六
为进一步加强医院行风建设，深化我院温馨服务工程，推动我院两个文明建设，让客户放心，使社会满意，我院公开向社会作出如下承诺：
一、医务人员要着装规范，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，态度诚恳，杜绝“生、冷、硬、推、顶”行为，一切以病人为中心，并接受患者监督。
三、认真执行首院、首诊负责制及全程导医服务，首诊科室、首诊医生对患者要认真负责，做到“四及时”，即：及时接诊、及时诊断、及时治疗，及时住院。如发生推委急诊患者并造成不良后果的，要按医院的有关规定严肃查处。
四、做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。不使用伪劣、过期药品，保证患者用药安全。
五、端正医德医风，不以医谋私，不收红包，不接受患者及家属钱物、宴请。医务人员严格执行医德规范及有关规定，凡违反规范、规定或在医疗活动中接受患者钱物的，经举报查实后除退还所收钱物外，根据其情节按接受钱物数额对当事人处以5-10倍罚款。
六、为病人提供安静舒适的医疗环境，实行保护性医疗，为病人保守秘密，不泄漏病人的隐私，保证病人隐私，能够充分保证病人休息，早日康复。
七、对业务严谨求实、奋发进取、钻研医术、精益求精，积极开辟新的医疗科技项目和服务项目。
八、医院对病人投诉应及时处理，对书面投诉和情况复杂的问题应在3天内给予答复。
九、秉承真情服务患者、爱心奉献社会的医院宗旨，坚持病人第一、质量第一、信誉第一的三项原则，为广大患者提供优质、优良的医疗服务。接受社会监督，并将不断改进工作，做到患者满意、社会满意、政府满意。
医院对患者承诺书篇七
尊敬的xxxxxx医院领导：
你们好!
我来自xxxxxxxx，妻子于20xx年xx月xx日晚出现腹痛。我们来到了贵院，当时已经是夜里十点多了，妇产科值班医生xx等医务人员，她们积极为我们进行详细检查。因我妻子产力弱，到xx日早晨宫口任仅开一指，决定于进行剖宫产手术，在手术前的时候我非常紧张，也很害怕，妇科主治医生xx鼓励我安慰我，使我的心放了下来。以前听很多人告诉我生产前一定要给医生“红包”，所以我特地准备了500元的红包，在手术前xx医生在为我做详细的手术风险分析和告知的时候，我准备把红包给xx医生，可xx医生却对我说：“这红包我不能收，做为医生治病救人是我们的`使命，你不要有其它想法，我们一定会尽全力为你爱人手术的，我们可以做朋友但不能收你的红包。”再我多次强行塞给xx医生的时候都被李弢医生拒绝。手术过程顺利，于xx日xx点xx分剖出一男婴，体重x斤x量，母子平安。在住院期间我们得到xx医生及其他妇产科医务人员细致入微的照顾.为了感谢xx医生术后我去医护室强行把“红包”放到了xx医生的办公桌，可没过一会xx医生又来到病房把红包又给我送了回来.该次住院让我们真正体会到和看到了贵院的医疗设备先进、环境优雅、医务人员高尚医德及对病人认真负责的态度。我们有衷地感谢妇产科xx医生和其他医务人员。
我带着万分感恩的心情向贵院领导表达我的感激，我希望院领导能把我对妇产科所有医务人员的感谢之情给予转达!
家属：xxxx。
20xx年xx月xx日。
医院对患者承诺书篇八
因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；
6、住院期间，按时交纳医疗费用；
7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；
8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
_____年_____月_____日。
__________医院。
医院对患者承诺书篇九
医院党委138名共产党员郑重承诺，要以实际行动开展保持共产党先进性教育，并向全院561名干部职工发出“‘把信念装在心上’、‘把微笑挂在脸庞’、‘把奉献撒向社会’、‘把创新用在手中’、‘把模范带给身边’”倡议。
“把信念装在心上”。就是要加强自身的教育、管理、监督，严格组织纪律，弘扬以德为本的人道主义精神，勤奋工作，无私奉献，自觉抵制医疗行业的不正之风，拒收“红包”、“回扣”、“提成”，用我们的行动捍卫医者的尊严。
“把微笑挂在脸庞”。就是要提高党员素质，建立诚信的新型医患关系，加强与病人的沟通，保持“工作着就快乐着”的心情，态度和蔼，热情服务，一视同仁，自觉做到不推诿、刁难病人，以我们的温暖关怀增添患者的生活信心和生命希望。
“把奉献撒向社会”。就是要尽职尽责做好本职工作，以自己的工作为荣，珍惜岗位，不以施恩者自居，时刻牢记白衣天使的职责，救死扶伤，做好患者身体健康的维护者和保障者，充分尊重患者的选择权、知情权和监督权。
“把创新用在手中”。就是要不断更新思维模式，树立不断超越自我意识，刻苦钻研医疗业务，学习掌握最新医疗技术，结合自身工作实际，不断创新开展工作，以精湛的医术，优质的服务，赢得患者的信任。
“把模范带给身边”。就是要把保持共产党员先进性教育活动和实际工作紧密结合起来，以高尚的道德情操，严谨的科学态度，辛勤工作，无私奉献，赢得患者的爱戴和尊敬，用自己的身体力行成为广大医务工作者学习的表率。
我于_____年___月____日以承租床位的形式，入住“xx之家”，承租期间，我郑重承诺如下:
1、遵守国家及当地政府的法律法规，不打架斗殴。
2、遵从社会道德准则，搞好邻里、同室关系，不骚扰居民。
3、入住期间不改变使用性质、房屋结构，不损坏房内的设施及用品。
4、入住期间不擅自调换床位或使用其他床位上配置的床上用品。
5、不饲养宠物、不容留异性留宿、不携带违禁物品、不从事非法活动、不转租他人使用。
6、退租时，同时退还租赁方提供的租赁用品。
7、如因租赁方所租赁的房屋到期，可以在就近区域内调换。
8、正确节约使用水、电、气，不浪费能源；因使用不当造成的任何责任和损失与租赁方无关，均由我个人承担。
9、如有违反以上承诺的事宜，则前期入住时交纳的押金，租赁方可不予退还
10、因不可抗力造成的租赁终止不属于双方责任。
提前5日按时预交下一期租金；如有拖欠，则拖欠期间按20元/天的标准向甲方交纳日租赁费。超过5日，我方可予以清退，且遗留、存放在出租房内的所有物品，可视为抛弃物，租赁方有权任意处置。
备注：承诺人个人身份有效证明复印件收为本《住户承诺书》附件
承诺 人： 联系电话:
时 间：_______年_____月_____日 签订地点：成都
医院对患者承诺书篇十
医疗行业关系千家万户，涉及到群众的切身利益。为贯彻落实中纪委三次全会和国务院第二次廉政工作会议精神，加强医德医风建设，减轻人民群众医药费用负担，维护人民群众利益，忠实地实践三个代表重要思想，市中心人民医院现向社会和广大人民群众做出如下承诺：
一、不接受患者及其亲属馈赠的红包及其它物品;。
三、不实行开药、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法;。
四、不设立或收取介绍患者住院、开药、医学检查、手术等回扣或提成;。
七、不暗箱操作，坚持实行患者住院清单制、门诊收费查询制、收费及价格公示制度;。
以上承诺，接受社会和人民群众的监督，市中心人民医院设立专门举报电话，如有违反，欢迎患者或群众举报，经查实将给予举报人一定比例的`奖励。
监督电话：______________。
承诺单位：xxx医院。
医院对患者承诺书篇十一
为充分尊重患者隐私权，同时有效保护医务人员自身安全和名誉，更好实施各项医学检查和治疗措施，特郑重承诺如下：
一.实施检查和治疗前必须口头向患者进行告知和说明，征得患者同意后方可进行。
二.男性医务人员对女性患者（重点中青年女性）实施检查和治疗时必须要有其他女性陪同，必要时请本科室护士陪同。
三.向患者及其亲属告知病情时，应在相对安静的区域，避免在公众场合告知病情，坚决杜绝高谈阔论、大声喧哗式的病情告知方式。
四.禁止在工作之外（包括与家人）谈论患者的病情，尤其涉及传染病、皮肤病等信息，禁止对外泄露。五.患者就诊期间的病情资料应保存完整，禁止无关人员查阅，严禁在网络或媒体播散。
六.患者的身份信息，包括年龄、爱好、穿戴、家庭成员等方面的信息均为个人隐私，医务人员均需要注意保护。
七.保护患者要求保护的其它相关信息。
承诺人签名：科医生.年月日。
医院对患者承诺书篇十二
为进一步加强医院医疗行风建设，深入开展以病人为中心，以转变服务观念，提高服务质量为目的，我们郑重向社会公开做出以下承诺：
1、医院工作人员仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡上岗。
2、语言文明、礼貌待人，态度诚恳，热情周到，一视同仁。
3、门诊设导医台、预约服务电话，免费提供开水;。
4、实行“五声服务”：即来有迎声，去有送声，问有答声，不理解有解释声，不满意有道歉声。
1、实行“首问负责制”。医院任何工作人员接到病人或群众对就医事项的询问，应详细解答，对确实不知道的问题，应负责地找到可以解答的人员。不能以“不知道”作答。
2、实行“首诊负责制”。任何医生接到病人就诊，必须认真负责地做好病人的初步诊断和治疗工作，同时做好病历记录。不得以任何理由拒绝推诿。
1、医务人员要遵守《医务人员医务人员医德规范》，廉洁行医，严禁收受“红包”回扣。
2、医务人员在无法拒收“红包”回扣的情况下，应在24小时内向所在科室领导报告，并在48小时内将款物交到院纠风办，逾期不报告、不上缴的，视为收受“红包”回扣。
3、病人、群众依法依纪向医院举报医务人员(包括医院其他工作人员)收受“红包”、回扣行为，经查证属实，医院对举报人员予以奖励。
1、医院管理制度、就医事项等上墙公开。
2、药品价格以公示栏等形式公开。
3、收费标准以上墙、一日清单等形式公开。
4、监督渠道以电话、意见箱、满意度调查等形式公开。
2、病人或群众发现医院出售假药，经查证属实，按药品的价格十倍赔偿。
xxx。
20xx年xx月xx日。
医院对患者承诺书篇十三
1、医院服务人员要着装规范，挂牌上岗，文明用语，微笑服务，有问必答，杜绝“生、冷、硬、顶”行为。
2、门急诊就医标志醒目，设有导诊和分诊人员，为病人提供咨询服务。门急诊提供轮椅、担架、开水、邮寄检验报告单等便民服务，并设置公用电话。
3、门急诊各服务窗口准时开启，排队不得超过10人。
4、挂号、收费要唱收唱付，药房发药窗口人员应详细核对处方并向病人说明注意事项。
5、门诊实行主要医疗服务项目和常用药品价格公示制，并向病人提供药品明细清单。
6、门急诊实行首院、首科、首诊医生负责制，首诊医生须耐心、细致诊治病人。
7、医院实行24小时急诊，急诊抢救病人到院后必须在5分钟内开始处置，院内急会诊时会诊医生必须及时到位。
8、合理用药，合理检查，对大型检查和使用贵重药品应事先向患者或家属说明。
9、输液室整洁明亮，通风良好，秩序井然，一人一椅。
10、后勤及设备保障人员在水、电、气等服务设施发生故障后，应及时到达现场处置。
xx年xx月xx日。
医院对患者承诺书篇十四
为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺：
一、严格执行医保各项政策，切实履行《常州市医疗保险定点零售药店服务协议书》。
二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》。建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。
三、严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠的药品。
四、进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。
五、全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。
六、诚信经营、优质服务，为守护参保人员的健康尽心尽力，为xx市医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。
医院对患者承诺书篇十五
为保障执行“救死扶伤”的革命人道主义，加强医疗行风的建设，维护医院的形象，保障患者的利益，我庄严承诺：
一、尊重服务对象的人格和权利，尊重患者的选择权、知情权，保护患者隐私，自觉接受患者和社会的监督。
二、坚持“以病人为中心”的服务理念，挂牌上岗，热情服务，不讲脏话、忌语，不故意刁难病人，增加病人心理负担。尊重病人的知情同意权、隐私权和选择权，营造及维护和谐的医患关系。
三、坚守公务人员和医师职业道德，不开具虚假医学证明，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销。
四、严格执行党风廉政和行风建设各项规定，拒绝接受医疗设备、卫生耗材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不谋取任何形式的不正当利益。
五、顾全大局、团结协作、和谐共事，积极参加社会公益性服务活动。
六、保证廉洁行医，不索要病人的红包、物品，不接受病人宴请。以上承诺接受社会广大人民群众的监督。
20xx年xx月xx日。
医院对患者承诺书篇十六
为了全面加强第四医院的道德建设，更好地履行挽救生命、防治疾病、保障人民健康和生命安全的神圣职责，我院向全市人民和社会各界公开承诺:
一、重建“白衣天使”的光辉形象。医院的工作以病人为中心，旨在提高医疗质量和服务态度。在临床工作中，要实行首问首诊责任制，积极热情地提供优质服务，注重文明用语和服务态度，杜绝“生、冷、硬、推”等服务禁忌和不良服务态度。
二、按物价部门的有关规定收取医疗服务和药品费用，并在医院门诊的显著位置公示，不收取费用，随机抽查和搭车开药。
三、要老老实实行医，不接受病人及其家属的红包、礼品、宴请，不接受商家的药品回扣。
四、临床治疗患者要做到合理检查，合理用药，不重复和不必要的检查，不开与疾病无关的药品，不无故拖延手术时间，药店不卖假药和过期药品。
五、在临床工作中，医务人员应严格遵守医疗技术常规，紧急抢救及时到位，检查和化验结果及时报告，不要让患者在挂号、收费、取药窗口排队等候超过10分钟。
六、医院为患者提供良好的医疗环境，医院临床和医疗部门有完整、美观的说明书。门诊和病房的医疗环境干净、安静、温暖、舒适，不存在“脏、乱、差”的现象。
七、加强传染病报告制度，确保突发公共卫生事件的早期发现和及时准确报告，妥善处理，做到不隐瞒、不延误报告、不虚报、不漏报，保障人民健康安全。
我们真诚邀请社会各界监督上述承诺。如发现违反者，可直接向第四医院办公室举报(举报电话:xxxx)。一经查实，要对违规者实行“审后一次性下岗”制度，并按有关规定追究违规者和单位领导的责任。
承诺人：
20xx年xx月xx日
医院对患者承诺书篇十七
本人（监护人/受委托人）现向中国人口福利基金会发起求助，并做出如下承诺：
一、求助人（监护对象/委托人）因家庭经济困难，无力承担全部医疗支出，向中国人口福利基金会发起求助申请。
二、求助人（监护人/受委托人）确保上传、填写的求助人（监护对象/委托人）信息，包括病历、年龄、住址、《求助人申请表》及其他求助资料真实、合法。
三、求助人（监护人/受委托人）同意中国人口福利基金会将求助人（监护对象/委托人）的`基本信息或授权书等相关资料录入系统，进行家庭经济状况核对工作，承诺配合中国人口福利基金会通过入户调查、邻里走访、电话、信函索证、信息公示等方式进行调查核实。
四、求助人（监护人/受委托人）保证将救助资金用于求助人（监护对象/委托人）医疗支出，确保不用于和求助项目无关的事项。否则，求助人（监护人/受委托人）将向中国人口福利基金会返还全额救助资金，并承担法律责任。
五、求助人同意接受一切合法形式的社会监督。
六、求助人同意中国人口福利基金会使用提交的全部信息材料（个人信息、肖像、病历、诊断结果、费用明细、单据等）用于救助项目（包括中国人口福利基金会与其他单位合作开展的大病救助相关公益项目）的展示、信息公开和各类宣传活动。
七、求助人明确了解中国人口福利基金会不对最终筹款额做任何承诺。
八、本承诺书签署人与求助人（监护对象/委托人）关系：如求助人因客观原因必须委托第三人签署本承诺书，须提供书面授权。本承诺书的签署人确保是拥有完全民事行为能力和民事权利能力的中华人民共和国公民。
求助人（手印）：监护人/受委托人（手印）：求助日期：
医院对患者承诺书篇十八
患者xxx，性别xx，年龄xx，xx岁，因xx来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；
6、住院期间，按时交纳医疗费用；
7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；
8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的.有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
10、特别承诺：xx。
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名：xxx。
身份证号：xx。
xxxx年xx月xx日xx时xx分。
医院对患者承诺书篇十九
为充分尊重患者隐私权，同时有效保护医务人员自身安全和名誉，更好实施各项医学检查和治疗措施，特郑重承诺如下：
一、实施检查和治疗前必须口头向患者进行告知和说明，征得患者同意后方可进行。
二、男性医务人员对女性患者（重点中青年女性）实施检查和治疗时必须要有其他女性陪同，必要时请本科室护士陪同。
三、向患者及其亲属告知病情时，应在相对安静的区域，避免在公众场合告知病情，坚决杜绝高谈阔论、大声喧哗式的病情告知方式。
四、禁止在工作之外（包括与家人）谈论患者的病情，尤其涉及传染病、皮肤病等信息，禁止对外泄露。五、患者就诊期间的病情资料应保存完整，禁止无关人员查阅，严禁在网络或媒体播散。
六、患者的身份信息，包括年龄、爱好、穿戴、家庭成员等方面的信息均为个人隐私，医务人员均需要注意保护。
七、保护患者要求保护的其它相关信息。
承诺人签名：科医生。
