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商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇一

第一条全员参与。全体村民全部签订门前三包责任书，共同整治村容环境卫生。

第二条明确责任。由村民会议明确村民门前三包(包卫生保洁责任，包责任区保洁工作，包责任区违约行为监督)责任范围，每天对卫生保洁责任区开展保洁1次以上，做好自家庭院卫生保洁工作，自觉把垃圾放到指定地方。监督其他人员在责任区范围内的不良卫生行为。

第三条带头文明。不乱搭建、不乱堆放、不乱停乱摆、不乱丢乱吐、不乱排乱倒、不乱贴乱画、不占道打谷晒场、堆放杂物。不在村内放养禽畜，禽畜在村内街道排放的粪便及时清理。

第四条带头保洁。不把农田杂草、泥石、建筑垃圾等堆放在环村路;沾带污泥车辆、农用机械不清洗不直接驾驶驶上环村路和内道路;及时清理环村路和村内道路上农产品(蔬菜等)装车残留物、建筑材料(沙、石、水泥等)洒落物。

第五条爱护公物。带头爱护公共设施、公共道路、公共花草树木。

第六条保护环境。带头清洁水源、江河、渠沟，清洁田园，不乱丢有毒有害农用废弃物。

第七条参与公益。积极参与与村级公益活动，捐资兴办公益事业。

第八条宣传教育。带头宣传、维护村规民约，教育亲朋、老人、小孩认真遵守村规民约。文明、生态的现代农村的建设从生活的点滴做起。

签名：

日期：年 月 日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇二

为了配合城乡环境综合治理，建设美丽、富饶、文明、和谐新小白，积极争创文明卫生城镇，特签订“门前三包”责任书。

一、责任内容

(一)包卫生：负责门前的清洁卫生，不得乱倒垃圾，不乱扔果皮纸屑，不随地吐痰，制止他人在门前、责任区域乱丢、乱画、乱倒垃圾，保持责任区域的清洁。

(二)包秩序：制止在公用地段停放车辆、堆放杂物、张贴广告及乱搭乱建。

(三)包整洁：负责房前杂物堆放、屋内物品的整洁。

二、责任要求

各农户必须严格按照“门前三包”的内容落实责任，并制止他人违规行为，教育违规者。对无理取闹、拒不服从教育的，住户可申请村委协助处理。对不履行责任义务的农户，第一次，将下达责令整改通知;第二次，不准参加国家各项优惠政策的评比、享受。

三、本责任书一式两份，村委一份、村民一份，从签订之日起生效。

**乡**村委：

责任人：

年月日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇三

甲方：x村民委员会

乙方：

为推动我村村容村貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造新形象，营造良好的旅游、观光、投资环境氛围，让广大村民积极参与村容与环境卫生管理，共同把x村建成一个干净、整洁、有序的卫生文明村，甲乙双方就农村环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：

一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。

(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍村容环境和破坏环境卫生的行为。

(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。

(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，不得散养家禽。

二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。

三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。

四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。

监督电话：

甲方(签章)：

乙方(签章)：

甲方代表：

乙方代表：

二○一一年元月十日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇四

乡镇门前三包责任书

甲方：xx镇人民政府

乙方：

为推动我镇市容市貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造城南新形象，营造良好的旅游、投资环境氛围，让广大市民积极参与市容与环境卫生管理，共同把城南建成一个干净、整洁、有序的卫生城镇，甲乙双方就城镇环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：

一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。

(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。

(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。

(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。

二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。

三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照《中华人民共和国城市市容和环境卫生管理条例》、《浙江省城市市容和环境卫生管理实施办法》的有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。

四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。

甲方(签章)：

乙方(签章)：

甲方代表： 乙方代表：

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇五

1.为了加强斗湖堤城区市容和环境卫生管理，为市民创造清洁、舒适的工作和生活环境，根据县创卫办的规定，结合我单位实际，特与社区签订本责任书。

2.凡在本机关辖区内个体工商户、居民住户等(以下简称责任单位)，均适用本责任书。

3.我单位门前“三包”工作统一由办公室负责落实，由县创卫办、斗湖堤镇人民政府及社区负责指导、监督。

4.我单位门前“三包”的范围是机关院内沿街、沿路人行道以及该人行道段内的地面和建筑立面。门前“三包”的内容为包卫生、包绿化、包秩序，其标准是：

(一)包卫生：负责门前卫生责任区内地面清洁及绿化带，树垃级杂物的`清理，卫生责任内地面安全大于净整洁，即无烟头、无果皮、无纸屑、无污水、市政公用设施及建筑物立面，厨窗等干净整洁，无乱贴乱画。

(二)包绿化：负责门前卫生责任区内的树木、花坛、草坪和绿化设施的卫生维护等，做到绿化设施完好美观，绿化带内无杂物，无践踏损坏。

(三)包秩序：制止在门前卫生责任区内晾晒衣物，乱摆摊点，堆放杂物，店外经营，乱停乱放;保证人行道畅通，无影响市容环境秩序的现象。

5.本机关门前“三包”工作直接责任人是本单位主要负责人负责本单位责任区内的“三包”管理工作，接受社区及有关部门的监督、考核。

6.社区及县创卫办应加强对门前“三包”工作的管理，定期检查或随时抽查、督促门前“三包”工作责任的落实。

7.社区对门前“三包”工作 管理考核，其结果由县创卫办按县政府有关规定施行。

单位(盖章)： 社区：

20__年7月 日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇六

为深入开展城乡环境中和治理工作，进一步强化我村环境卫生和村容村貌管理，创造整洁优美和清洁卫生的生活环境，特制定本责任书：

一 包卫生：负责清扫门前地面的垃圾，保持经常性整洁;清除痰迹、污水、粪便和损坏环卫设施的行为，临路商店应按照规定设置符合规范的废物箱储存垃圾，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。

二 包绿化：按照城管部门的规划设置、种植、保护树木花草和绿化设施;制止攀折树木、砍树搭棚、践踏草坪、损坏树木和绿化设施及擅自占用绿地等行为。

三 包秩序：维护门前或周围的市容市貌;制止乱堆乱放、摆设摊点、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂广告标语及其他违法行为。临路商店不靠门设摊，不乱吊挂商品，乱竖乱挂牌匾。

四 以上内容请各经营户认真贯彻执行。

责任人：________ (签名) ____镇____村

____年____月____日 ____年____月____日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇七

_____________“门前三包”职责书

根据北京市“门前三包”职责制管理办法，结合东小口地区及通品绿保实际，为提高城市管理水平，创造清洁、优美的环境和良好的社会秩序，健全和完善“门前三包”职责制，制定本职责书。

在本地区居住和生活的公民，均有参加“门前三包”职责制工作，维护良好城市环境的义务。

一、“门前三包”主要资料

(一)包环境卫生。负责划定的职责区内环境整洁，清扫地面，清除痰迹、污物、废弃物和积水积雪，制止随地吐痰、乱扔乱倒废弃物和乱贴乱挂的行为。

(二)包绿化。在划定的职责区内，按照有关部门的规划布置，种植并管护树木花草，维护绿化设施。

(三)包社会秩序。在划定的职责区内，不乱堆乱放杂物，不乱设摊点，不私搭乱建，不乱停车辆。发现其他单位或者个人违反规定的，或者发生打架斗殴等违反治安管理规定的，有权予以劝阻、制止，并应当向有关行政管理部门报告。

二、“门前三包”职责区的划定

(一)地处城市道路两侧临街的单位，其职责区是本单位临街一侧房基线(有护栏或者围墙的，从护栏或者围墙起算)至便道道牙;无便道的，至道路中心线;无毗邻单位的，从单位四周房基线起算(有护栏或者围墙的，从护栏或者围墙起算)。

(二)各单位“门前三包”职责区内有经批准的集贸市场、停车场、存车处和零散摊位等，由集贸市场、停车场、存车处的管理单位和零散摊位的经营者按照批准或者规定的范围，承担相应的职责。

三、监督执法

(一)根据北京市“门前三包”职责制管理办法第七条、第八条的规定，由城市管理监察大队及物业部对各单位违反“门前三包”职责制管理的行为进行处罚，对单位处200元以上1000元以下的罚款，对单位负责人处20元以上50元以下的罚款。

(二)城市规划、市容环境卫生、园林、工商行政等管理部门按照各自的职责，对违反城市规划、市容环境卫生、城市绿化、风景名胜区管理、工商行政管理等法律、法规和规章的行为，依法予以处罚。

职责单位：

职责人：(签名) 职责人：(签名)

年 月 日 年 月 日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇八

乙方:

为推动我乡乡容乡貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造程岭新形象，营造良好的环境氛围，让广大居民积极参与环境卫生管理，共同把程岭建成一个干净、整洁、有序的卫生集镇，甲乙双方就环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识:

一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即:包卫生、包绿化、包秩序。

(一)包卫生:即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。

(二)包绿化:即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。

(三)包秩序:即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。

二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。

三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。

四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇九

门前三包责任书

责任单位：

责任人(签字)：

为加强县城区卫生管理，创建整洁、优美、文明的生活环境，做到全民参与，责任明确，确保我县达到市级卫生县标准，按照《中共绥阳县委、县人民政府关于印发绥阳县“整脏治乱”工作责任包保方案的通知》(x委【20xx】72号)要求，特制定此责任书。

一、“门前三包”的责任区域

各户房屋两侧墙根延伸线至下水道围成的区域。

二、“门前三包”的内容和标准

1、包环境卫生：各责任单位或责任人要随时保持门前责任区整洁、干净，做到无任何废弃物、积水、油污等。室内垃圾必须自备垃圾桶放置于门面内，将垃圾袋装后放入垃圾桶，定时倒入垃圾车，严禁将室内垃圾堆放在责任区内。

2、包设施维护：管护好门前的市政设施，保持设施美观、完好、无污物，对破坏设施的人和事坚决予以制止。

3、包市容管理：管理好自己门前责任区，做到无落地招牌、广告和其他影响市容的障碍物。对乱接乱拉乱挂、乱贴乱画、乱停乱靠、乱堆乱放乱摆等现象和乱丢乱吐等影响责任区卫生的人和事及时教育、制止。保证责任区内无当街打牌、赌博等有碍观瞻的现象。门前发生纠纷、斗殴事件时要及时出面劝解或报警。

三、管理办法

1、法定代表人、店主、房主为责任人。

2、自觉履行管理责任，安排好专人负责具体落实。

3、主动配合包保单位、城管队、环卫所等创建成员单位开展督促检查。

4、对拒不履行“门前三包”责任的单位和个人，每次处100元以上500元以下的罚款。

5、对侮辱、对抗、殴打管理人员的，由公安机关依照治安处罚法给予处罚，构成犯罪的追究刑事责任。

包保单位：

监督电话：

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇十

为切实加强我镇城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的良好氛围，共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。xx镇社区特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下:

一、“三包”区域:各居住户房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)。

二、“三包”内容

1、包门前卫生清洁:负责责任区内地面保洁,及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为。

2、包门前绿化:负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。

3、包门前秩序:负责维护好责任区内的公共秩序。建筑物立面应保持整洁,店招牌按要求设置;制止和劝阻乱摆摊设点、乱堆杂物、乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道,不得擅自设置户外设施,不得倚门设摊、占道经营。

三、处罚办法

对于不遵守相关规定的，情节较轻者，社区将对其进行说服教育，给予告诫;情节严重的发给《xx镇城乡环境综合治理限期整改通知书》，限期及时整改，经复查未及时整改者处责任人5—50元罚款;

四、责任期限

本责任书自签定之日起生效， 本责任书一式三份，社区一份、镇整治办一份、责任人一份。

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇十一

为维护市场经营秩序，美化市场卫生环境，创造良好的经营购物氛围，促进市场繁荣。物业公司结合市场的实际情况，制定本责任书。

一、市场经营户有责任做好各自铺面的清洁卫生工作，垃圾实行袋装化，放入垃圾桶内由环卫人员定时收集。

二、经营户有义务保持门前的清洁，不乱扔垃圾、乱泼污水、严禁焚烧垃圾，积极配合环卫人员的保洁工作。

三保持墙面的整洁，不乱涂乱抹，不随意张贴广告宣传画、各类告示和悬挂灯箱招牌。确有需求者，应提前申请经公司同意后，张贴于指定的位置。

四、经营户门前的货物应摆放整齐，不超过划定区域，高度不超过150cm，消防栓或其他公用设施周边40 cm内严禁摆放货物。

五、保持门前道路的畅通，严禁停放机动车辆、自行车，上下货物，即下即进户，即上即走，不得堵塞道路。

六、爱护门前安装、摆放的公共设施，不得随意使用或改变其原有位置，不得造成公共财产损失。

七、对经营户违反上述规定造成卫生或秩序混乱，公司工作人员有权视情节轻重，将追究当事人的责任。

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇十二

为切实加强我镇城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习

惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的良好氛围，共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。xx镇社区特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下：

一、“三包”区域：各居住户房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)

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二、“三包”内容

1、包门前卫生清洁：负责责任区内地面保洁,及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为门卫安全管理责任书保证书。

2、包门前绿化：负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和(用电安全责任书)悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。

3、包门前秩序：负责维护好责任区内的公共秩序。建筑物立面应保持整洁,店招牌按要求设置;制止和劝阻乱摆摊设点、乱堆杂物、乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道,不得擅自设置户外设施,不得倚门设摊、占道经营。

三、处罚办法

对于不遵守相关规定的，情节较轻者，社区将对其进行说服教育，给予告诫;情节严重的发给《xx镇城乡环境综合治理限期整改通知书》，限期及时整改，经复查未及时整改者处责任人5—50元罚款;

四、责任期限

本责任书自签定之日起生效， 本责任书一式三份，社区一份、镇整治办一份、责任人一份。

管理单位：xx镇社区 责任人：

20xx年 月 日 20xx年 月 日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇十三

为响应国家“十八大”精神建设美丽乡村，让盖德乡各村村民积极参与到美丽乡村建设工作中来，各村居民应保证在自己的责任范围内落实“门前三包”，做到环境整洁，秩序良好，绿化美化。具体是：

一、包卫生。地面无垃圾、废弃物;无烟蒂、痰迹、油污、积水;墙面、门窗等无积尘杂物，无乱挂乱贴，乱刻乱画;维护好公共设施;

二、包秩序。无乱设摊点，无乱搭建;车辆停放整齐，排列有序;发现打架、斗殴等妨碍社会治安秩序的人和事，要主动劝阻或及时向公安部门报告;

三、包绿化。管理好护门前药草、树木，做好绿化美化工作，确保绿化带无垃圾杂物;不擅自占用绿地或人为损坏花木，发现有损坏花木的人和事，要主动劝阻或及时向村或乡政府报告。

有关门前三包的责任书5

为加强校园周边环境卫生管理，创造整洁、优美、文明的生活和工作环境，进一步完善和落实“门前三包责任制”，特制定本责任书：

门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路边田内1米。

一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水。临街商店每家备一个垃圾桶，产生的垃圾要及时清理，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。

二、 包保洁：负责门前卫生责任区内的道路保洁，制止学生乱扔的行为，对学生乱扔的垃圾进行清扫，从临街至田边。

三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。

四、__x学校将对门前卫生“三包”进行检查，对责任人不履行门前卫生“三包”义务的，学校将采取相关措施，将上报于相关部门进行清理。

此责任书一式二份，责任人和__x学各持一份，一经签订即日生效。

租户签名：

商铺名称： __x学 校

联系电话： 二○__年九月二十九日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇十四

为给社区居民创造整洁卫生、健康舒适的居住环境，根据市“三项整治”工作领导组一部署，现与全街道社区居民签订环境卫生“门前三包”责任书。

一、包卫生清洁。居民大门和院门外责任区域无纸屑、垃圾、杂物、污水;楼道和房屋外墙立面无小广告、“牛皮癣”、无吊挂杂物;瓷板外墙、防盗门、卷闸洁净无尘土;生活垃圾装袋封口;定时放置到垃圾收集点;门外院外要每日清扫。

二、包绿化管护。居民院内、院外要因地制宜种植花草树木，并搞好日常保护，保持绿化作物的整洁卫生。

三、包秩序容貌。门外车辆摆放有序，无乱搭乱建、乱堆物品;门前道路无破损，无残垣断壁;阳台上无乱贴乱画、乱摆乱挂;禁止在防盗窗上摆放物品，禁止乱拉乱接电话线、电线。

全体居民要树立“我要健康”、“我要卫生”的生活理念，自觉落实“门前三包”责任，对不落实责任的，由社区统计上报工作单位或电视媒体曝光。

签名：

日期：年 月 日

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇十五

门前三包责任书

为推动我社区区域内的美化、亮化和环境卫生的有序治理，塑造陈家湾社区新形象，营造良好的人文、生活、投资环境氛围，共同反陈家湾社区建成干净、整洁、有序的和谐社区，特制定本责任书：

一、责任范围

社区辖区所有居民户、经营户、企业房前，屋后的街道、空地。

二、责任要求

(一)包卫生：保持窗、墙体、门柱光洁，无牛皮癣。保持责任区内地面平整、排水通畅、垃圾入桶、入池。餐饮店、夜宵店摊点必须设置潲水桶、垃圾桶。不得有乱倒建筑垃圾等破坏环境卫生的行为。

(二)包绿化：负责看护责任区内行道树、花圃等社区园林绿化设施，不在苗圃区倾倒垃圾，种菜等，不在树木上绑绳搭线，晾晒衣物，及其他损害绿化的行为。

(三)包秩序：即保证不在责任区内乱搭乱建，乱摆摊点，占道经营。无乱停乱放车辆，人行道上各类车辆前轮统一向路沿石。门店招牌按要求设置，不乱置有碍观瞻的物品。

三、处罚措施

(一)对未履行清扫、保洁责任的，由城管和行政执法部门责令改正。

(二)对店外经营、店外堆物、悬挂有碍观瞻物品的，由城管和行政执法部门责令其限期整改。

(三)对损坏各类环境卫生设施及其附属设施的，由城管和行政执法部门责令其恢复原状。

(四)对乱搭乱建、乱堆乱放的，由城管和行政执法部门责令限期拆除搬清。

管理方(签章)： 责任方(签章)：

责任方代表：

商铺门前三包责任书 物业商铺门前三包责任书篇十六

甲方：年陡村民委员会

乙方：

一、包环境卫生：负责做好自己门店前及前后左右的地面保洁，及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为;自设废弃物容器并保持其外观美观、整洁、完好。

二、包绿化管理：负责做好自己门前的花草树木和绿化设施，制止和劝阻攀折树木、践踏草坪、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施、擅自占用绿地等行为。

三、包容貌秩序：负责维护好自己门店前后左右的店容店貌。建筑物立面应保持整洁、店招牌和夜景灯按要求设置;禁止乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏、擅自改动或迁移村级公共设施、环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道，不得擅自倚门设摊、占道经营。

以上三包责任，要求各企业自觉遵守并严格执行。

本责任书一式三份，双方各执一份，上报镇主管部门一份。

甲方签字(盖章)乙方签字(盖章)

年 月 日