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劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇一

案号：______________

案由：______________

申请事项：_________________

贵会受理申诉人_____________诉被诉人_____________仲裁案件。为查清本案事实，维护当事人合法权益，特向贵会申请证人_______________、_______________出庭作证，证明如下事实：

1、_____________;

2、_____________

申请人(签名或者盖章)：_________________

申请日期：______________年__________月__________日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇二

根据你的描述，劳动仲裁事项请求格式可以这样写。

申请人：_________________徐__________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理，住__________省__________市_______________村__________巷__________号电话：_________________13_______________

被申请人：_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址：_________________市_______________区__________街__________号(通讯地址：_________________路__________号东鼎大厦__________号)

法定代表人：_________________陈__________电话：_________________0355-7_______________13_______________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资_______________元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_______________元;

3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_______________元，工资报酬的百分之二十五)共_______________元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20__年9月正式到被申请人_______________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的利润对于被申请人_______________旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

_______________市_______________区劳动局劳动仲裁委员会

申请人徐__________

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇三

申请人：_________________

身份证号：_________________

住址：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

申诉请求：_________________

1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。

2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的经济补偿金_____元。

3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。

合计：______________元

事实和理由：_________________

申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。

后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。

此致

________劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________

_____年_____月_____日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇四

申请人：_______________，男，_______族，_______年_______月_______日出生，身份证号码______________，住______________。联系电话：_______________

被申请人：____________有限公司，住所地：_______________。法定代表人：_______________，联系电话：_______________

请求事项：_______________

裁决被申请人向申请人支付拖欠的工资双倍______________元(______________元*_______，_______年_______月_______日至_______年_______月_______日期间)。

事实与理由：_______________

申请人于_______年_______月_______日进入被申请人工作。事前，被申请人与申请人约定：申请人在被申请人举办的厂内担任厂长，月工资按每月_______元计算，如果试用不合格，双方终止合同，工资按每月_______元结算。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日期间，申请人一直在被申请人工作，被申请人一直未与申请人签订书面劳动合同，_______月中旬被申请人认为申请人试用不合格终止合同，但一直拖欠申请人的工资不予发放。被申请人的行为严重违反《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，严重损害的申请人的合法权益，申请人与被申请人多次协商解决，均为被申请人拒绝。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵委申请仲裁，请求贵委在查明事实的基础上支持申请人的仲裁请求，依法裁决。

此致

______________区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_______________

_______年______月_______日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇五

申请人：_________________，性别__________，出生_____________年__________月__________日

被申请人：______________公司

法定代表人：_________________，电话：______________地址：_________________，邮编：______________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由：_________________

以上请求，请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________年______月______日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇六

申请人：_________________

被申请人：_________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附：_________________一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);二、证据__________份;三、其他材料__________份。

首先，收集你在单位工作的基本情况，包括产假期间的。这个是证明你是单位的一员。

其次，只有第一条成立了，你才可能去申请该单位应给员工的一切福利政策(当然包括产假工资、生育津贴等)

最后，具体应申请的事项：_________________产假工资、各项社保的缴纳以及应享受的相关政策等。

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇七

申请人:______________,性别__________,__________族,身份证号_________________________,住______________________________,联系电话____________________

被申请人:______________,住所地_________________________,联系电话____________________

法定代表人:___________________(职务:______________)

_____请求:

一、请求确认申请人与被申请人自__________年________月________日起建立劳动关系,至________年________月________日止;

二、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元,及拖欠工资25%的经济补偿金________________元;

三、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高温津贴________________元;

四、请求裁令被申请人支付申请人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额,共计________________元;

五、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;

六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;

七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金________________元;

八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明,并在十五日内为申请人办理档案和社会_____关系转移手续。

事实与理由:

(事实与理由部分,应当紧扣_____请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)

“申请人于_______年_______月_______日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于_______年_______月_______日起在被申请人处工作,任一职,但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”________________(劳动合同或事实劳动关系的建立)

申请人在被申请人处工作期间,被申请人要求法定节假日照常上班,但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资________________.在申请人工作过程中,被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴________________(劳动合同的履行)

_______年_______月_______日,公司人事部未与申请人协商,擅自将申请人岗位从________调至________________________(劳动合同的变更)

“_______年_______月_______日,公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下,违法解除与申请人的劳动合同________________”或“_______年_______月_______日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会_____________依法提前________________天向被申请人提出辞职”或“_______年_______月_______日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会_____、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)

此致

________________市区(县)劳动(人事)争议_____委员会

申请人:________________________

________年________月________日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇八

申请书___________劳动争议仲裁委员会：

______与____________有限公司劳动争议纠纷一案，案号为穗云劳仲案字(______)______号，经由贵委第一次开庭审理。审理过程中申请人对被申请人提交的证据二(______年度工资表)，最下方一行文字“本人要求不签劳动合同，不买社保”的三性不予以确认，现提请笔迹鉴定，鉴别如下问题：

1、该文字是否为_______本人亲笔所写，“_______”为_______亲笔所签;

2、书写该段文字与后面“_______”签名的先后顺序。

为求查明事实，请贵委委托以下其中之一的司法鉴定机构进行司法笔迹鉴定：

1、______分析测试中心司法鉴定;

2、______司法鉴定所;

3、______司法鉴定中心。

申请人初步选择第2项。

特此申请!

申请人：_________________

_______年_______月_______日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇九

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：______________有限公司

住所地：

法定代表人：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申请事项：

1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_________元(按月平均工资______元算)。

事实与理由：

申请人于_____年入______有限公司，___年_____月调入___有限公司并一直工作至今，双方签有劳动合同，并交纳社保。

自 _      年起申请人在被申请人处担任___一职，月平均工资______元，并约定被申请人保证申请人的休息权利，若被申请人因生产需要，经与工会和申请人协商后延长工作时间每日不超过一小时，若因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时，并约定被申请人为申请人提供必要的工作条件。

但事实上被申请人处经常加班，平均每日延长工作_____个小时以上，自___年_     月起公司经常加班到晚上十一点，有时甚至到晚上一点多(公司上下班有打卡记录，并有视频监控，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供申请人___年___月至___年___月间的考勤记录及上下班监控录像)，导致申请人出现头晕头疼的情况。

自___年___月份开始申请人头晕头疼现象严重加剧，无奈下申请人去___市___院检查，医生说头疼头晕现象是由于工作经常加班，劳累过度造成的，建议申请人休息几天。

申请人___年___月___日向被申请人请批病假，被申请人以种种原因推脱，只批了申请人之前没休的存休假及_____年的特休假，并未批病假。

___年___月___日，申请人按时去公司上班，单位却以此为由，并在未征得申请人同意的情况下单方面擅自把申请人的职务调为___。

申请人于___年___月至___年___月以被申请人经常加班，并在未征得申请人同意的情况下擅自单方面把申请人的职务调为___员为由向被申请人提出解除劳动关系，但被申请人不予批准，并告知申请人若解除劳动关系，理由需改为申请人个人前景发展等原因。

被申请人的行为严重违反了规定，根据规定，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委公证审理依法裁决。

申请人：_________________

_________年_____月_____日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金_______元;

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴______元;

4、裁判被申请人支付赔偿金_______元;

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费_______元;(______年____月份加班费)

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资_______元;

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第______个月工资______元;

8、裁判被申请人为申请人补缴_______年_______月_____日至_____年_____月____日社会保险费;

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费______元。

事实与理由：

_____年____月_____日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中约定试用期为_____个月;

工作内容为工程师;

被申请人支付申请人工资报酬为年薪______元，支付方式：年薪中______%约定为年基本工资，共计_____元，按______个月发放，第______个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为_____元，试用期工资为每月____元，年薪中的_____%约定为年绩效工资，共计______元，在财年度发放;

《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。

合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于______年___月____日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。

且自______年______月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及误餐补助，_____元的电脑补助);

更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于_____年___月_____日未擅自变更了申请人的工作岗位;

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《民法典》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

此致

_________劳动仲裁委员会

申请人：

日期：

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

附：证据：

1、申请人身份证和被申请人营业执照;

2、劳动合同，调岗协议;

3、工资条复印件;

4、律师代理费收据。

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十一

申请人：_________________(写明姓名，性别，年龄，籍贯，现住址，联系电话，确认有效的通信地址)

被申请人：_________________法定代表(或主要负责人)：_________________(写明姓名、职务、住所、联系电话)

请求事项：

1. _________________

2. _________________

3. _________________

事实和理由：_________________说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)

申请事项，主要看你案件的具体情况，格式很简单，关键是能根据你的情况写一份最大程度维护你合法权益，并能胜诉的申请书;

此致

_________________ 人民法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十二

申请人：_______________，男，汉族，_______________年________月_________日出生、住址：_______________身份证号：_______________

代理人：_______________联系电话：_______________

被申请人：_______________科技有限公司

法定代表人：_______________联系电话：_______________联系地址：_______________

仲裁请求

1、请求撤销被申请人于_______________年________月_____日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;

2、请求裁决被申请人补发从______________年_________月__________日起至裁决生效之日止的工资(按_________万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的____________%计算);

3、请求裁决被申请人支付从_______________年___________月至_______________年_________月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_______________万元(按__________元/月计算，共__________个月工资)。

此致

______________劳动仲裁

申请人：__________________

____________年________月_________日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十三

申请人：_________________(写明姓名，性别________________，年龄___________，籍贯________________，现住址________________，联系电话________________，通信地址________________)

被申请人：_________________(法定代表或主要负责人)写明姓名、职务________________、住所________________、联系电话________________

请求事项：_________________

1.

2

3

…

事实和理由：_________________说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)

申请事项，主要看你案件的具体情况，格式很简单，关键是能根据你的情况写一份最大程度维护你合法权益，并能胜诉的申请书;

此致

_________________劳动仲裁委员会

申请人：__________________

______________年________月______日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十四

申请人：_________________，__________，__________，出生_____________年__________月__________日

被申请人：______________公司

法定代表人：_________________，电话：______________地址：_________________，邮编：______________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由：_________________

…………………………

以上请求，请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员

会申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是劳动仲裁行政复议法范本的回答望采纳

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十五

申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：_________________

事实与理由：_________________

证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

此致

__________仲裁委员会

申请人：_________________(盖章或签名)

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

注：

1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。

劳动仲裁

注意事项：

1、多人同时向同一公司申请劳动仲裁，可以合并审理;但是不同时间申请不能合并审。

2、不是同一问题的，分别申请仲裁;如果是索要工资，将所有人名列为申请人，工资数额单列为请求，向当地劳仲委申请仲裁。是同一类问题的，分别申请，合并审理。

3、即使诉求、被申请人都是一样的，也要分别写劳动仲裁申请书。

4、除非委托律师，让律师准备好仲裁申请书，并出具委托书，否则申请劳动仲裁时都要到现场按照仲裁委的格式写仲裁申请书并签字。

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十六

申请人：唐某某，男，汉族， 现住于成都市区组，联系方式：_________________

被申请人：_成都市牟某某环保垃圾压缩有限公司，住所地：_________________成都市街号

法定代表人：________________

请求事项

1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金9000元;

2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月到20__年6月每月所克扣的工资20420元。

3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工资15723.64元，

4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月至20__年6月未签劳动合同双倍工资余额31500元。

事实与理由

20__年11月，申请人与被申请人建立劳动关系，申请人在被申请人公司从事电气管理工作，至今已经一年多，工作期间一直勤勤恳恳，兢兢业业，期间被申请人从20__年11月起，每月克扣工资1000元，从上班之日时起，一直都没有向申请人发放加班费，同时到20__年11月，我要求被申请人续签劳动合同，被申请人一直以各种理由推脱。

申请人认为，被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的合法权益，故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定，向贵委提起仲裁，望贵委依法裁决。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十七

原告：_________________上海__________公司

地址：______________

法定代表人：______________，职务：_________________董事长

被告：_________________，性别_____,出生年月_______________

身份证号码：______________

户籍地：______________

诉讼请求

1、判决原告不予承担解除劳动合同的经济补偿金人民币_______________元;

2、

3、由被告承担本案的诉讼费用及仲裁费用。

事实与理由

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十八

申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________，手机号码：_________________，身份证号码：_________________

被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________，手机号码：_________________。身份证号码：_________________

案由：

_________________劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

事实与理由：

(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

______________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：___________________

_______年_______月_______日

劳动仲裁申请证人出庭作证法律规定 劳动仲裁证人出庭作证申请程序篇十九

原告：_________________、___________市__________有限公司，住所地：_________________。法定代表人__________，总经理_________________。

被告__________，男，_________________年_____月_____日出生，汉族，__________人，联系电话__________

诉讼请求

1、判决原告不支付被告工资_________________元及经济补偿金_________________元;

2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金_________________元及额外经济补偿金_________________元;

3、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由

被告于_________________年_____月_____日来原告处工作，初约定工作岗位为设计绘图区域销售，月薪__________元，六月份起，公司的设计绘图工作由设计公司承担，被告的工作内容变更，工作岗位为销售，工资从六月份起调整为月薪_________________元，原告通知了被告，被告对此无异议，但后因被告工作态度不诚，违反原告的规章制度，原告于__________年_____月__________日辞退了被告。被告于__________年_____月__________日向__________区劳动仲裁委员会申请仲裁，该会裁决由原告支付被告__________年_____月_____日至_____月__________日的工资__________元及__________%的经济补偿金__________元;支付被告解除劳动关系的经济补偿金__________元及__________%的额外经济补偿金__________元。原告认为：_________________被告在原告处的工作时间是__________年_____月__________日至_____月__________日，计_____天，不满半年。原告解除其劳动关系按相关法规的规定职工工作年限不满半年的，补偿金是发给半个月的月工资，仲裁委员会裁决给付一个月工资的经济补偿金显属错误。同时，被告的申诉日是__________月________日，依劳动争议受保护的时效为60日，前推两月即__________月__________日，对__________月份前半个月工资被告已丧失请求权。且被告以拒领的方式放弃领薪，并非原告不给其发放，怎么能裁决由原告支付工资的经济补偿金呢?

据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。

此致

__________市_______________区人民法院

具状人：_________________

__________年__________月__________日