个人纠纷协议书（优质19篇）
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个人纠纷协议书篇一
20xx年2月4日乙方就与甲方货款纠纷一事向深圳市宝安区人民法院立案起诉，案号：(20xx)深宝法观民初字第xxx号，现甲乙双方就所诉争货款达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方货款人民币33854元(大写叁万叁仟捌佰伍拾肆元)，该款项包括诉争货款本金、延迟利息、诉讼费等全部费用。付款方式为转账支票，付款方为xxx有限公司，收款方深圳市xxx有限公司，协议签订后即付，乙方收到支票出具相应收据给甲方。
二、乙方承诺在协议签订当日向法院提交书面撤诉申请，甲方承诺用于支付货款的支票账户余额充足，不存在银行拒付的情形。
三、双方应切实履行各自义务，任何一方违反本合同约定，需向守约方支付违约金壹万元。
四、合同义务履行完毕后，双方再无其他争议，双方均不得就此事再向对方主张任何权利。
五、本协议一式二份，双方各执一份，盖章后生效。
甲方(公章)：xxx有限公司。
授权代表：(农村山林合作协议书)。
乙方(公章)：xxx有限公司。
授权代表：
个人纠纷协议书篇二
乙方：柴__。
法定监护人：柴__。
柴__法定监护人：王__。
任__定监护人：任__。
尹__法定监护人：尹__。
王__法定监护人：王__。
杨__定监护人：杨__。
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20__年3月23日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币100000000元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：______(签字)乙方：______(签字)见证人：______。
__年__月__日__年__月__日__年__月__日。
个人纠纷协议书篇三
甲乙双方于年月日因琐事在安海永盛ktv发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_年_________月_________日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：
第一条关于赔偿问题：
由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。
第二条关于甲方日后身体状况的问题：
甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。
解。
第四条该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。
第五条本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。
甲方：_________乙方：_________。
个人纠纷协议书篇四
地址职务(岗位)。
法定代表人职务。
委托代理人。
被申请人：姓名性别。
地址职务(岗位)。
法定代表人职务。
委托代理人。
(事由)。
上列双方因____引起争议，申请人__于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)。
1.________×。
2.________×。
3.________×。
双方当事人(签名)。
调解委员会主任(签名)。
劳动争议委员会(公章)。
个人纠纷协议书篇五
丙方：__。
丁方：__。
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就20__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于20__年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认;。
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写：__万元);方支付__方垫付甲方的各种费用__元(大写：__万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)__。
乙方(签字)__。
丙方：__。
丁方：__。
见证人(签字)：__。
签约日期：__
签约地点：__。
个人纠纷协议书篇六
甲：
乙：
兹因双方于某年某月某日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：
一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉)，并取得一致谅解。
二、某方给予某方经济损失或人身损害赔偿多少元。
三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由某方承担)。
四、其他需要约定的事项。
五、本协议生效条件。
六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。
各方签字：
个人纠纷协议书篇七
__________年____月____日____时左右，甲方驾驶__________号__________车，在__________处发生道路交通事故，导致__________不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：______圆整（___元整）。
二、死者__________的尸体由其家属自行安葬。
三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。
五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。
六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。
七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签和按指印后生效。
甲方：__________乙方：__________见证方：__________。
个人纠纷协议书篇八
立协议人：
甲方：乙方：
立协议人：
xxxx建筑工程公司(下称甲方)。
xxxx百货公司(下称乙方)。
xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在xx区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于**年10月16日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于**年10月16日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：
(一)甲方同意变更xx区人民法院(**)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于**年10月26日前一次付清”的决定。
(二)乙方于**年**月**日前，付款;于年**月**日付款元。
(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方：xx建筑工程，a公司(公章)乙方：xx百货公司(公章)。
法定代表人：xxx(章)法定代表人：xxx(章)。
二0xx年十一月二日。
个人纠纷协议书篇九
申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村× 组。 职业：××××××。
被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。职业：××××。
纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由××承担所有的医疗费用;
2)××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;
3)××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。
在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。
本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 、
调解员(签名)
年 月 日
个人纠纷协议书篇十
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
(事由)
上列双方因____引起争议，申请人__于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)
1.________×。
2.________×。
3.________×。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
年月日
个人纠纷协议书篇十一
男方：______，身份证号：_______，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。
女方：______，身份证号：_______，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。
男、女两方于_____年经人介绍认识，交往___后，______年____月_____日两方在______民政局办理结婚登记。 _____年_____月______日儿子(女儿)出生，取名_____。因夫妻感情不和(或性格不合等原因)，自愿离婚，经两方协商一致，对有关事项，达成如下协议：
一、男方张三自愿与女方李四离婚。
二、关于孩子抚养权、探望权的约定：
儿子(女儿)______由男(女)方______抚养，女(男)方____每月_____日之前支付儿子(女儿)____生活费_____元，直到儿子(女儿)_____能独立生活为止，教育费、医疗费凭票据男(女)方各自承担二分之一。
在不影响孩子的生活、学习的前提下，女(男)方_____(指没有直接抚养孩子的一方)每月可探望儿子(女儿)____两次，探望当天晚上孩子可与探望方共同生活，男(女)方______(指直接抚养孩子的一方)应予以配合。
三、夫妻共同财产约定：
1、关于房产的约定：
(1)、位于______省_______市______区______路_______栋______单元_____号的房屋，系两方在婚(前)后共同购买，男方支付首付款____万元，女方支付首付款_____万元，两方共同向银行按揭贷款____万元，主贷人为_____，两方已经偿还银行本金及利息____万元，尚欠银行本金及利息_____万元。经协商，两方确定房屋归男(女)方所有，房屋过户所产生的相关税费由男(女)方(即得到产权的一方)承担，银行的本金及利息由男(女)方(即得到产权的一方)偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。
2、关于夫妻存款的约定：
夫妻关系存续期间两方共有存款为____万元，其中男方名下有_____万元存款，女方名下有____万元存款，两方各自分得_____万元。
3、关于夫妻车辆的约定：
夫妻关系存续期间两方共同购买汽车一辆，车牌号为______，现登记在_____名下，两方同意该车辆归___方所有，取得车辆的'一方补偿没有取得车辆的一方_____万元，该款于___年___月____日前付清。
4、关于其他财产的约定：
男、女两方婚前个人财产归各自所有，婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。
三、夫妻债权债务的约定：
夫妻两方没有共同的债权债务，夫妻各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。
四、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定：
男、女两方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，如有隐瞒、欺骗，一经核实，自愿放弃该财产，两方对此条款均予以确认。
五、违约条款：
本协议两方均自愿履行，任何一方违反本协议，均自愿赔偿对方______万元。
以上协议是两方真实的意思表示，协议一式三份，自两方在民政部门办理离婚登记后生效。
男方： 女方：
_____年____月____日 _____年____月_____日
个人纠纷协议书篇十二
法定代表人：
委托代理人：
乙方：xxx，女，族，身份证号码：，系xxx的(亲属关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理xxx死亡的相关善后事宜。
xxx，因于20xx年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故，经抢救无效死亡。xxx于年月日出生，其原身份证号码为：，其供养亲属情况如下：
父亲：姓名年龄出生日期职业
家庭住址。
身份证号码。
母亲：姓名年龄出生日期职业
家庭住址。
身份证号码。
妻子：姓名年龄出生日期职业
家庭住址。
身份证号码。
子女：姓名年龄出生日期职业
家庭住址。
身份证号码。
为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等费用合计人民币万元。
二、付款时间与办法：甲方将上述万元于本协议签订后日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方后，乙方负责将该万元赔偿款项在xxx的供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证xxx的供养亲属不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
九、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：有限公司(盖章)乙方：(捺印)。
委托代理人：
日期：日期：
个人纠纷协议书篇十三
身份证号__________________。
根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就下列房屋的租赁达成如下协议:。
第一条:房屋基本信息。
甲方将出租其位于__________的自有房屋。
第二条:租赁期限。
第三条:租金。
该房屋本月租金为人民币__________元____________乙方应在每月/季度/年初x日内向甲方支付月/季度/年租金。
第四条:支付租金的期限。
乙方应自本合同生效之日起日内将该房屋交付给甲方。
第五条:房屋租赁期间相关费用说明。
租赁期内，乙方居住产生的水、电、暖、气、电话、物业等费用由乙方承担。租赁结束时，乙方应支付结算费用。
第六条:房屋维修责任。
租赁期间，乙方不得随意损坏房屋设施。如需装修或改造，应先征得甲方同意，并承担装修和改造费用。租赁结束时，乙方应恢复房屋及设施的原状。
第七条:租赁期满。
租赁期满后，乙方要求继续租赁的，必须提前__个月向甲方提出，甲方将在收到乙方要求后__天内予以答复。同意继续租赁的，续签租赁合同。同等条件下，乙方有优先承租权。
第八条:合同的提前终止。
租赁期内，任何一方提出终止合同，应提前____个月书面通知对方，经双方协商后签订终止合同。在终止合同签订之前，本合同仍然有效。
甲方因不可抗力不得不终止合同时，一般应提前____个月书面通知乙方。甲方不赔偿乙方的经济损失。
第九条:违约责任。
租赁期内，任何一方违反本合同规定，应视情节轻重，向对方支付年租金的10%作为违约金。如乙方逾期支付租金，甲方有权每逾期一天向乙方收取月租金2%的滞纳金。
第十条:本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方:。
乙方:。
日期：________
个人纠纷协议书篇十四
甲方：
乙方：
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理___死亡的相关善后事宜。
___，因于_______年_____月_____日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故，经抢救无效死亡。___于 年 月 日出生，其原身份证号码为：，其供养亲属情况如下：
父亲：姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
母亲：姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
妻子：姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
子女：姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
为妥善处理___死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等费用合计人民币 万元。
二、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方后，乙方负责将该 万元赔偿款项在___的供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证__ 的供养亲属不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
九、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲 方： 有限公司(盖章) 乙方：(捺印)
委托代理人：
日 期： 日期：
个人纠纷协议书篇十五
甲方：
乙方：
乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：
一、其供养亲属情况如下：
父亲姓名：
年龄：
出生日期：
职业：
家庭住址：
身份证号码：
母亲姓名：
年龄：
出生日期：
职业：
家庭住址：
身份证号码：
妻子姓名：
年龄：
出生日期：
职业：
家庭住址：
身份证号码：
子女姓名：
年龄：
出生日期：
职业：
家庭住址：
身份证号码：
二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计币万元。
三、付款时间与办法：甲方将上述万元于本协议签订后，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。
四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。
甲方：
乙方：
鉴证机关（盖章）。
20__年1月16日。
个人纠纷协议书篇十六
甲乙双方系邻里关系，因乙方老宅后一米范围内土地归属问题，双方发生纠纷。根据相关法律规定，经甲、乙双方充分协商一致，自愿达成如下协议：
1、确定纠纷土地的应当归谁所有（宅基地证）。
2、甲方自愿一次性支付乙方人民币____元（大写：____元）作为对乙方的补偿款。
3、甲方不得以任何理由迟延给付或不予给付乙方人民币___元（大写：____元整）。
4、本协议生效后，甲方享有在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地的权利（处分权包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等）。
5、本协议生效后，乙方不得以任何理由干涉甲方在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地（处分方式包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等）。
6、乙方在收到甲方支付的上述补偿款后应当主动向甲方出具收条。
7、任何违反本协议约定内容的行为均视为违约行为。违约方除了向守约方承担全部直接经济损失和间接经济损失外，还需向守约方支付违约金____元（大写____元）。
8、本协议自双方当事人签名按印后生效。
9、本协议壹式贰份，双方各存壹份，贰份具有同等效力。
甲方：乙方：
年月日年月日。
个人纠纷协议书篇十七
一、因中间方土地短缺和没有，特向左右方提出找回原有土地。
二、如在商谈中，找回原有土地各大欢乐，中间方不提旧事。
三、如在商谈中依然找不回原有土地，中间方理应向占土地的一方提出经济要求，要求如下：
1、在找回原有土地后，占土地一方应付中间方每年每亩土地340元的土地使用费。
2、如占有土地一方还想继续种中间方土地，应经中间方同意后商议其使用土地每年每亩的费用。
中间方：__________________
个人纠纷协议书篇十八
申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）
被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）
申请人：（签名或盖章）
被申请人：（签名或盖章）
调解委员会主任：（签名）
调 解 员：（签名）
调 解 员：（签名）
本件与原件核对无异 ×××年××月××日
（调解委印）
书 记 员：（签名）
个人纠纷协议书篇十九
法定代表人：
委托代理人：
乙方：xx，女，族，身份证号码：，系xx的(亲属关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理xx死亡的相关善后事宜。
xx，因于20xx年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故，经抢救无效死亡。xx于年月日出生，其原身份证号码为：，其供养亲属情况如下：
父亲：姓名年龄出生日期职业
家庭住址。
身份证号码。
母亲：姓名年龄出生日期职业
家庭住址。
身份证号码。
妻子：姓名年龄出生日期职业
家庭住址。
身份证号码。
子女：姓名年龄出生日期职业
家庭住址。
身份证号码。
为妥善处理xx死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等费用合计人民币万元。
二、付款时间与办法：甲方将上述万元于本协议签订后日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方后，乙方负责将该万元赔偿款项在xx的供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证xx的供养亲属不以任何形式、任何理由就xx死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
九、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：有限公司(盖章)乙方：(捺印)。
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