投保单号和保单号区别(十八篇)
在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。
投保单号和保单号区别篇一
机动车辆投保单
￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
投保人：________________________编号：
┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐
│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险 │第三者责任险 │ 保险费合计│
│牌子│号码│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│ │ │ │座位│保险│费│保险│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金额│率│费 │险 费│险 费│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│总保险金额：人民币（大写） │ 地 址：│
├────────────────┤ │
│保险费总数：人民币（大写） │ 电 话：│
├────────────────┤ │
│ 自 年 月 日 时起 │ 联系人：│
│保险期限 个月 │ │
│ 至 年 月 日二十四时止│ 开户银行 单位签章 │
├────────────────┤ 及帐号 │
│注意：本投保单在未经保险公司同意│ │
│或未签发保险单之前，不生保险效力│ 年 月 日 │
│ │ │
└────────────────┴─────────────────┘
投保单号和保单号区别篇二
中国人*保险公司企业财产保险投保单
投保单位：
保险财产地址：
联系人：
电话：
────────────────────────────────────
兹将下列财产向中国人民保险*司投保企业财产保险：
┌────────────┬──────────┬──────────┐
│ 保险财产名称 │ 保险金额 │ 特别约定 │
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┴──────────┴──────────┤
│保险金额合计人民币
│
├──────────────────────────────────┤
│保险费率：每千元
元
│
├──────────────────────────────────┤
│保险费：人民币
│
├──────────────────────────────────┤
│保险期限：
个月自
年
月
日零时起
│
│
至
年
月
日二十四时止
│
├─────────────────────┬────────────┤
│注意：本投保单在未经保险公司同意，或未签│
│
│
发保险单之前，不生保险效力。
│投保单位签章：
│
│
│
│
│
保险单号码
签发日期
签章
│
年月日│
└─────────────────────┴────────────┘
投保单号和保单号区别篇三
中国人民保险公司
船舶保险保险单
保险单号码________
本公司依照船舶保险条款及在本保险单上注明的其他条件，承保被保险单位下列船舶保险:
┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬──┬───┐
│船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│费率│保险费│
├────┼──┼──┼────┼───┼────┼──┼───┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴──┴──┴────┴───┴────┴──┴───┤
│航行范围:
│
├───────────────────────────────┤
│总保险金额:人民币
│
├───────────────────────────────┤
│保险费总数:人民币
│
├───────────────────────────────┤
│保险期限: 个月自年月日零时起至年月日二十四时止│
├────────────────┬──────────────┤
│注意:收到保险单，请即核对。
│保险公司盖章
│
│
如有错误，希即通知更正。│
年月日
│
└────────────────┴──────────────┘
投保单号和保单号区别篇四
国内货物运输险投保单
编号：＿＿＿＿
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
┌──────────────────────────────────┐
│被保险人│
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│标记或发票号码│保险货物名称│件数│提单或通知单号次│保险金额│
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
││││││
││││││
││││││
││││││
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│运输工具││约启│赔款偿││
│││年月日│││
│(及转载工具)││于运│付地点││
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│运输路线││转载││
││自经到│地点││
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤
│要保险别：基本险附加险别基本险费率‰附加险费率‰│
├─────────────────────┬────────────┤
││投保单位签章│
│││
│││
│││
││年月日│
│││
└─────────────────────┴────────────┘
投保单号和保单号区别篇五
中国人民保险*司船舶保险投保单
投保单位：
兹将下列船舶向中国人民保险*司投保船舶保险：
┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐
│船舶名称│种类│用 途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│
├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤
│航行范围： │
├──────────────────────────────────┤
│总保险金额：人民币 │
├──────────────────────────────────┤
│保险费总数：人民币 │
├──────────────────────────────────┤
│保险期限： 个月 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 │
├─────────────────┬────────────────┤
│注意：本投保单在未经保险公司同意或│投保单位： │
│未签发保险单之前，不生保险效力 │地 址： │
│ │电 话： │
│ │联系人：│
│保险单号码 签发日期 签 章 │ 年 月 日│
└─────────────────┴────────────────┘
投保单号和保单号区别篇六
国内船舶保险投保单 保单号：＿＿＿＿＿＿＿
投保人＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿ 电 话：＿＿＿＿＿＿＿
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐
│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│
│船号│ │ │年份│或马力│吨 │金额│ │ │任险保险费│
├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │净值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │估价│ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤
│船行范围： │船行证书编号： │投保人签章：│
├──────────────────┴────────┤│
│总保险金额：人民币││
├───────────────────────────┤│
│保险费总数：人民币││
├───────────────────────────┤ 年 月 日 │
│保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止││
├─┬───────────────┬─────────┤│
│分│船壳及附属设备： │备 注： │代理单位盖章│
│项├───────────────┤ ││
│保│机器设备及附件： │ ││
│险├───────────────┤ ││
│金│舵、桅、锚、橹子船： │ ││
│额├───────────────┤ │年 月 日 │
│ │其他附属船具： │ ││
└─┴───────────────┴─────────┴──────┘
注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。
审核： 经办：
投保单号和保单号区别篇七
中国人民保险*司家庭财产盗窃险投保单
被保险人：＿＿＿＿
兹将下开财产向你公司投保家庭财产盗窃险：
编号：＿＿
┌────────────────────────┬────┬────┐
│
保险财产项目
│保险金额│ 备注 │
├────────────────────────┼────┼────┤
│衣服、卧具、家具、用具、器具、家用电器、文化娱乐│
│
│
│用品、交通工具等生活资料
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│代他人保管的财产（应分别列明财产名称及金额）
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│
│
│
│
├────────────────────────┴────┴────┤
│总保险金额人民币：
│
├──────────────────────────────────┤
│保险期限：壹年，自年月日起至年月日二十四时止
│
│保险费率：每年每千元
元
│
│保险费人民币：
│
│保险财产地址：
│
├─────────────────────┬────────────┤
│注意：本投报单在未经保险公司同意，或未签发│被保险人签章：
│
│
保险单之前，不生保险效力。
│电
话：
│
│保险单号码
签单
│
│
│签发日期
复核
│投保日期：年月日│
└─────────────────────┴────────────┘
投保单号和保单号区别篇八
团体人身意外伤害保险投保单
保险单号码：
编号：
┌──────────┬───────────────────────┐
│ 投保单位 │
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
被保险人人数
│
人（另附被保险人名单一式三份）
│
├──────────┼───────────────────────┤
│被保险人的受益人│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
保险金额总数
│人民币
│
│
│（大写）＿＿＿＿＿＿
│
├──────────┼───────────────────────┤
│ 保险费率 │每年每千元
元
角
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
保险费
│人民币
│
│
│（大写）＿＿＿＿＿＿
│
├──────────┼───────────────────────┤
│ 保险期限 │自
年
月
日零时起
│
│
│至
年
月
日二十四时止
│
├──────────┼───────────────────────┤
│被保险人从事主要工种│
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
备
注
│每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额
元。│
└──────────┴───────────────────────┘
投保单位签章
年
月
日
投保单号和保单号区别篇九
企业财产保险投保单
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿
投保单号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐
│
│
投保财产
│以何种价│保险金额│费率│保险费│
│
│
项
目
│值投保│（元）│（‰）│（元）│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│基├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│本├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│险│特险│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│约财│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│保产│
│
│
│
│
│
├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤
│总保险金额人民币（大写）
￥：
│
├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│附│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│加│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│险│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤
│总保险费人民币（大写）
￥：
│
├──────────────────────────────────┤
│保险责任期限自
年
月
日零时起至
年
月
日二十四时止│
├────┬──────────────────┬──────────┤
│特别│
│
│
│
│
│占用性质：
│
│约定│
│
│
├────┴──────────────────┼──────────┤
│投保人地址：
开户银行：
│本投保单未经本公司│
│电
话：
银行帐号：
│签章不发生法律效力。│
│联系人：
财产座落地址：＿＿＿│
│
│行
业：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│
│
│所有制：
共
个地址
│
│
├───────────────────────┤
│
│
本投保人兹声明上述各
投保人签章：
│中国人民保险*司签章│
│项均属事实，并同意以本投
│
│
│保单作为订立保险合同的依
│
年
月
日│
│据。
年
月
日│
│
└───────────────────────┴──────────┘
本保险也适用于国家机关、事业单位、人民团体投保。
经（副经）理；
经办人：
投保单号和保单号区别篇十
中国人民保险*司
分公司
建筑.安装工程险投保单
本投保单由投保人如实和尽可能详尽地填写并签字后作为向本公司投保建筑、安装工程险的依据。本投保单为该工程保单的组成部分。
本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前不发生保险效力。
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌───────────────┬─────────┬────────┐
│
工程关系方
│
名称和地址
│是否被保险人│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│所有人
│
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│承包人及其承包能力（级、类）│
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│转包人及其承包能力（级、类）│
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│其它关系方
│
│
│
├───────────────┴─────────┴────────┤
│工程名称和地址
│
├──────────────────────────────────┤
│
工
程
期
限
│
├───────────────┬──────────────────┤
│首批被保险项目运至工地日期
│
年
月
日
│
├───────────────┼──────────────────┤
│建筑、安装工程期限
│自
年月
日至
年月
日│
├───────────────┴──────────────────┤
│
保险项目和保险金额
│
├────────────────┬────┬───┬───┬────┤
│
保险项目
│保险金额│费率‰│免赔额│特别约定│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│（1）建筑安装工程（包括永久│
│
│
│
│
│和临时工程及物料
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│（2）安装工程项目
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│（3）场地清理费
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│（4）被保险人在工地上的其它│
│
│
│
│
│财产（列明名称）
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│（5）建筑、安装用机器、设备│
│
│
│
│
│及装置（另附清单）
│
│
│
│
│
├────────────────┴────┴───┴───┴────┤
│保险金额合计人民币
│
├──────────────────────────────────┤
│保险费：人民币
│
├──────────────────────────────────┤
│
工程详细情况
│
├──────────────────┬───────────────┤
│体积：长、宽、高、层数、地下室层数│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│基础施工方法，挖掘深度
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│主体工程施工方法
│
│
├──────────────────┴───────────────┤
│
工地及附近自然条件情况
│
├──────────────────┬───────────────┤
│地形特点
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│地质及底土条件
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│地下水水位
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│最近的河、湖、海的名称、距离和以往│
│
│最高、一般和最低水位
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│以往最大降雨量纪录
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│以往遭受自然灾害纪录
│
│
├──────────────────┴───────────────┤
│请随同本投保单提供下列文件：
│
│（1）工程合同
│
│（2）承包金额明细表
│
│（3）工程设计书
│
│（4）工程进度表
│
│（5）工地地质报告
│
│（6）工地略图
│
│（7）承包人的施工承包许可证
│
│（8）转包人的施工承包许可证
│
├───────────────────┬──────────────┤
│
│投保单位签章：
│
│保险单号码：
│
│
│签发日期：
签单：
│
年
月
日
│
└───────────────────┴──────────────┘
投保单号和保单号区别篇十一
中国人民保险*司机动车辆投保单
投保人＿＿＿＿ 编号：
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│ │ │ │ │ 车辆损失险 │第三者│ │
│ │ │ │ ││责任险│ │
│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│
│型号│号码│途│座 位│保险│费│保险费│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金额│率│ │险 费│险 费│ │
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│总保险金额：人民币 │地 址： │
├────────────────────┤电 话： │
│保险费总额：人民币 │联系人： │
├────────────────────┤开户银行： │
│ 自 年 月 日 时起 │帐 号： │
│保险期限： 个月│ │
│ 至 年 月 日二十四时止│ │
├────────────────────┤ │
│ 备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式│单位签章： │
│)： │经办人： │
│ (2) │ 年 月 日 │
投保单号和保单号区别篇十二
中国人民保险*司 分公司
耕牛保险投保单
兹将下列耕牛向中国人民保险*司投保耕牛保险
┌──┬──┬──┬──┬──┬────┬───┬────┬────┐
│耕牛│畜龄│畜性│毛色│特征│保险金额│保险费│帐面或 │投保成数│
│种类│ │ │ │ │ │ │市价金额│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴──┴────┴───┴────┴────┤
│总保险金额：人民币 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整 │
├─────────────────────────────────┤
│保险费总数：人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 保险费率： ％ │
├─────────────────────────────────┤
│保险期限： 个月 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 │
├─────────────────┬───────────────┤
│备注： │投保人： │
│ │地址：│
│ │电话：│
│ │投保日期： │
│ │ │
└─────────────────┴───────────────┘
注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不生保险效力。
投保单号和保单号区别篇十三
中国人民保险公司机动车辆投保单
投保人＿＿＿＿
编号：
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│
│
││
│
车辆损失险
│第三者│
│
│
│
││
│
│责任险│
│
│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│
│型号│号码│途│座位│保险│费│保险费│基本保│固定保│
│
│
│
││
│金额│率│
│险费│险费│
│
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│
│
││
│
││
│
│
│
│
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│总保险金额：人民币
│地址：
│
├────────────────────┤电话：
│
│保险费总额：人民币
│联系人：
│
├────────────────────┤开户银行：
│
│
自年月日
时起│帐号：
│
│保险期限：个月
│
│
│
至年月日二十四时止│
│
├────────────────────┤
│
│
备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式│
单位签章：
│
│)：
│
经办人：
│
│
(2)
│
年月日│
└────────────────────┴─────────────┘
投保单号和保单号区别篇十四
保单号：______________
投保人：__________
地址：_________________________
电话：______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
船名
船号
种类
用途
制造
年份
总吨位
或马力
载重
吨
保险
金额
费率
保险费
承运货物责
任险保险费
原值
净值
估价
船行范围：
船行证书编号：
投保人签章：
年 月 日
代理单位盖单
年 月 日
总保险金额：人民币
保险费总数：人民币
保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止
分
项
保
险
金
额
船壳及附属设备：
备 注：
机器设备及附件：
舵、桅、锚、橹子船：
其他附属船具：
注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。
审核：____________ 经办：_______________
投保单号和保单号区别篇十五
中国人民保险*司
船舶保险投保单
投保单位：__________________________
隶属关系：
兹将下列船舶向中国人民保险*司投保船舶保险.主管部门：
所有制性质：
┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐
│船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│
├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤
│航行范围：
│
├──────────────────────────────────┤
│总保险金额：人民币
│
├──────────────────────────────────┤
│保险费总数：人民币
│
├──────────────────────────────────┤
│保险期限：个月自年月日零时起至
年月日二十四时止
│
├────────────────────┬─────────────┤
│注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发│投保单位：
│
│
保险单之前，不生保险效力.
│地
址：
│
│
│电
话：
│
│保险单号码
签发日期
签单
│联系人：
年月日│
└────────────────────┴─────────────┘
投保单号和保单号区别篇十六
投保人：_________ 编号：_________
┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐
│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险│第三者责任险│保险费合计│
│牌子│号码│途│或├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
││││座位│保险│费│保险│基本保│固定保││
│││││金额│率│费│险费│险费││
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
││││││││││
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│总保险金额：人民币（大写）│地址：│
├────────────────┤│
│保险费总数：人民币（大写）│电话：│
├────────────────┤│
│自年月日时起│联系人：│
│保险期限个月││
│至年月日二十四时止│开户银行单位签章│
├────────────────┤及帐号│
│注意：本投保单在未经保险公司同意││
│或未签发保险单之前，不生保险效力│年月日│
│││
└────────────────┴─────────────────┘
投保单号和保单号区别篇十七
附加险投保单号码
no：
附加险保险单号码
no：
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检
第一部分
1.主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
主险保险单号码：
主险责任起止时间：
2.被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：
出生日期：年月 日
年龄：
民族：未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：
（办）：
邮编：□□□□□□□
＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3.投保人姓名：身份证号码：
□□□性别：
出生日期：年月日
年龄：
民族：未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：（办）：
与被保险人关系：
邮编：□□□□□□□
4.受益人姓名
性别
身份证号码
与被保险人关系
受益份额
住所
邮编
联系电话
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5.附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
（1） 意外伤害保险特约
□
（2） 附加意外伤害医疗保险特约
□
① 意外伤害医疗保险金
□
② 意外伤害医疗津贴
□
（3） 附加豁免保险费特约
□
投保单号和保单号区别篇十八
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┃附加险投保单号码
│no：
┃
┠──────────┼────┨保险合同
┃附加险保险单号码
│no：
┃
┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃第一部分
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃1.主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃主险保险单号码：
主险责任起止时间：
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃2.被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：
出生日期：年月 日┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄：
民族：未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
┃
┃
（此内容由本公司人员填写）
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
┃
┃电话号码（宅）：
（办）：
邮编：□□□□□□□
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃3.投保人姓名：身份证号码：
□□□性别：
出生日期：年月日
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄：
民族：未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
┃
┃
（此内容由本公司人员填写）
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
┃
┃电话号码（宅）：（办）：
与被保险人关系：
邮编：□□□□□□□
┃
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┃4.受益人姓名 │性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编
│联系电话┃
┃
│
│
│人关系│
│
│
│
┃
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┃
│
│
│
│
│
│
│
┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃
│
│
│
│
│
│
│
┃
┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨
┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
┃
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┃5.附加险名称
│保险金额│交费方式│保险费┃
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┃（1）意外伤害保险特约
□
│
│
│
┃
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约
□
│
│
│
┃
┃
①意外伤害医疗保险金
□
│
│
│
┃
┃
②意外伤害医疗津贴
□
│
│
│
┃
┃（3）附加豁免保险费特约
□
│
│
│
┃
┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约
□
│
│
│
┃
┃（5）
□
│
│
│
┃
┃（6）
□
│
│
│
┃
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┃6.保险费合计人民币（大写）：
￥（
）
┃
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┃7.付款方式：现金□
支票□
自动转帐□
自行交纳□
┃
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┃8.特别约定
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃第二部分
告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
┃
┃
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
┃
┃
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃
